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  Vertragsarztangelegenheiten

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• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 73/08

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Rn. 5 Nach Plausibilitätsprüfungen der Abrechnungen von Dr. C nahm die Beklagte für die Quartale IV/1999 bis IV/2001 Honorarkürzungen i.H.v. 608.973,56 EUR vor (Bescheid vom 16.03.2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 05.07.2005, der Gegenstand des Parallelverfahrens L 11 KA 73/08 war) und leitete nach Plausibilitätsprüfungen auch der Abrechnungen der Klägerin für die Folgequartale Zulassungsentziehungsverfahren gegen beide Gesellschafter der Klägerin ein.

  Unter Bezugnahme auf seine Ausführungen im Urteil vom 23.04.2008 (S 14 KA 153/05, in der Berufungsinstanz L 11 KA 73/08) befand das SG einen Ansatz von 600 Ansätzen je Quartal der Ziff. 8451 und einen der Vergleichsgruppen entsprechenden Ansatz der Ziff. 8450 für angemessen.

  Rn. 27 Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Akten der mit dem vorliegenden Rechtsstreit gemeinsam verhandelten Verfahren L 11 KA 71/08 und L 11 KA 73/08, den zu diesen drei Verfahren des Klägers beigezogenen Gerichtsakten des SG Düsseldorf mit den Az. S 14 KA 30/05, S 14 KA 22/02, S 14 KA 39/02, S 14 (25) 213/99, S 33 KA 162/04, S 33 KA 118/04 ER, S 17 KA 222/05 und S 17 226/03 ER, den beigezogenen Auszügen aus der Strafakte des Landgerichts Düsseldorf 20 KLS 3/08 sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagen Bezug genommen.

• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Im Ergebnis liegt somit das Honorarrisiko auf Seiten des Vertragsarztes, der in seiner Honorarabrechnung unrichtige Angaben gemacht hat (vgl. BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.11.2001 - L 5 KA 4454/00 -).

  In aller Regel ist es nicht zu beanstanden, wenn die KV in den Fällen, in denen die vom Arzt geltend gemachte Quartalsvergütung bezogen auf den Fallwert wesentlich über dem Durchschnitt seiner Fachgruppe liegt, deutliche Abschläge gegenüber der ursprünglich geltend gemachten Honorarforderung vornimmt und sich im Wege pauschalierender Schätzung damit begnügt, ihm ein Honorar z. B. in Höhe des Fachgruppendurchschnitts - oder in KV-Bezirken mit hohen Fallwerten evtl. niedriger - zuzuerkennen (u.v.a. BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -).

• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG, Urteile vom 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R -, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - und vom 26.01.1994 - 6 RKa 70/91 -).

  Tagesprofile müssen für einen durchgehenden längeren Zeitraum erstellt werden, wobei es angezeigt erscheint, wenigstens ein Abrechnungsquartal heranzuziehen (BSG, Urteil vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Rn. 27 Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Akten der mit dem vorliegenden Rechtsstreit gemeinsam verhandelten Verfahren L 11 KA 71/08 und L 11 KA 73/08, den zu diesen drei Verfahren des Klägers beigezogenen Gerichtsakten des SG Düsseldorf mit den Az. S 14 KA 30/05, S 14 KA 22/02, S 14 KA 39/02, S 14 (25) 213/99, S 33 KA 162/04, S 33 KA 118/04 ER, S 17 KA 222/05 und S 17 226/03 ER, den beigezogenen Auszügen aus der Strafakte des Landgerichts Düsseldorf 20 KLS 3/08 sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagen Bezug genommen.

  Insofern verweist der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen auf sein Urteil vom 29.02.2008 in dem Parallelverfahren der Klägerin L 11 KA 71/08, das sich entsprechend zu den vorhergehenden Quartalen des Jahres 2002 verhält.

• LSG Baden-Württemberg, 13.11.2002 - L 5 KA 4454/00

  Honorarkürzung nach Feststellung der Unrichtigkeit der Abrechnungen in der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Im Ergebnis liegt somit das Honorarrisiko auf Seiten des Vertragsarztes, der in seiner Honorarabrechnung unrichtige Angaben gemacht hat (vgl. BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 -, LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 13.11.2001 - L 5 KA 4454/00 -).
• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG, Urteile vom 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R -, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - und vom 26.01.1994 - 6 RKa 70/91 -).
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

  Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Solche Verstöße können z.B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (vgl. BSG, Urteil vom 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 11.02.2004 - L 11 KA 72/03

  Rechtmäßigkeit von Honoraraufhebungsbescheiden und …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Zu den hierfür geeigneten Kontrollmaßnahmen gehört grundsätzlich auch die Verwendung von Zeitprofilen (Urteil des Senats vom 11.02.2004 - L 11 KA 72/03 -).
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

  Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Honorarbescheide im Vertragsarztrecht ergehen, ungeachtet ihres Charakters als Verwaltungakte i.S.d. § 31 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - (SGB X) unter dem Vorbehalt späterer Überprüfung auf ihre Rechtmäßigkeit, mithin als vorläufige Regelungen (ständige Rechtsprechung u.v.a. Bundesssozialgericht (BSG), Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R - m.w.N.).
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Zulässigkeit der Anschlussberufung - Vertragsarzt …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 72/08

  Die Berufungsfrist des § 151 Abs. 1 SGG gilt indes nicht für die Anschlussberufung, die auch im SGG-Verfahren statthaft ist (Bundessozialgericht (BSG) in ständiger Rechtsprechung u.v.a. Urteil vom 05.05.2010 - B 6 KA 6/09 R - m.w.N.).
• BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …
• BSG, 28.10.2009 - B 6 KA 56/08 B

  Fortbestand einer Gemeinschaftspraxis bei schwebender Auseinandersetzung um …

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• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16

  Vollziehung einer Honorarrückforderung

  Soweit die Antragstellerin einwendet, dass die Antragsgegnerin nur die Unterlagen für 42 und nicht für 1.118 Fälle angefordert und ausgewertet habe, lässt sie den aufgezeigten Charakter der Plausibilitätsprüfung unberücksichtigt (hierzu auch Senat, Urteil vom 13.03.2013 - L 11 KA 87/12 - Urteil vom 29.02.2012 - L 11 KA 72/08 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 71/08

  Vertragsarztangelegenheiten

  Bezogen auf den Ansatz dieser beiden Ziffern für die Quartale I/2003 und II/2003 hatte die Beklagte zuvor bereits mit Bescheiden vom 15.09.2003 und 17.09.2003, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.04.2003 (u.a. Gegenstand des Parallelverfahrens L 11 KA 72/08) eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen.

  Rn. 43 Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Akten der mit dem vorliegenden Rechtsstreit gemeinsam verhandelten Verfahren L 11 KA 72/08 und L 11 KA 73/08, den zu diesen drei Verfahren des Klägers beigezogenen Gerichtsakten des SG Düsseldorf mit den Az. S 14 KA 30/05, S 14 KA 22/02, S 14 KA 39/02, S 14 (25) 213/99, S 33 KA 162/04, S 33 KA 118/04 ER, S 17 KA 222/05 und S 17 226/03 ER, den beigezogenen Auszügen aus der Strafakte des Landgerichts Düsseldorf 20 KLS 3/08 sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagen Bezug genommen.

  Keinen Bedenken begegnet insofern auch, dass sie die Honorarbescheide für die Quartale I/2003 und II/2003 bereits mit Bescheiden vom 15.09.2003 und 17.09.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.07.2004 (streitig im Parallelverfahren der Klägerin L 11 KA 72/08) sachlich-rechnerisch richtig gestellt haben, da diese Kürzung ausschließlich die Ansätze der Ziff. 8450 und 8451 Schmerztherapievereinbarung betrafen.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.09.2021 - L 11 KA 49/17

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Zulässigkeit der sachlich-rechnerischen …

  Dies widerspreche jedoch auch der Entscheidung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) vom 29. Februar 2012 (Az. L 11 KA 72/08).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.02.2012 - L 11 KA 73/08

  Vertragsarztangelegenheiten

  Rn. 24 Der Kläger trägt zur Begründung im Wesentlichen - unter Bezugnahme auf seine Ausführungen im Parallelverfahren - L 11 KA 72/08 - vor: Das SG habe weder berücksichtigt, dass die Beklagte über Jahre hinweg sein Abrechnungsverhalten niemals beanstandet habe, noch dass die Regelung der Schmerztherapievereinbarung Unklarheiten aufweise, die zu seinen Gunsten hätten berücksichtigt werden müssen.

  Rn. 32 Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Akten der mit dem vorliegenden Rechtsstreit gemeinsam verhandelten Verfahren L 11 KA 71/08 und L 11 KA 72/08, der zu diesen drei Verfahren des Klägers beigezogenen Gerichtsakten des SG Düsseldorf mit den Az. S 14 KA 30/05, S 14 KA 22/02, S 14 KA 39/02, S 14 (25) 213/99, S 33 KA 162/04, S 33 KA 118/04 ER, S 17 KA 222/05 und S 17 226/03 ER, der beigezogenen Auszügen aus der Strafakte des Landgerichts Düsseldorf 20 KLS 3/08 sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagen Bezug genommen.

• SG Düsseldorf, 18.08.2016 - S 2 KA 1375/16

  Geeignetheit zur Vergabe von Substitutionsmittel im Vertretungsfall durch nicht …

  Eine grob fahrlässig unrichtige Abrechnungs-Sammelerklärung lässt die Garantiefunktion der Sammelerklärung entfallen und zieht die Rechtswidrigkeit des auf ihr beruhenden Honorarbescheides insgesamt nach sich (BSG, Urteil vom 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 - vgl. auch LSG NRW, Urteile vom 29.02.2012 - L 11 KA 71/08 - und - L 11 KA 72/08 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 30.10.2015 - L 11 SF 184/15

  Statthaftigkeit einer Gegenvorstellung

  Mit Kostenrechnung vom 22.01.2014 ist der Erinnerungsführer zu 17/20 für die Verfahrensgebühr im Verfahren L 11 KA 72/08 in Anspruch genommen worden.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 28.10.2015 - L 11 SF 184/15

  Entscheidung über die Kosten

  Rn. 3 Mit Kostenrechnung vom 22.01.2014 ist der Erinnerungsführer zu 17/20 für die Verfahrensgebühr im Verfahren L 11 KA 72/08 in Anspruch genommen worden.