Volltextveröffentlichungen (7)

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  Vertragsarztangelegenheiten

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  Vertragsarztangelegenheiten

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• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2008 - L 11 KA 16/07

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragärztlichen Versorgung; Regress wegen der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09

  Diese Vorschrift schließt jedoch nicht aus, den Wirtschaftlichkeitsprü-fungsgremien durch gesamtvertragliche Vereinbarung gemäß §§ 82, 83 SGB V auch andere Zuständigkeiten, insbesondere zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Verordnungen, zu übertragen (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 - m.w.N.; Urteile des Senats vom 28.01.2009 - L 11 KA 24/08 - und vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -).

  Denn in jedem Fall ergibt sich, dass die Parteien der SSB-Vereinbarung einen - ggf. mit der wegen der Formulierung in Ziff. IV.7 "insbesondere" bei Notfällen und Sofortanwendung möglichen Ausnahme - abschließenden Katalog der verordnungsfähigen Mittel aufgestellt haben, der mangels Regelungslücke einer erweiternden Auslegung unter teleologischen Gesichtspunkten oder einer Rechtsfortbildung nicht zugänglich ist (Urteil des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07-).

  Der Unterschied besteht allein darin, dass in der hier anwendbaren SSB-Vereinbarung die einschränkenden Indikationen, wie z.B. durch Ziff. III.1 Satz 1 sowie Ziff. III.4 bis 6 geschehen, zum Teil im Sinn allgemeiner Regelungen vor die "Klammer" der in Ziff. IV enthaltenen Aufstellung der als SSB zulässigen Mittel gezogen worden sind (Urteile des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 - und 30.07.2003 -L 11 KA 116/01 und L 11 KA 149/01 -).

  Insoweit gelten für die Verordnung von SSB keine anderen Grundsätze als allgemein für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise eines Vertragsarztes (BSG, Urteile vom 06.05.2009 B 6 KA 2/08 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R -, Senat, Urteile vom 10.12.2008 L 11 KA 16/07 - und 30.07.2003 - L 11 KA 116/01 -).

• BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 R

  Vertragsarzt - Regress - Gemeinschaftspraxis - Haftung aller Mitglieder für …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09

  Diese Vorschrift schließt jedoch nicht aus, den Wirtschaftlichkeitsprü-fungsgremien durch gesamtvertragliche Vereinbarung gemäß §§ 82, 83 SGB V auch andere Zuständigkeiten, insbesondere zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Verordnungen, zu übertragen (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 - m.w.N.; Urteile des Senats vom 28.01.2009 - L 11 KA 24/08 - und vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -).

  Die Grenzen einer wortlautorientierten Auslegung werden überschritten, wenn das mittels Druck erfolgte Einspritzen von Medikamenten an eine bestimmte, genau zu markierende Körperregion als "Infusion" verstanden werden soll (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 - im Zusammenhang mit koaxialen Interventionssets).

  Der auf das Fehlen der Verordnungsfähigkeit eines Medikaments/Mittels gestützte SSB-Regress ist seiner Rechtsnatur nach ein Schadensersatz- und kein Bereicherungsanspruch (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 R -).

• BSG, 20.10.2010 - B 6 KA 26/10 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Geltendmachung des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09

  Rn. 30 Die fehlerhaften SSB-Verordnungen der Klägerin lösen eine verschuldensunabhängige Ersatzpflicht aus (zuletzt BSG, Beschluss vom 20.10.2010 - B 6 KA 26/10 B - m.w.N.).

  Insbesondere war seit Erlass der Honorarbescheide für die Quartale IV/04 bis 111/05 bis zum Zeitpunkt der Regressforderungen in den Jahren 2006 und 2007 die Ausschlussfrist von vier Jahren (vgl, dazu BSG, Beschluss vom 20.10.2010 - B 6 KA 26/10 B - m.w.N.) nicht abgelaufen.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.07.2003 - L 11 KA 116/01

  Regress wegen Verordnung eines Antibiotikums; Prüfung der Wirtschaftlichkeit und …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09

  Der Unterschied besteht allein darin, dass in der hier anwendbaren SSB-Vereinbarung die einschränkenden Indikationen, wie z.B. durch Ziff. III.1 Satz 1 sowie Ziff. III.4 bis 6 geschehen, zum Teil im Sinn allgemeiner Regelungen vor die "Klammer" der in Ziff. IV enthaltenen Aufstellung der als SSB zulässigen Mittel gezogen worden sind (Urteile des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 - und 30.07.2003 -L 11 KA 116/01 und L 11 KA 149/01 -).

  Insoweit gelten für die Verordnung von SSB keine anderen Grundsätze als allgemein für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise eines Vertragsarztes (BSG, Urteile vom 06.05.2009 B 6 KA 2/08 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R -, Senat, Urteile vom 10.12.2008 L 11 KA 16/07 - und 30.07.2003 - L 11 KA 116/01 -).

• BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R

  Rücknahme von Honorarbescheiden - Vertrauensschutz bei noch nicht feststehendem …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09

  Dabei wurden fünf Sachverhaltsgestaltungen angenommen, in denen ein Vertrauenstatbestand zugunsten der Vertrags(zahn)ärzte anzunehmen ist: (1) Ablauf der Vierjahresfrist seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides; (2) Verbrauch der Befugnis der K(Z)V zu sachlich rechnerischen Richtigstellungen nach den Bundesmantelverträgen durch vorbehaltslose Überprüfung und Bestätigung der Honoraranforderung des Vertrags(zahn)arztes; (3) Unterlassener Hinweis der K(Z)V bei Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung; (4) Duldung der Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände über einen längeren Zeitraum und spätere Beurteilung als fachfremd; (5) Herrühren der Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und -Verteilung liegen und deshalb die fehlende konkrete Berührung der besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertrags(zahn)ärztlicher Honorierung belegen (BSG, Urteile vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R -, Senat, Urteil vom 14.11.2007 - L 11 KA 67/06 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 67/06

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09

  Dabei wurden fünf Sachverhaltsgestaltungen angenommen, in denen ein Vertrauenstatbestand zugunsten der Vertrags(zahn)ärzte anzunehmen ist: (1) Ablauf der Vierjahresfrist seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides; (2) Verbrauch der Befugnis der K(Z)V zu sachlich rechnerischen Richtigstellungen nach den Bundesmantelverträgen durch vorbehaltslose Überprüfung und Bestätigung der Honoraranforderung des Vertrags(zahn)arztes; (3) Unterlassener Hinweis der K(Z)V bei Erteilung des Honorarbescheides auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Grundlagen der Honorarverteilung; (4) Duldung der Erbringung bestimmter Leistungen in Kenntnis aller Umstände über einen längeren Zeitraum und spätere Beurteilung als fachfremd; (5) Herrühren der Fehlerhaftigkeit des Bescheides aus Umständen, die außerhalb des eigentlichen Bereichs einer sachlich und rechnerisch korrekten Honorarabrechnung und -Verteilung liegen und deshalb die fehlende konkrete Berührung der besonderen Funktionsbedingungen des Systems vertrags(zahn)ärztlicher Honorierung belegen (BSG, Urteile vom 14.12.2005 - B 6 KA 17/05 R -, Senat, Urteil vom 14.11.2007 - L 11 KA 67/06 -).
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 2/08 R

  Vertragsarzt - unzulässige Verordnung von Sprechstundenbedarf - Regress - kein …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09

  Insoweit gelten für die Verordnung von SSB keine anderen Grundsätze als allgemein für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise eines Vertragsarztes (BSG, Urteile vom 06.05.2009 B 6 KA 2/08 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R -, Senat, Urteile vom 10.12.2008 L 11 KA 16/07 - und 30.07.2003 - L 11 KA 116/01 -).
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09

  Auslegung und Anwendung des vertragsärztlichen Leistungsverzeichnisses sind Bestandteil der den Gerichten obliegenden Rechtsanwendung (vgl. BSG, Urteil vom 11.12.2002 - 6 KA 1/02 R -).
• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

  Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09

  Demgegenüber ist der typische Schadensregress außerhalb des Verordnungsverhaltens dadurch gekennzeichnet, dass das Verhalten des Arztes Folgekosten der Kassen ähnlich einem "Mangelfolgeschaden" nach bürgerlichem Recht ausgelöst hat (vgl. BSG, Urteil vom 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R -).
• BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R

  Vertragsarzt - fehlerhafte Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär- …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09

  Insoweit gelten für die Verordnung von SSB keine anderen Grundsätze als allgemein für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise eines Vertragsarztes (BSG, Urteile vom 06.05.2009 B 6 KA 2/08 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R -, Senat, Urteile vom 10.12.2008 L 11 KA 16/07 - und 30.07.2003 - L 11 KA 116/01 -).
• BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94

  Festsetzung von Schadenersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen …
• BSG, 03.03.1999 - B 6 KA 18/98 R

  Revisionsgericht - Auslegung - Onkologie-Vereinbarung - Anwendung der …
• BSG, 26.01.2000 - B 6 KA 13/99 R

  Revisionsgericht ist an Berufungszulassung im Verfahren der …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 28.01.2009 - L 11 KA 24/08

  Vertragsarztangelegenheiten
• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.12.2005 - L 11 KA 44/05

  Vertragsarztangelegenheiten
• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.07.2003 - L 11 KA 149/01

  Regress wegen der Verordnung eines Antibiotikums als Sprechstundenbedarf ; …

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• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.02.2011 - L 11 KA 49/09

  Vertragsarztangelegenheiten

  Diese Vorschrift schließt jedoch nicht aus, den Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien durch gesamtvertragliche Vereinbarung gemäß §§ 82, 83 SGB V auch andere Zuständigkeiten, insbesondere zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Verordnungen, zu übertragen (BSG, Urteil vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 - m.w.N.; Urteile des Senats vom 27.10.2010 - L 11 KA 57/09 -, vom 28.01.2009 - L 11 KA 24/08 - und vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2012 - L 11 KA 80/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Demgemäß ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass den Prüfgremien die Zuständigkeit für Regresse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung durch gesamtvertragliche Vereinbarung übertragen werden darf (Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R -, vom 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03; Urteile des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -, vom 28.11.2009 - L 11 KA 24/08 -, vom 27.10.2010 - L 11 KA 57/09 - und vom 10.11.2010 - L 11 KA 28/09 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2012 - L 11 KA 81/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Demgemäß ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass den Prüfgremien die Zuständigkeit für Regresse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung durch gesamtvertragliche Vereinbarung übertragen werden darf (BSG, Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R -, vom 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 - Senat, Urteile vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -, 28.11.2009 - L 11 KA 24/08 -, 27.10.2010 - L 11 KA 57/09 - und 10.11.2010 - L 11 KA 28/09 -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2012 - L 11 KA 83/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Demgemäß ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass den Prüfgremien die Zuständigkeit für Regresse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung durch gesamtvertragliche Vereinbarung übertragen werden darf (Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R -, vom 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 - Urteile des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -, vom 28.11.2009 - L 11 KA 24/08 -, vom 27.10.2010 - L 11 KA 57/09 - und vom 10.11.2010 - L 11 KA 28/09 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2012 - L 11 KA 82/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Demgemäß ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass den Prüfgremien die Zuständigkeit für Regresse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung durch gesamtvertragliche Vereinbarung übertragen werden darf (Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R -, vom 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 - Urteile des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -, vom 28.11.2009 - L 11 KA 24/08 -, vom 27.10.2010 - L 11 KA 57/09 - und vom 10.11.2010 - L 11 KA 28/09 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2012 - L 11 KA 85/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Demgemäß ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass den Prüfgremien die Zuständigkeit für Regresse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung durch gesamtvertragliche Vereinbarung übertragen werden darf (Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R -, vom 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R - und vom 20.10.2004- B 6 KA 41/03 - Urteile des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -, vom 28.11.2009 - L 11 KA 24/08 -, vom 27.10.2010 - L 11 KA 57/09 - und vom 10.11.2010 - L 11 KA 28/09 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2012 - L 11 KA 84/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Demgemäß ist in der Rechtsprechung anerkannt, dass den Prüfgremien die Zuständigkeit für Regresse wegen unzulässiger Arzneimittelverordnung durch gesamtvertragliche Vereinbarung übertragen werden darf (Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R -, vom 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R - und vom 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 - Urteile des Senats vom 10.12.2008 - L 11 KA 16/07 -, vom 28.11.2009 - L 11 KA 24/08 -, vom 27.10.2010 - L 11 KA 57/09 - und vom 10.11.2010 - L 11 KA 28/09 -).