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Rechtsprechung
   LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2013,6743
LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 (https://dejure.org/2013,6743)
LSG Hessen, Entscheidung vom 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 (https://dejure.org/2013,6743)
LSG Hessen, Entscheidung vom 20. März 2013 - L 4 KA 60/10 (https://dejure.org/2013,6743)
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Volltextveröffentlichungen (6)

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ... (28)Zitiert selbst (8)

  • BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

    Auszug aus LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10
    Hier eröffnet sich den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum, der in der Folge zu einer Beschränkung der gerichtlichen Kontrolle und der gerichtlichen Sachermittlungspflicht führt (zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s. BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, Rdnr. 36 m. w. N.;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 Rdnr. 20;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 Rdnr. 22;… BSG vom 19. Oktober 2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 Rdnr. 16, 17, 19). Die kassenärztlichen Prüfungsgremien können besondere Verhältnisse des Einzelfalls nur berücksichtigen, soweit diese für sie erkennbar oder vom Vertragsarzt geltend gemacht worden sind.

    Selbst bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung besteht daher ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien nicht generell, sondern nur in Bezug auf solche Fragestellungen, die einer Bewertung unter Heranziehung der besonderen Fachkunde der Mitglieder der Prüfgremien bedürfen (BSG, Urteil vom 2. November 2005, B 6 KA 63/04 R, SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 m. w. N.).

  • BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

    Auszug aus LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10
    Einwände, die der Arzt erst im gerichtlichen Verfahren vorbringt, obwohl es ihm oblegen hätte, diese schon den Prüfgremien gegenüber zu erheben, können daher unberücksichtigt bleiben, weil der Arzt nicht berechtigt ist, das Prüfverfahren zu unterlaufen und die den Prüfgremien vorbehaltene Prüfung in das gerichtliche Verfahren zu verlagern (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 57 S. 197/198 - S. 198 auch zu Hinweispflichten der Prüfgremien; vgl. auch BSG, Urteil vom 8. Mai 1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S. 1015 f.). Diese Rechtsfolge gebietet jedoch eine differenzierte Beurteilung des Umfangs der Darlegungsobliegenheiten des Arztes im Prüfungsverfahren und damit korrespondierend des Umfangs der Pflicht zur Ermittlung von Amts wegen und der Präklusion (s. BSG, Urteil vom 21. März 2012, Az.: B 6 KA 17/11 R).

    Es ist daher seine Angelegenheit, die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn er sich auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur durch seine Mithilfe aufgeklärt werden können (BSG, Urteil vom 21. März 2012, a.a.O., Nr. 40 m. w. N.).

  • BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83
    Auszug aus LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10
    Kommt er dieser Mitwirkungspflicht nicht nach, so kann er eine darauf beruhende Unvollständigkeit der Sachaufklärung nicht den Prüfungsgremien anlasten (BSG, Urteil vom 8. Mai 1985, 6 RKa 24/83, juris).

    Einwände, die der Arzt erst im gerichtlichen Verfahren vorbringt, obwohl es ihm oblegen hätte, diese schon den Prüfgremien gegenüber zu erheben, können daher unberücksichtigt bleiben, weil der Arzt nicht berechtigt ist, das Prüfverfahren zu unterlaufen und die den Prüfgremien vorbehaltene Prüfung in das gerichtliche Verfahren zu verlagern (…BSG SozR 2200 § 368n Nr. 57 S. 197/198 - S. 198 auch zu Hinweispflichten der Prüfgremien; vgl. auch BSG, Urteil vom 8. Mai 1985 - 6 RKa 24/83 - USK 85190 S. 1015 f.). Diese Rechtsfolge gebietet jedoch eine differenzierte Beurteilung des Umfangs der Darlegungsobliegenheiten des Arztes im Prüfungsverfahren und damit korrespondierend des Umfangs der Pflicht zur Ermittlung von Amts wegen und der Präklusion (s. BSG, Urteil vom 21. März 2012, Az.: B 6 KA 17/11 R).

  • SG Marburg, 15.03.2006 - S 12 KA 26/05

    Vertragszahnärztliche Leistungen bei Kieferbruchabrechnung

    Auszug aus LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10
    Es liege bereits ein Urteil des SG Marburg (Az.: S 12 KA 26/05) vor.

    Rn. 28 Der erkennende Senat teilt die Auffassung des SG Marburg (s. auch Urteil vom 15. März 2006; Az.: S 12 KA 26/05), die zwischenzeitlich auch zwischen den Beteiligten wohl unstreitig geworden ist, dass die Gebührenposition Nr. 59 BEMA-Z und die Nr. 2694 GOÄ-82 hinsichtlich der beschriebenen Leistungen nicht nur unter dem Gesichtspunkt der Wundversorgung weitgehend identisch sind, so dass die Leistungsposition der Nr. 59 BEMA-Z bei im zeitlichen Zusammenhang durchgeführten Eingriffen in der Regel vollständig in der Leistungsziffer Nr. 2694 GOÄ-82 enthalten ist.

  • LSG Bayern, 07.07.2004 - L 3 KA 510/02

    Pflicht der kassenzahnärztlichen Vereinigungen zur Sicherstellung der …

    Auszug aus LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10
    Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung sei gerechtfertigt, wenn die gebührenordnungsgemäßen Leistungen und Abrechnungsvoraussetzungen nicht eingehalten worden seien, die Behandlungsdokumentation Vollständigkeit vermissen lasse und Richtlinienverstöße vorlägen, die im Hinblick auf die Qualitätssicherung der vertragszahnärztlichen Versorgung zu beachten und einzuhalten seien (Hinweis auf LSG Bayern, Urteil vom 7. Juli 2004 - L 3 KA 510/02- www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 25).
  • BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …

    Auszug aus LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10
    Hier eröffnet sich den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum, der in der Folge zu einer Beschränkung der gerichtlichen Kontrolle und der gerichtlichen Sachermittlungspflicht führt (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s. BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, Rdnr. 36 m. w. N.;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 Rdnr. 20;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 Rdnr. 22; BSG vom 19. Oktober 2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 Rdnr. 16, 17, 19). Die kassenärztlichen Prüfungsgremien können besondere Verhältnisse des Einzelfalls nur berücksichtigen, soweit diese für sie erkennbar oder vom Vertragsarzt geltend gemacht worden sind.
  • BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

    Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …

    Auszug aus LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10
    Hier eröffnet sich den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum, der in der Folge zu einer Beschränkung der gerichtlichen Kontrolle und der gerichtlichen Sachermittlungspflicht führt (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s. BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, Rdnr. 36 m. w. N.; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 Rdnr. 20;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 Rdnr. 22;… BSG vom 19. Oktober 2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 Rdnr. 16, 17, 19). Die kassenärztlichen Prüfungsgremien können besondere Verhältnisse des Einzelfalls nur berücksichtigen, soweit diese für sie erkennbar oder vom Vertragsarzt geltend gemacht worden sind.
  • BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

    Auszug aus LSG Hessen, 20.03.2013 - L 4 KA 60/10
    Hier eröffnet sich den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum, der in der Folge zu einer Beschränkung der gerichtlichen Kontrolle und der gerichtlichen Sachermittlungspflicht führt (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung s. BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, Rdnr. 36 m. w. N.;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 Rdnr. 20; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 Rdnr. 22;… BSG vom 19. Oktober 2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 Rdnr. 16, 17, 19). Die kassenärztlichen Prüfungsgremien können besondere Verhältnisse des Einzelfalls nur berücksichtigen, soweit diese für sie erkennbar oder vom Vertragsarzt geltend gemacht worden sind.
  • LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15

    Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

    Dies zeige im Übrigen auch die Rechtsprechung des LSG Hessen (Zitat und Hinweis auf das Senatsurteil vom 20. März 2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rn. 32).

    Insofern gilt dasselbe, was der Senat bereits zur nachträglichen sachlich-rechnerischen Berichtigung jenseits der Plausibilitätsprüfung entschieden hat (Urteile des Senats vom 20. März 2013 - L 4 KA 60/10 -, juris Rn. 30 ff. …und vom 27. Mai 2015 - L 4 KA 50/12 -, juris Rn. 174).

  • LSG Hessen, 27.05.2015 - L 4 KA 50/12
    Die (Zahn-)Ärzte sind daher mit neuem bzw. ergänzendem Sachvortrag im sozialgerichtlichen Verfahren gem. § 157 SGG nicht ausgeschlossen (s. Urteil des Senats vom 20. März 2013, Az.: L 4 KA 60/10).
  • SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

    Einzelfallprüfung. Die generelle Absetzung aller Laborleistungen der …

    Auch ein Tatsachenvortrag zur Notwendigkeit der Laborleitungen im Rahmen einer Notfall-Erstversorgung kann noch im gerichtlichen Verfahren erfolgen (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 32;… nicht eindeutig BSG, Urt. v. 12.12.2012 B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 = KHE 2012/149 = MedR 2013, 555 = USK 2012-125 = GesR 2014, 35 = Breith 2013, 567, juris, Rdnr. 17).

    Mangels einer besonderen (über die allgemeine Regelung des § 106a SGG hinausgehenden) gesetzlichen Präklusionsvorschrift ist es dem Arzt daher nicht verwehrt, den Nachweis der ordnungsgemäßen Leistungserbringung auch noch im gerichtlichen Verfahren bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz zu führen (LSG Hessen, Urt. v. 20.03.2013 - L 4 KA 60/10 - juris Rdnr. 32).

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