Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Pflegeversicherung

• openjur.de
• Justiz Rheinland-Pfalz

  § 106a Abs 1 SGB 5, § 106a Abs 2 S 1 SGB 5, § 115 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB 5, § 87 Abs 1 SGB 5, § 87b SGB 5
  Krankenversicherung - Krankenhaus - Notfallambulanz - Vergütung - Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung - Darlegungslast eines Krankenhauses im Abrechnungsverfahren gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütung von Labor- und Röntgenleistungen der Notfallambulanz eines Krankenhauses in der gesetzlichen Krankenversicherung

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 17 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Vertragsarztrecht | Sachlich-rechnerische Berichtigung | Krankenhaus-Notfallambulanz: Darlegungslast für Labor- und Röntgenleistungen

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei) (Leitsatz)

  Vergütung von Labor- und Röntgenleistungen der Notfallambulanz eines Krankenhauses in der gesetzlichen Krankenversicherung; Anforderungen an die Darlegungslast des Krankenhauses gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung

Wird zitiert von ...Zitiert selbst (6)

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• BSG, 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Arzt im Notfalldienst - Erstversorgung - …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

  Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R) habe eine substantiierte Darlegung von Umständen, die dazu führten, eine Behandlung als Notfallbehandlung zu qualifizieren, spätestens im Widerspruchsverfahren zu erfolgen (offengelassen von Landessozialgericht - LSG - Rheinland-Pfalz 6.10.2016 - L 5 KA 30/15).

  Der Notfalldienst ist ausschließlich auf die Notfall-Erstversorgung ausgerichtet (dazu und zum Folgenden BSG 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R, juris Rn 15).

  Dennoch gelten nach dem Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R, juris Rn 17) entsprechende Substantiierungsanforderungen (vgl dazu LSG Rheinland-Pfalz 6.10.2016 - L 5 KA 30/15), die spätestens bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides erfüllt sein müssen, auch hier.

  Danach darf eine Substantiierung vom Leistungserbringer im Notfalldienst bei der Erbringung normalerweise nur zur Regelversorgung gehöriger Leistungen gefordert werden, da nur er in der Lage ist, die Umstände zu schildern, aus denen sich die Besonderheit des Falls ergeben könnte (BSG 12.12.2012 aaO).

  Rn. 25 Hiernach durfte die Klägerin zwar auch im Widerspruchsverfahren noch entsprechende Tatsachen darlegen (vgl BSG 12.12.2012 aaO), nicht jedoch erst im anschließenden Gerichtsverfahren.

• LSG Rheinland-Pfalz, 06.10.2016 - L 5 KA 30/15

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

  Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R) habe eine substantiierte Darlegung von Umständen, die dazu führten, eine Behandlung als Notfallbehandlung zu qualifizieren, spätestens im Widerspruchsverfahren zu erfolgen (offengelassen von Landessozialgericht - LSG - Rheinland-Pfalz 6.10.2016 - L 5 KA 30/15).

  Dennoch gelten nach dem Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R, juris Rn 17) entsprechende Substantiierungsanforderungen (vgl dazu LSG Rheinland-Pfalz 6.10.2016 - L 5 KA 30/15), die spätestens bis zum Erlass des Widerspruchsbescheides erfüllt sein müssen, auch hier.

• BSG, 02.07.2014 - B 6 KA 30/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Teilnahmeberechtigung der Krankenhäuser an der …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

  Es fehle an den Voraussetzungen für die Abrechenbarkeit als Notfallleistung, da entweder die Leistung nicht in sprechstundenfreien Zeiten in Anspruch genommen oder die Inanspruchnahme der Notfallbehandlung im Krankenhaus nicht als sofortige Maßnahme erforderlich gewesen sei (Hinweis auf BSG 2.7.2014 - B 6 KA 30/13 R).

• SG Marburg, 18.03.2015 - S 12 KA 616/14

  Einzelfallprüfung. Die generelle Absetzung aller Laborleistungen der …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

  Unabhängig davon könne sich die Beklagte auf eine fehlende Substantiierung im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren nicht berufen, weil sie es versäumt habe, die Klägerin während des Verwaltungs- und Widerspruchsverfahrens auf ein Substantiierungserfordernis hinzuweisen und ihr eine entsprechende Frist zu setzen (Hinweis auf SG Marburg 18.3.2015 - S 12 KA 616/14).
• BSG, 15.03.2017 - B 6 KA 18/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berufsausübungsgemeinschaft - Auftrag zur …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

  Davon gibt es im Vertragsarztrecht Ausnahmen (vgl zB BSG 15.3.2017 - B 6 KA 18/16 R, juris Rn 33).
• BSG, 25.08.1999 - B 6 KA 34/98 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - EDV-Abrechnung - …

  Auszug aus LSG Rheinland-Pfalz, 19.10.2017 - L 5 KA 1/17

  Insbesondere darf im HVM auch geregelt werden, welche Begründungen und Unterlagen der Leistungserbringer bei der Abrechnung vorlegen muss, soweit ein Zusammenhang mit der Prüfung der Richtigkeit der Abrechnung besteht (Engelhard aaO Rn 55 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 32).

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• LSG Hessen, 19.12.2018 - L 4 KA 20/15

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Daher lehnt auch das die Gegenauffassung vertretende Landessozialgericht Rheinland-Pfalz die Annahme eines Beurteilungsspielraums ab (Urteil vom 19. Oktober 2017 - L 5 KA 1/17 -, juris Rn. 22), leitet aber die Beschränkung der gerichtlichen Überprüfung auf den Streitstand des Widerspruchsverfahrens aus einer Norm des dortigen Honorarverteilungsmaßstabs ab (…LSG Rheinland-Pfalz a.a.O. Rn. 23 f.), die in Hessen fehlt.

  Die Reichweite des Urteils des Bundessozialgerichts vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - wird sowohl hinsichtlich der Qualität der Darlegungserfordernisse als auch hinsichtlich der Frage der präklusionsähnlichen Beschränkung der Darlegung auf das Widerspruchsverfahren nicht nur von den Beteiligten, sondern auch von verschiedenen Landessozialgerichten höchst unterschiedlich interpretiert (vgl. die hiesige Rechtsauffassung einerseits und LSG Hamburg…, Urteil vom 25. Februar 2015 - L 5 KA 29/11 -, juris Rn. 33; LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 19. Oktober 2017 - L 5 KA 1/17 -, juris Rn. 22 andererseits).