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   BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R   

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https://dejure.org/2004,2284
BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R (https://dejure.org/2004,2284)
BSG, Entscheidung vom 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R (https://dejure.org/2004,2284)
BSG, Entscheidung vom 20. Oktober 2004 - B 6 KA 65/03 R (https://dejure.org/2004,2284)
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Volltextveröffentlichungen (8)

     
  • Wolters Kluwer

    Verpflichtung der Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Festsetzung der Schadensregresse wegen der vom Vertragsarzt vorgenommenen fehlerhaften Zuordnung von Sprechstundenbedarf (SSB); Verordnung von zu viel Sprechstundenbedarf zu Lasten der Ersatzkassen in der ...

  • Judicialis

    SGB V § 106; ; EKV-Ä § 44

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Fehlerhafte Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär- und Ersatzkassen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
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Wird zitiert von ... (47)Neu Zitiert selbst (6)

  • BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 85/97 R

    Vertragsarzt - Verordnungsausschluß von Sprechstundenbedarf - Zuständigkeit - …

    Auszug aus BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R
    Der Senat hat in seinem Urteil vom 9. September 1998 (BSG SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 10, mwN) im Einzelnen dargelegt, dass § 106 SGB V die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschließlich den Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung von Vertragsärzten und Krankenkassen zuweist.

    Demgemäß hat es der Senat gebilligt, dass durch gesamtvertragliche Regelungen den Prüfgremien die Befugnisse zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen übertragen werden (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 162 f; SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 10).

  • BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94

    Festsetzung von Schadenersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen …

    Auszug aus BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R
    Zutreffend weist die Revision darauf hin, dass sich in zahlreichen Fällen nicht trennscharf abgrenzen lässt, welcher Anteil der Überschreitung der Durchschnittswerte beim SSB auf einer fehlerhaften Kostenverteilung zwischen Primärkassen und Ersatzkassen beruht, und welcher Anteil auf ein insgesamt unwirtschaftliches Verordnungsverhalten des Vertragsarztes zurückgeht (zur vergleichbaren Schwierigkeit "randscharfer" Abgrenzung zwischen Wirtschaftlichkeitsprüfung und Honorarberichtigung vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163).

    Demgemäß hat es der Senat gebilligt, dass durch gesamtvertragliche Regelungen den Prüfgremien die Befugnisse zur sachlich-rechnerischen Honorarberichtigung und zur Festsetzung von Schadensersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen übertragen werden (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 162 f;… SozR 3-5533 Allg Nr. 2 S 10).

  • BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 5/92

    Sozialgerichtsverfahren - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vertragsarzt - …

    Auszug aus BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R
    Nach ständiger Rechtsprechung des Senats ist in vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren allein Streitgegenstand nach § 95 SGG der Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses (BSGE 74, 59 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22).
     
  • BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

    Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

    Auszug aus BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R
    In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass der Schadensregress gegen den Vertragsarzt wegen fehlerhafter Arzneiverordnungen, wegen der Verordnung von Arzneimitteln, für die keine Leistungspflicht der Krankenkassen besteht, und wegen der Verordnung von SSB, dessen Kosten bereits mit dem Honorar abgegolten sind, nicht voraussetzt, dass den Vertragsarzt insoweit ein Verschulden trifft (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283 ff).
  • BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

    Auszug aus BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R
    Der dann zu ersetzende Schaden ist der Struktur nach einem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbar; insoweit ist dann auch ein Verschulden erforderlich (vgl zur Abgrenzung BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 18).
  • BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …

    Auszug aus BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 65/03 R
    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Absatz 1 und 4 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden und hier noch anzuwendenden Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff).
  • BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 16/10 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Kompetenz zur Feststellung sonstiger …

    Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist in vertragsarztrechtlichen Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren grundsätzlich allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Verwaltungsakt des Beschwerdeausschusses Streitgegenstand nach § 95 SGG (…vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 22 S 118 f, mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 16; zuletzt BSG…, Urteil vom 11.5.2011 - B 6 KA 13/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

    Der dann zu ersetzende Schaden ist der Struktur nach einem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbar (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 24;… vgl ferner BSGE 55, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 26) .

    Ebenso steht außer Frage, dass der Grundsatz, dass das Abrechnungs- und Verordnungsverhalten aller Ärzte zu jeder Zeit einer effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegen muss (…stRspr des BSG, vgl BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 61 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 18 RdNr 19 am Ende) , auch für den Bereich des "sonstigen Schadens" gilt: Der Vertragsarzt ist auch insoweit zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots verpflichtet; dass es auch bei der Feststellung "sonstiger Schäden" durch die Prüfgremien letztlich um nichts anderes als die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots geht, folgt bereits daraus, dass eine Aufgabenübertragung auf die Prüfgremien nur innerhalb des Rechtszwecks der "Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Kranken" zulässig ist (…vgl ua BSGE 55, 144, 150 = SozR 2200 § 368n Nr. 26 S 79; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 11 mwN) .

    Bei seiner erneuten Entscheidung wird der Beklagte zu beachten haben, dass die Feststellung eines "sonstigen Schadens" nach der Rechtsprechung des Senats verschuldensabhängig ist (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283; BSG, Urteil vom 30.1.2002, B 6 KA 9/01 R, USK 2002-110; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27 RdNr 30;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 22, 25;… siehe auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 26) .

  • BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

    Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

    Nach der Rechtsprechung des Senats (…vgl BSG, Urteile vom 14.3.2001 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 283 sowie B 6 KA 18/00 R, vom 30.1.2002, B 6 KA 9/01 R = USK 2002-110 sowie vom 20.10.2004 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12) sind Schadens- und Verordnungsregresse wegen eines Verstoßes gegen die Arzneimittelrichtlinien bzw generell wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel nicht als Fall der Festsetzung eines "sonstigen Schadens" im Sinne der bundesmantelvertraglichen Vorschriften anzusehen.

    Bei Verordnungsregressen besteht der zu ersetzende Schaden der Krankenkasse darin, dass sie an Apotheken Geldbeträge für Arzneien gezahlt hat, welche dem Versicherten gegen Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung ausgehändigt wurden und ausgehändigt werden durften (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12) .

    Der dann zu ersetzende Schaden ist der Struktur nach einem Mangelfolgeschaden nach bürgerlichem Recht vergleichbar (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52 S 284; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12;… in diesem Sinne auch Wenner aaO RdNr 3;… vgl ferner BSGE 55, 144 = SozR 2200 § 368n Nr. 26) .

    Kein Schadensregress nach den bundesmantelvertraglichen Vorschriften, sondern ein Fall der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V liegt indessen zB dann vor, wenn eine Krankenkasse gegenüber einem Vertragsarzt geltend macht, dieser habe die Verteilung des Sprechstundenbedarfs zwischen Primär- und Ersatzkassen fehlerhaft vorgenommen (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7) .

  • BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …

    In der Rechtsprechung des Senats ist seit langem geklärt, dass den Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung sowohl die Kontrolle der Zulässigkeit von SSB-Verordnungen - im Sinne der Vereinbarkeit mit der jeweiligen SSB-Vereinbarung - wie auch die ihrer Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne - im Sinne einer Einzelfallprüfung der medizinischen Notwendigkeit oder im Vergleich mit den durchschnittlichen Kosten der Arztgruppe - übertragen werden kann (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 6 RdNr 8; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 6;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 24 RdNr 14) .

    Auch der Umstand, dass Regresse wegen vereinbarungswidriger oder unwirtschaftlicher SSB-Verordnungen kein Verschulden des Vertragsarztes voraussetzen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 12) , weist auf die Zuordnung der gesamten SSB-Prüfung zur allgemeinen Wirtschaftlichkeitsprüfung iS des § 106 SGB V und nicht zur Sonderkonstellation der Verantwortung des Vertragsarztes für die Verursachung eines "sonstigen Schadens" bei den KKn hin (so jüngst auch BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, mit Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 7 RdNr 5 ff betr fehlerhafte Aufteilung des SSB zwischen Primär- und Ersatzkassen) .

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