Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Wolters Kluwer
• juris (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 13 (Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Sachlich-rechnerische Berichtigung | Fehlende Dokumentation einer Kieferbruchbehandlung

Verfahrensgang

• SG Marburg, 07.05.2014 - S 12 KA 606/13
• LSG Hessen, 17.09.2018 - L 4 KA 45/14

Wird zitiert von ... (3)Zitiert selbst (7)

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• LSG Hessen, 27.05.2015 - L 4 KA 50/12

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2018 - L 4 KA 45/14

  Nach der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12) ergeben sich Nachweis- und Dokumentationspflichten bezüglich der (vertrags-)ärztlichen bzw. (vertrags-)zahnärztlichen Leistungen für den behandelnden Arzt aus unterschiedlichen Gesichtspunkten und Perspektiven mit je unterschiedlichen Anforderungen.

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und daher nicht abgerechnet werden können (Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st.Rspr. des BGH (z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB) die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist).

  Die (Zahn-)Ärzte sind daher mit neuem bzw. ergänzendem Sachvortrag im sozialgerichtlichen Verfahren gem. § 157 SGG nicht ausgeschlossen (Senatsurteil vom 20. März 2013, Az.: L 4 KA 60/10 und vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12).

  Allerdings unterliegt ein erst im Gerichtsverfahren nachgetragener Vortrag bzw. nachgeschobene Beweismittel vor dem Hintergrund der vertrags(zahn)ärztlichen Verpflichtung zu einer zeitnahen Dokumentation und der Verpflichtung zur umfassenden Darlegung und Dokumentation der abgerechneten Leistungspositionen im (gestuften) Abrechnungsverfahren in der Gesamtwürdigung des Einzelfalls einer verstärkten Glaubwürdigkeitskontrolle (Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12).

• BSG, 04.05.2016 - B 6 KA 16/15 R

  Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - MKG-Chirurg - Rechtmäßigkeit des …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2018 - L 4 KA 45/14

  Jedenfalls für den Bereich konservierend-chirurgischen Leistungen und Röntgenleistungen und der kieferorthopädischen Leistungen ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts geklärt, dass in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführte Leistungen nicht teilweise gegenüber der KÄV und teilweise gegenüber der KZÄV abgerechnet werden dürfen (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 16/15 R -, juris Rn. 24; vgl. hierzu auch Senatsurteil vom 25. Februar 2015 L 4 KA 30/14), wobei sich der einheitliche Behandlungsfall dadurch auszeichnet, dass dieselbe Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse eine Behandlung vornimmt (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 16/15 R -, SozR 4-5532 Allg Nr. 2, Rn. 25).

  Denn eine Einschränkung des Begriffs des Behandlungsfalls durch das Quartalsprinzip ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 16/15 R -, SozR 4-5532 Allg Nr. 2, Rn. 24) nicht gegeben.

• BGH, 11.11.2014 - VI ZR 76/13

  Arzthaftungsprozess: Anforderungen an die tatrichterliche Auseinandersetzung mit …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2018 - L 4 KA 45/14

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und daher nicht abgerechnet werden können (Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st.Rspr. des BGH (z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB) die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist).

• BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 12/09 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Versagung der Vergütung für Substitutionsbehandlung …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2018 - L 4 KA 45/14

  Der Umfang der Darlegungs-, Nachweis- und Dokumentationspflichten bzw. -obliegenheiten im vertrags(zahn)ärztlichen Abrechnungsrecht bestimmt sich nach den jeweiligen Voraussetzungen der Gebührenpositionen sowie ggf. nach ergänzenden Vorschriften (zur Relevanz der Richtlinienvorgaben des G-BA für die Vergütung für Substitutionsbehandlungen s. BSG, Urteil vom 23. Juni 2010, B 6 KA 12/09 R).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 70/12

  Neufestsetzung der Honorare eines Facharztes wegen fehlerhaft abgerechneter …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2018 - L 4 KA 45/14

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und daher nicht abgerechnet werden können (Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st.Rspr. des BGH (z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB) die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist).
• LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10

  Vertrags(zahn)ärztliche Vergütung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2018 - L 4 KA 45/14

  Die (Zahn-)Ärzte sind daher mit neuem bzw. ergänzendem Sachvortrag im sozialgerichtlichen Verfahren gem. § 157 SGG nicht ausgeschlossen (Senatsurteil vom 20. März 2013, Az.: L 4 KA 60/10 und vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12).
• LSG Hessen, 25.02.2015 - L 4 KA 30/14

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2018 - L 4 KA 45/14

  Jedenfalls für den Bereich konservierend-chirurgischen Leistungen und Röntgenleistungen und der kieferorthopädischen Leistungen ist in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts geklärt, dass in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführte Leistungen nicht teilweise gegenüber der KÄV und teilweise gegenüber der KZÄV abgerechnet werden dürfen (BSG…, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 16/15 R -, juris Rn. 24; vgl. hierzu auch Senatsurteil vom 25. Februar 2015 L 4 KA 30/14), wobei sich der einheitliche Behandlungsfall dadurch auszeichnet, dass dieselbe Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse eine Behandlung vornimmt (BSG…, Urteil vom 4. Mai 2016 - B 6 KA 16/15 R -, SozR 4-5532 Allg Nr. 2, Rn. 25).

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• LSG Hessen, 29.01.2020 - L 4 KA 44/14
  Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ) ergeben sich Nachweis- und Dokumentationspflichten bezüglich der (vertrags-)ärztlichen bzw. (vertrags-)zahnärztlichen Leistungen für den behandelnden Arzt aus unterschiedlichen Gesichtspunkten und Perspektiven mit je unterschiedlichen Anforderungen.

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und können daher nicht abgerechnet werden (st.Rspr., vgl. Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st. Rspr. des BGH >z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB< die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist).

• LSG Hessen, 15.01.2020 - L 4 KA 44/15
  Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ) ergeben sich Nachweis- und Dokumentationspflichten bezüglich der (vertrags-)ärztlichen bzw. (vertrags-)zahnärztlichen Leistungen für den behandelnden Arzt aus unterschiedlichen Gesichtspunkten und Perspektiven mit je unterschiedlichen Anforderungen.

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und können daher nicht abgerechnet werden (st.Rspr., vgl. Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12 ; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14 ; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12 , L 4 KA 49/12 ; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st.Rspr. des BGH >z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB< die Vermutung, dass die Maßnahme unterblieben ist).

• LSG Hessen, 07.05.2014 - L 4 KA 44/14
  Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12, L 4 KA 49/12) ergeben sich Nachweis- und Dokumentationspflichten bezüglich der (vertrags-)ärztlichen bzw. (vertrags-)zahnärztlichen Leistungen für den behandelnden Arzt aus unterschiedlichen Gesichtspunkten und Perspektiven mit je unterschiedlichen Anforderungen.

  Nicht hinreichend dargelegte, dokumentierte und nachgewiesene Leistungen (Gebührenpositionen) sind als nicht erbracht bzw. als nicht erfüllt anzusehen und können daher nicht abgerechnet werden (st.Rspr., vgl. Senatsurteil vom 27. Mai 2015, L 4 KA 50/12; Beschluss vom 17. September 2018, L 4 KA 45/14; Urteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, L 4 KA 48/12, L 4 KA 49/12; s.a. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. November 2014, Az.: L 3 KA 70/12, in diesem Sinne begründet das Fehlen der Dokumentation einer aufzeichnungspflichtigen ärztlichen Maßnahme im Arzthaftungsrecht nach st. Rspr. des BGH >z. B. Urteil vom 11. November 2014 Az.: VI ZR 76/13; vgl. nunmehr auch § 630h Abs. 3 BGB ) nach der Rechtsprechung des Senats die Leistung abrechenbar ist je freier Knochenverpflanzung, also Entnahme und Einpflanzung innerhalb eines operativen Eingriffs bei nicht ortsgleicher Entnahme und Implantationsstelle (Senatsurteile vom 24. Oktober 2018, L 4 KA 47/12, und vom 15. Januar 2020, L 4 KA 44/15), so dass vorliegend die Absetzung der Leistung auch deshalb gerechtfertigt ist, weil die Entnahme- und Implantationsstelle der Behandlungsdokumentation nicht zu entnehmen ist.