Volltextveröffentlichungen (9)

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  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen

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Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 33/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Planbarkeit von Krankenhausleistungen iS der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18

  Die Landesverbände der Krankenkassen und der Verband der Ersatzkassen (vdek) in Nordrhein-Westfalen (NRW) teilten der Klägerin (mit Schreiben vom 18.02.2016) erstmalig mit, dass eine Prognoseüberprüfung des Krankenhauses auf die Erfüllung der Anforderungen der Mindestmengenreglungen nach dem SGB V i.V.m. den Mindestmengenregelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (Mm-R) auf Basis der Maßstäbe der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 33/13 R; Urteil vom 27.11.2014, B 3 KR 1/13 R; Urteil vom 17.11.2015, B 1 KR 15/15 R, je juris) u.a. für den Bereich "Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas" im Kalenderjahr 2016 ergeben habe, dass diese zu verneinen sei.

  Das BSG (Urteile vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 62 …und vom 17.11.2015, Rn. 40, a.a.O.) betone stets den Vorrang des Patientenschutzes vor dem Erwerbsschutz der Krankenhäuser und das Gebot der Risikominimierung.

  Deswegen stelle das BSG (Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 38, 52 ff.;… Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 42 ff;… Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 10/39) im Rahmen der Prognose, ob ein Krankenhaus die erforderliche Mindestmenge im kommenden Jahr erreichen werde, nach- und ausdrücklich darauf ab, dass das Krankenhaus die Mindestmenge im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr erreicht habe.

  In dem Fall, der dem Urteil des BSG vom 14.10.2014 (a.a.O.) zu Grunde liege, habe das klagende Krankenhaus die für Knie-TEP festgelegte Mindestmenge von 50 Eingriffen pro Krankenhaus und Jahr zwei Jahre in Folge (2004 und 2005) bei insgesamt rückläufiger Tendenz aufgrund einer Bündelung von Leistungen im Schwesternkrankenhaus deutlich unterschritten.

  Eine spezielle Ausprägung des Qualitätsgebotes (vgl. hierzu bereits BSG, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 14) stellt Anlage 1 der Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gemäß § 137 Abs. 3 S. 1 Nr. 2 SGB V (in der bis zum 31.12.2015 gültigen Fassung) bzw. § 136b Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGB V (in der seit 01.01.2016 gültigen Fassung) für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser dar (im Folgenden weiter Mm-R) in der Fassung vom 20.12.2005 bzw. in der Neufassung vom 21.03.2006, in Kraft getreten am 21.03.2006, zuletzt geändert am 27.11.2015, in Kraft getreten am 24.12.2015.

  Sie sichert das Qualitätsniveau bei voraussichtlicher Unterschreitung durch ein eigenständiges Verbot der Leistungserbringung zusätzlich ab [§ 137 Abs. 3 S. 2 SGB V (a. F.) bzw. § 136 b Abs. 4 S. 1 SGB V, BSG, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O.].

  Es sind weder verfahrensrechtliche noch materiellrechtliche Mängel in der Beschlussfassung erkennbar, noch werden diese von den Beteiligten erhoben (zum Prüfungsprogramm und -umfang: BSG, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O. Rn. 26 ff. zu Nr. 6 Anlage 1 Mm-R = Knie-TEP; BSG…, Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 17 ff. zu Nr. 8 Anlage 1 Mm-R = Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von 1250 g; bejahend speziell für Nr. 4 der Anlage 1 Mm-R: SG Aachen, Urteil vom 06.11.2014, S 15 KR 399/11, S 15 KR 399/11 unveröffentlicht).

  Zwar ist der Beklagten zuzugeben, dass die höchstrichterlichen Rechtsprechung - der sich der Senat nach eigener Prüfung anschließt - für die Frage, ob ein Krankenhaus weiterhin mindestmengenrelevante Leistungen im Sinne von § 137 Abs. 3 S. 2 SGB V a.F. erbringen durfte, unter Berufung auf Entstehungsgeschichte und Regelungszweck in den entschiedenen Regelfällen maßgeblich darauf abgestellt hat, dass das Krankenhaus im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr die fragliche Mindestmenge erreicht hat (vgl. nur BSG, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 52;… Urteil vom 27.11.2014, a.a.O., Rn. 42).

  Auch der Regelungszweck der Vorschrift, durch Schaffung von Mindestmengen eine qualitativ ausreichende Behandlungspraxis und damit eine Anhebung der Ergebnisqualität zu erreichen (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 55), wird vorliegend durch eine angemessene Berücksichtigung der Gesamtumstände nicht unterlaufen, da aufgrund der Leistungsgeschichte der Klägerin nicht einmal die Beklagte stichhaltige Zweifel an der hinreichenden Praxis und Behandlungsqualität erhebt, zumal zusätzlich zu den sechs unstreitigen vier weitere Behandlungen begonnen, wenngleich aus medizinethischen Gründen wieder abgebrochen wurden, so dass die Beübungsgelegenheit faktisch bestand.

• BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R

  Krankenversicherung - keine Implantation von Kniegelenks-Totalendoprothesen bei …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18

  Die Landesverbände der Krankenkassen und der Verband der Ersatzkassen (vdek) in Nordrhein-Westfalen (NRW) teilten der Klägerin (mit Schreiben vom 18.02.2016) erstmalig mit, dass eine Prognoseüberprüfung des Krankenhauses auf die Erfüllung der Anforderungen der Mindestmengenreglungen nach dem SGB V i.V.m. den Mindestmengenregelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (Mm-R) auf Basis der Maßstäbe der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 33/13 R; Urteil vom 27.11.2014, B 3 KR 1/13 R; Urteil vom 17.11.2015, B 1 KR 15/15 R, je juris) u.a. für den Bereich "Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas" im Kalenderjahr 2016 ergeben habe, dass diese zu verneinen sei.

  Deswegen stelle das BSG (…Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 38, 52 ff.; Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 42 ff;… Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 10/39) im Rahmen der Prognose, ob ein Krankenhaus die erforderliche Mindestmenge im kommenden Jahr erreichen werde, nach- und ausdrücklich darauf ab, dass das Krankenhaus die Mindestmenge im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr erreicht habe.

  In dem dem Urteil vom 27.11.2014 (a.a.O.) zu Grunde liegenden Fall habe das Krankenhaus in den ersten zwei Jahren jeweils nur 7 und in dem Jahr vor dem streitgegenständlichen lediglich 27 Knieprothesenversorgungen vorgenommen.

  Eine Versorgung von Patienten außerhalb des Versorgungsauftrags, ohne dass ein Notfall vorliegt, ist nicht zu vergüten (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG) (BSG, Urteil vom 27.11.2014, B 3 KR 1/13 R, Rn. 9, juris).

  Zwar ist der Beklagten zuzugeben, dass die höchstrichterlichen Rechtsprechung - der sich der Senat nach eigener Prüfung anschließt - für die Frage, ob ein Krankenhaus weiterhin mindestmengenrelevante Leistungen im Sinne von § 137 Abs. 3 S. 2 SGB V a.F. erbringen durfte, unter Berufung auf Entstehungsgeschichte und Regelungszweck in den entschiedenen Regelfällen maßgeblich darauf abgestellt hat, dass das Krankenhaus im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr die fragliche Mindestmenge erreicht hat (vgl. nur BSG…, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 52; Urteil vom 27.11.2014, a.a.O., Rn. 42).

• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 15/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Planbarkeit von Krankenhausleistungen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18

  Die Landesverbände der Krankenkassen und der Verband der Ersatzkassen (vdek) in Nordrhein-Westfalen (NRW) teilten der Klägerin (mit Schreiben vom 18.02.2016) erstmalig mit, dass eine Prognoseüberprüfung des Krankenhauses auf die Erfüllung der Anforderungen der Mindestmengenreglungen nach dem SGB V i.V.m. den Mindestmengenregelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (Mm-R) auf Basis der Maßstäbe der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 33/13 R; Urteil vom 27.11.2014, B 3 KR 1/13 R; Urteil vom 17.11.2015, B 1 KR 15/15 R, je juris) u.a. für den Bereich "Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas" im Kalenderjahr 2016 ergeben habe, dass diese zu verneinen sei.

  Für 2016 sei indes auf Grundlage der bisherigen höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 10) auf das abgelaufene Kalenderjahr abzustellen: Werde die maßgebliche Mindestmenge dort nicht erreicht, sei das Krankenhaus infolge negativer Prognose für das Folgejahr von der weiteren Leistungserbringung ausgeschlossen.

  Dies erfordere eine kontinuierliche und fortlaufende Beübung und verdeutliche, dass eine Abweichung von den vorgeschriebenen Mindestmengen nur in Ausnahmefällen in Betracht kommen könne (vgl. BSG, Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 39 und 41).

  Deswegen stelle das BSG (…Urteil vom 14.10.2014, a.a.O., Rn. 38, 52 ff.;… Urteil vom 27.11.2014, a.a.O. Rn. 42 ff; Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 10/39) im Rahmen der Prognose, ob ein Krankenhaus die erforderliche Mindestmenge im kommenden Jahr erreichen werde, nach- und ausdrücklich darauf ab, dass das Krankenhaus die Mindestmenge im zuvor abgelaufenen Kalenderjahr erreicht habe.

  Es sind weder verfahrensrechtliche noch materiellrechtliche Mängel in der Beschlussfassung erkennbar, noch werden diese von den Beteiligten erhoben (zum Prüfungsprogramm und -umfang: BSG…, Urteil vom 14.10.2014, a.a.O. Rn. 26 ff. zu Nr. 6 Anlage 1 Mm-R = Knie-TEP; BSG, Urteil vom 17.11.2015, a.a.O., Rn. 17 ff. zu Nr. 8 Anlage 1 Mm-R = Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht von 1250 g; bejahend speziell für Nr. 4 der Anlage 1 Mm-R: SG Aachen, Urteil vom 06.11.2014, S 15 KR 399/11, S 15 KR 399/11 unveröffentlicht).

 
• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

  Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18

  Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG (BSG, Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 2/15 R, BSGE 118, 155-164, SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, Rn. 13).

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht, unabhängig von einer Kostenzusage, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (st. Rsprg., vergleiche BSG, Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R, juris; Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 2/15 R, BSGE 118, 155-164, SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, Rn. 11, je m.w.N.).

• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18

  Bei einer auf Zahlung der Vergütung für die Behandlung von Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (ständige Rsprg., vgl. nur BSG, Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R, Rn. 8, juris m.w.N).

  Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht, unabhängig von einer Kostenzusage, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (st. Rsprg., vergleiche BSG, Urteil vom 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R, juris;… Urteil vom 10.03.2015, B 1 KR 2/15 R, BSGE 118, 155-164, SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, Rn. 11, je m.w.N.).

• LSG Berlin-Brandenburg, 16.01.2015 - L 1 KR 258/12

  Dispositionsbefugnis - Elementenfeststellungsklage - Mischverwaltung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18

  Ähnlich fordere das LSG Berlin-Brandenburg in seinem Urteil vom 16.01.2015 (L 1 KR 258/12 KL), dass die geforderte Prognose, die Mindestmenge werde voraussichtlich nicht erreicht, erst greife, wenn eine valide Einschätzung auf der Grundlage eines hinreichend langen Zeitraums möglich sei.

  Vorliegend würde es dagegen gerade auch im Hinblick auf die Berufsausübungsfreiheit der Klägerin (Art. 12 I GG; vgl. hierzu: BSG…, Beschluss vom 08.08.2013, B 3 KR 17/12 R, juris, Rn. 6) jedenfalls eine nicht hinzunehmende unbillige Härte darstellen, wollte man die anzustellende Prognose unter Außerachtlassung der jahrelang positiven Leistungshistorie und besonderen Umstände des Einzelfalles allein auf die Unterschreitung im Vorjahr reduzieren (vgl. BSG…, Beschluss vom 08.08.2013, a.a.O., juris Rn. 4 "nach den Erfahrungen der vergangenen Jahre"; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 16.01.2015, a.a.O., juris, Rn. 16, "Die geforderte Prognose, dass die erforderliche Mindestmenge voraussichtlich nicht erreicht wird, greift erst ein, wenn eine valide Einschätzung auf der Grundlage eines hinreichend langen Zeitraums möglich ist").

• BSG, 08.08.2013 - B 3 KR 17/12 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Streitwertfestsetzung - Klage eines …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18

  So stelle das BSG in seinem Beschluss vom 08.08.2013 (B 3 KR 17/12 R, juris) darauf ab, dass das Leistungserbringungsverbot erst dann eingreife, "wenn diese Mindestmenge nach den Erfahrungen der vergangenen Jahre voraussichtlich auch künftig nicht" erreicht werden könne.

  Vorliegend würde es dagegen gerade auch im Hinblick auf die Berufsausübungsfreiheit der Klägerin (Art. 12 I GG; vgl. hierzu: BSG, Beschluss vom 08.08.2013, B 3 KR 17/12 R, juris, Rn. 6) jedenfalls eine nicht hinzunehmende unbillige Härte darstellen, wollte man die anzustellende Prognose unter Außerachtlassung der jahrelang positiven Leistungshistorie und besonderen Umstände des Einzelfalles allein auf die Unterschreitung im Vorjahr reduzieren (vgl. BSG, Beschluss vom 08.08.2013, a.a.O., juris Rn. 4 "nach den Erfahrungen der vergangenen Jahre"; LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 16.01.2015, a.a.O., juris, Rn. 16, "Die geforderte Prognose, dass die erforderliche Mindestmenge voraussichtlich nicht erreicht wird, greift erst ein, wenn eine valide Einschätzung auf der Grundlage eines hinreichend langen Zeitraums möglich ist").

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18

  Das SGB V macht keine Ausnahme hiervon für Krankenhausbehandlung (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.2014, B 1 KR 62/12 R, juris).
• BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 12/12 R

  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Kostenerstattung - Auswahlermessen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18

  Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (…vgl. z.B. BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 5, Rn. 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, Rn. 16).
• BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 23/09 R

  Rehabilitationsträger - Erbringung von Rehabilitationsleistungen von Amts wegen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2019 - L 5 KR 212/18

  Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (vgl. z.B. BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 5, Rn. 27;… BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, Rn. 16).
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 7/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - kein Einwand unzulässiger Rechtsausübung …
• BSG, 06.09.2007 - B 14/7b AS 28/06 R

  Grundsicherung für Arbeitsuchende - Leistungsausschluss für Auszubildende bei …
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 8/09 R

  Anspruch einer Krankenkasse auf Verzugszinsen für verspätet zurückgezahlte …
• BVerwG, 22.05.1992 - 8 C 50.90

  Erschließungsbeitragsrecht: Erlaß von Erschließungsbeiträgen im öffentlichen …
• BVerfG, 31.03.2006 - 1 BvR 1750/01

  Erfolglose Verfassungsbeschwerde gegen Erhebung von Langzeitstudiengebühren in …
• BSG, 04.12.1991 - 2 RU 47/90

  Erhöhung der MdE wegen unbilliger Härte bei unfallbedingter Berufsaufgabe
• SG Aachen, 06.03.2018 - S 14 KR 207/17

  Vergütung des Krankenhauses für eine stationäre Pankreas-Resektion

• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.11.2022 - L 16 KR 140/20
  Das Sozialgericht hat des Weiteren zutreffend festgestellt, dass auch unter Berücksichtigung der Gesamtsituation kein Grund dafür ersichtlich ist, dass eine positive Prognose für das Jahr 2011 berechtigt gewesen wäre (vgl. zu einer solchen Fallgestaltung LSG NRW, Urteil vom 17.01.2019 - L 5 KR 212/18 -, Rn. 52 ff., juris).