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Rechtsprechung
   BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2003,547
BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R (https://dejure.org/2003,547)
BSG, Entscheidung vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R (https://dejure.org/2003,547)
BSG, Entscheidung vom 19. Februar 2003 - B 1 KR 18/01 R (https://dejure.org/2003,547)
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    Krankenversicherung - keine inhaltliche Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte von Entscheidungen des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen

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    GG Art 2 Abs 2; ; SGB V § 2; ; SGB V § 13; ; SGB V § 135

  • IWW
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten durch die Krankenkasse - Aufwendungen für selbstbeschaffte Leistung - Beginn der privatärztlichen Behandlung ohne vorherige Leistungsgewährung - Unaufschiebbarkeit der Behandlung - Bioresonanztherapie als wissenschaftlich ...

  • medcontroller.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Überprüfbarkeit der Entscheidungen des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Besprechungen u.ä.

  • IWW (Entscheidungsbesprechung)

    Neue oder besondere Behandlungsmethoden - Keine Erstattungsmöglichkeit bei ausgeschlossenen Methoden

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2004, 99
 
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Wird zitiert von ... (112)Zitiert selbst (14)

  • BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

    Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

    Auszug aus BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R
    Die Bestimmung regelt ungeachtet ihres Standorts im 4. Kapitel des SGB V über die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern nicht nur Modalitäten der Leistungserbringung, sondern legt für ihren Anwendungsbereich zugleich den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen fest, wie der Senat in mehreren Urteilen vom 16. September 1997 (BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 14 ff ua) näher ausgeführt und später wiederholt bekräftigt hat (…Urteil vom 28. März 2000 - BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 61 f;… Urteil vom 19. Februar 2002 - SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69).

    Diese Durchbrechung beruht aber darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (dazu Senatsurteil vom 16. September 1997 - BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 21).

    Diesen NUB-Richtlinien wird in der Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95 - u.a.) Rechtsnormcharakter derart zugebilligt, dass durch sie erst der individuelle Anspruch eines Versicherten auf eine spezifisch medizinische Behandlung konkretisiert werde und gegebenenfalls bestimme, nicht allein anerkannt, neu bzw. unwirtschaftliche Behandlungsmethoden ausgeschlossen werden können, wenn sie sich nach der Prüfung durch den Ausschuss als nichtwirksam erwiesen haben.

    Wiederholt ist für die Bioresonanztherapie der Wirkungsnachweis verneint worden (vgl. BSG, Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95 - Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 19. Februar 1998 - L 14 KR 897/96 -).

    Durch eine begrenzte Objektivierbarkeit alleine - wie im Falle der Klägerin - lässt sich jedoch kein Kostenerstattungsanspruch begründen (vgl. BSG, Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95 -).

  • LSG Hessen, 19.02.1998 - L 14 KR 134/95

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Immuno-Augmentative Therapie - …

    Auszug aus BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R
    Die Berechtigung zur Ablehnung ergibt sich dabei nach Auffassung des Senates - unter Beibehaltung der bisherigen Rechtsprechung (vgl. HLSG, Urteil vom 19. Februar 1998 - L 14 KR 134/95 -) nicht schon, wie das Sozialgericht meint, alleine daraus, dass die Bioresonanztherapie vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen über neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (sogenannter NUB-Ausschuss) in die Anlage 2 der NUB-Richtlinien aufgenommen worden sind.

    Der Senat trägt gegen eine derart weitgehende Interpretation der NUB-Richtlinien, als verbindliche, unter gesetzlicher Rechtsnorm auch weiterhin grundsätzliche verfassungsrechtliche Bedenken (vgl. im Einzelnen: Urteil des Senates vom 19. Februar 1998 - L 14 KR 134/95 - m.w.N.;… vgl. auch: Di Fabio, Verlust der Steuerungskraft klassischer Rechtsquellen, in: NZS 1998, S. 449 ff.).

  • LSG Hessen, 19.02.1998 - L 14 KR 897/96

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - alternative Behandlungsmethoden - keine …

    Auszug aus BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R
    Wenn in einem transparenten und nachprüfbaren sowie im Rahmen des Möglichen auch veröffentlichten Verfahren und nach Anhörung von Sachverständigen der Ausschuss der Ärzte und Krankenkassen, Arbeitsausschuss "Ärztliche Behandlung" (früher NUB-Ausschuss), zu dem Ergebnis gelangt ist, dass die Abrechnung einer bestimmten Behandlungsmethode im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abzulehnen ist, dann kehrt sich für die Versicherten die Beweisführungslast um (vgl. im Einzelnen Senatsurteil vom 19. Februar 1998, a.a.O., m.w.N.).

    Wiederholt ist für die Bioresonanztherapie der Wirkungsnachweis verneint worden (vgl. BSG, Urteil vom 16. September 1997 - 1 RK 28/95 - Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 19. Februar 1998 - L 14 KR 897/96 -).

  • BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

    Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung

    Auszug aus BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R
    Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des Senats; vgl Beschluss vom 15. April 1997 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN;… Urteil vom 25. September 2000 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f).

    Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat (vgl. HLSG, Beschluss vom 12. April 1999 - L 14 KR 1024/96 - Urteil vom 29. Oktober 1998 - L 14 KR 917/97 - BSG, Urteil vom 15. April 1997 - 1 BK 31/96 - …">13%20SGB%20V%20Nr.%2015#0 | " style="color:red" title="');…">SozR 3 - 2500 § 13 SGB V Nr. 15;… vgl. auch Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 21. April 1998 - L 1 KR 44/96 - in: NZS 1999, S. 30) scheidet die Kostenerstattung aus, wenn der Versicherte nicht vor Beginn der Behandlung seiner Krankenkasse durch einen Antrag auf Kostenübernahme die Möglichkeit gegeben hat, zu prüfen, ob eine anderweitige Behandlungsform im Rahmen des Sachleistungs (Verschaffungs-)Systems besteht und die Entscheidung abwartet.

  • BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

    Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

    Auszug aus BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R
    Die Bestimmung regelt ungeachtet ihres Standorts im 4. Kapitel des SGB V über die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern nicht nur Modalitäten der Leistungserbringung, sondern legt für ihren Anwendungsbereich zugleich den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen fest, wie der Senat in mehreren Urteilen vom 16. September 1997 (…BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 14 ff ua) näher ausgeführt und später wiederholt bekräftigt hat (Urteil vom 28. März 2000 - BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 61 f;… Urteil vom 19. Februar 2002 - SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69).

    Das schließt zugleich einen Freistellungs- oder Kostenerstattungsanspruch für den Fall aus, dass der Versicherte sich die Behandlung selbst beschafft (ständige Rechtsprechung, vgl zuletzt BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14).

  • BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 16/00 R

    Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen - rechtliche Bedeutung der …

    Auszug aus BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R
    Die Bestimmung regelt ungeachtet ihres Standorts im 4. Kapitel des SGB V über die Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern nicht nur Modalitäten der Leistungserbringung, sondern legt für ihren Anwendungsbereich zugleich den Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten Leistungen fest, wie der Senat in mehreren Urteilen vom 16. September 1997 (…BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 14 ff ua) näher ausgeführt und später wiederholt bekräftigt hat (…Urteil vom 28. März 2000 - BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 S 61 f; Urteil vom 19. Februar 2002 - SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69).

    Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (…siehe zum Erfordernis des Wirksamkeitsnachweises: Senatsurteil vom 5. Juli 1995 - BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12;… zum Begriff des "allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse": Senatsurteile vom 16. Juni 1999 - BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 18 und vom 19. Februar 2002 - SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 f).

  • LSG Hessen, 31.05.2001 - L 14 KR 8/98

    Krankenversicherung - Bioresonanztherapie - nicht anerkannte Behandlungsmethode - …

    Auszug aus BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R
    Sozialgericht Gießen S 9 KR 63/97 Hessisches Landessozialgericht L 14 KR 8/98 Bundessozialgericht B 1 KR 18/01 R Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 31. Mai 2001 wird zurückgewiesen.

    Sozialgericht Gießen S 9 KR 63/97 Hessisches Landessozialgericht L 14 KR 8/98 Bundessozialgericht B 1 KR 18/01 R I.

  • LSG Schleswig-Holstein, 21.04.1998 - L 1 KR 44/96
    Auszug aus BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R
    Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat (vgl. HLSG, Beschluss vom 12. April 1999 - L 14 KR 1024/96 - Urteil vom 29. Oktober 1998 - L 14 KR 917/97 - BSG…, Urteil vom 15. April 1997 - 1 BK 31/96 - …">13%20SGB%20V%20Nr.%2015#0 | " style="color:red" title="');…">SozR 3 - 2500 § 13 SGB V Nr. 15; vgl. auch Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 21. April 1998 - L 1 KR 44/96 - in: NZS 1999, S. 30) scheidet die Kostenerstattung aus, wenn der Versicherte nicht vor Beginn der Behandlung seiner Krankenkasse durch einen Antrag auf Kostenübernahme die Möglichkeit gegeben hat, zu prüfen, ob eine anderweitige Behandlungsform im Rahmen des Sachleistungs (Verschaffungs-)Systems besteht und die Entscheidung abwartet.
  • BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

    Auszug aus BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R
    Daran fehlt es, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (ständige Rechtsprechung des Senats;… vgl Beschluss vom 15. April 1997 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 15 S 74 mwN; Urteil vom 25. September 2000 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 S 105 f).
  • BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

    Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …

    Auszug aus BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R
    Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (siehe zum Erfordernis des Wirksamkeitsnachweises: Senatsurteil vom 5. Juli 1995 - BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12;… zum Begriff des "allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse": Senatsurteile vom 16. Juni 1999 - BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 18 …und vom 19. Februar 2002 - SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 f).
  • BSG, 16.06.1999 - B 1 KR 4/98 R

    Krankenversicherung - Kostenübernahme - Auslandsbehandlung hier: Manualtherapie …

  • BSG, 19.06.2001 - B 1 KR 23/00 R

    Krankenversicherung - Voraussetzung für Kostenerstattungsanspruch - …

  • LSG Niedersachsen, 23.02.2000 - L 4 KR 130/98

    Anspruch auf Übernahme der Kosten der intracytoplasmatischen Spermainjektion …

  • LSG Rheinland-Pfalz, 04.07.1991 - L 5 K 23/90
  • BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

    "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

    Rn. 62 a) Nicht zu entscheiden ist dabei, ob die Annahme des Bundessozialgerichts, wegen des eindeutigen Wortlauts des § 135 Abs. 1 SGB V sei die Anwendung einer neuen Behandlungsmethode durch die Leistungserbringer im System der gesetzlichen Krankenversicherung von der vorherigen Anerkennung durch den Bundesausschuss abhängig (vgl. BSGE 81, 54 ; 86, 54 ; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1), mit dem Grundgesetz auch in den Fällen vereinbar ist, in denen die medizinische Wissenschaft wegen der Eigenart der lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Krankheit über eine wissenschaftlich gesicherte, an Gesichtspunkten der statistischen Evidenz, gegebenenfalls auch niedrigerer Evidenzstufen bei seltenen Krankheiten (vgl. § 20 Abs. 2 Satz 3 der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses in der Fassung vom 20. September 2005), ausgerichtete Therapie auf der Grundlage klinischer oder sonstiger Studien nicht oder noch nicht verfügt (…vgl. auch BVerfG, Beschluss der 3. Kammer des Ersten Senats vom 19. März 2004, NJW 2004, S. 3100 ).
  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

    Krankenversicherung - neue im Ausland

    Die betreffende Therapie ist bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V vielmehr nur dann von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn der Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V bereits eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat (…stRspr, vgl BSGE 81, 54, 59 ff = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4;… BSGE 86, 54, 56 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69 - Colon-Hydro-Therapie; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7 - Bioresonanztherapie;… BSGE 94, 221, 231 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23 mwN - Aufsichtsmaßnahme zu Leistungen der besonderen Therapierichtungen).

    An diese Entscheidungen des Bundesausschusses über den Ausschluss bestimmter Methoden sind Verwaltung und Gerichte im Grundsatz ebenso gebunden, wie wenn die Entscheidung vom Gesetzgeber selbst getroffen worden wäre (…vgl BSGE 86, 54 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 S 5).

    Eine in den Grenzen der Rechtsetzungsbefugnisse des Bundesausschusses getroffene Entscheidung, mit der er eine neue Methode von der Anwendung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen hat, unterliegt ansonsten nach der bisherigen - künftig möglicherweise fortzuentwickelnden - Rechtsprechung des Senats grundsätzlich keiner inhaltlichen Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte (…vgl zum Ganzen zB: BSGE 81, 73, 85 = SozR 3-2500 § 92 Nr. 7;… BSGE 86, 54, 61 = SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 mwN;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 69; BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 RdNr 7;… BSGE 94, 221, 232 = SozR 4-2400 § 89 Nr. 3 RdNr 23 mwN).

    Seine Aufgabe ist es vielmehr, sich einen Überblick über die veröffentlichte Literatur und die Meinung der einschlägigen Fachkreise zu verschaffen und danach festzustellen, ob ein durch wissenschaftliche Studien hinreichend untermauerter Konsens über die Qualität und Wirksamkeit der in Rede stehenden Behandlungsweise besteht (BSG SozR 4-2500 § 135 Nr. 1 S 3 f;… BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 S 12 zum Erfordernis des Wirksamkeitsnachweises;… BSGE 84, 90, 96 f = SozR 3-2500 § 18 Nr. 4 S 18 und SozR 3-2500 § 92 Nr. 12 S 71 f jeweils zum Begriff des "allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse"; Senats-Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R).

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

    Er behält sich aber vor, die vom Bundesausschuss erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte, wenn und soweit hierzu auf Grund hinreichend substantiierten Beteiligtenvorbringens konkreter Anlass besteht (vgl Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 28/03 R: extrakorporale Stoßwellentherapie; Verfassungsbeschwerde hiergegen nicht zur Entscheidung angenommen, vgl BVerfG…, Beschluss vom 2. Februar 2006 - 1 BvR 2678/05, SozR 4-2500 § 135 Nr. 7; zuletzt Urteil des Senats vom 26. September 2006 - B 1 KR 3/06 R, RdNr 20: neuropsychologische Therapie, Aufgabe von SozR 4-2500 § 135 Nr. 1).
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