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• Bundessozialgericht (Terminmitteilung)

  A. GmbH ./. DAK-Gesundheit

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - stationäre Behandlung - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - Therapiebereiche

Wird zitiert von ... (2)Zitiert selbst (24)

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• BSG, 12.06.2025 - B 1 KR 40/24 R

  Schließt die im Sinne einer materiellen Präklusion wirkende Regelung des § 8 Satz …

  Auszug aus BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 5/25 R

  Auf andere als die mitgeteilten und durch die wesentlichen Gründe nach § 8 Satz 2 PrüfvV 2016 ggf näher spezifizierten Beanstandungen der durch Anzeige gegenüber dem Krankenhaus in das Prüfverfahren einbezogenen Prüfgegenstände (§ 6 Abs. 3 Satz 1 bis 4, 6 PrüfvV 2016) kann sie sich in der Folge nicht mehr berufen (BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 40/24 R - juris RdNr 13 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  Damit wird zwischen den Beteiligten Rechtssicherheit darüber herbeigeführt, welche der angezeigten Teile des Prüfgegenstandes Kodierprüfung von der KK nach der Prüfung beanstandet und der Vergütungsforderung entgegengehalten werden (vgl BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 40/24 R - juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  Deren Verbindlichkeit hat der Senat wesentlich auf den Wortlaut der Norm gestützt, weil bereits die Bezeichnung als "abschließende Entscheidung" impliziert, dass nach Durchführung der Prüfung feststehen soll, inwieweit die KK den Vergütungsanspruch des Krankenhauses unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes (§ 12 Abs. 1 SGB V) und der preisrechtlichen Regelungen anerkennt (BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 40/24 R - juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

• BSG, 28.08.2024 - B 1 KR 33/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erstattungsanspruch der Krankenkasse …

  Auszug aus BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 5/25 R

  Zum anderen ist auch Gegenstand der abschließenden Entscheidung, welche vergütungsrelevanten OPS oder Diagnosen beanstandet werden (Klarstellung zu BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 33/23 R - BSGE 138, 272, RdNr 30, auch zur Veröffentlichung in SozR 4-5560 § 17c Nr. 15 vorgesehen ).

  Rn. 36 aa) Die das Prüfverfahren beendende abschließende Entscheidung nach § 8 Abs. 1 PrüfvV 2016 erfordert neben der Bezifferung des Erstattungsanspruchs (vgl BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 33/23 R - BSGE 138, 272 = zur Veröffentlichung in SozR 4-5560 § 17c Nr. 15 vorgesehen, RdNr 24 ff) nach § 8 Satz 2 PrüfvV auch, dem Krankenhaus die wesentlichen Gründe darzulegen, wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war.

• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Voraussetzungen der Kodierung der …

  Auszug aus BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 5/25 R

  Rn. 12 1. Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der stationären Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG, der hier durch § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 KHEntgG iVm FPV 2018 konkretisiert wird (vgl BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 10 RdNr 10 mwN).

  Rn. 14 a) Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm (Grouper) basiert (vgl § 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2018; vgl für die stRspr zum rechtlichen Rahmen der Klassifikationssysteme und des Groupierungsvorgangs BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 10 RdNr 13 und 17 mwN).

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R

  (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose …

  Auszug aus BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 5/25 R

  Dazu gehören die Fallpauschalen selbst, die von den Vertragspartnern auf Bundesebene vereinbarten Deutschen Kodierrichtlinien (DKR - hier Version 2018) für das DRG-System gemäß § 17b KHG, aber auch der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information - jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte - im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit jährlich herausgegebene OPS (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 31/21 R - BSGE 134, 193 = SozR 4-5560 § 19 Nr. 1, RdNr 11).

  Rn. 25 Der Senat hat zur zeitlichen Geltung von Entscheidungen des mit Wirkung zum 1.1.2020 geschaffenen Schlichtungsausschusses (§ 19 Abs. 4 Satz 3 KHG) bereits entschieden, dass diese nicht für Krankenhausrechnungen gelten, bei denen zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der Entscheidung die Prüfung durch den MDK (ab 1.1.2020 durch den Medizinischen Dienst) abgeschlossen war, auch wenn die Krankenhausrechnungen danach streitig blieben und Gegenstand eines anhängigen Rechtsstreits sind (BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 31/21 R - BSGE 134, 193 = SozR 4-5560 § 19 Nr. 1, RdNr 22 ff).

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …

  Auszug aus BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 5/25 R

  Dies folgt aus einer Auslegung der normenvertraglichen Bestimmungen der PrüfvV nach den allgemeinen, für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (vgl zu diesem Auslegungsmaßstab BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 21;… BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 33, RdNr 20).
• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …

  Auszug aus BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 5/25 R

  Eine Leistung ist zweckmäßig, wenn sie auf eines der in § 11 Abs. 1, Abs. 2, § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Ziele objektiv ausgerichtet ist und auch hinreichend wirksam ist, um diese Ziele zu erreichen (vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - SozR 4-2500 § 39 Nr. 34 RdNr 23 mwN;… zur Deckungsgleichheit der Begriffe der Geeignetheit und der Zweckmäßigkeit vgl Heinz, aaO, RdNr 53).
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  Auszug aus BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 5/25 R

  Dies folgt aus einer Auslegung der normenvertraglichen Bestimmungen der PrüfvV nach den allgemeinen, für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft (…vgl zu diesem Auslegungsmaßstab BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 21; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 33, RdNr 20).
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

  Auszug aus BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 5/25 R

  Rn. 39 Mit Inkrafttreten des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V zum 1.1.2016 wurde für das Prüfverfahren die Dichotomie von Wirtschaftlichkeitsprüfung und sachlich-rechnerischer Prüfung beseitigt (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 126 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 36, RdNr 13 ff).
• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 26/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - kein Anspruch bei Mitwirkung eines …

  Auszug aus BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 5/25 R

  Ersteres ergibt sich unmittelbar aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V, letzteres aus § 15 Abs. 1 SGB V (zur Anwendbarkeit des § 15 Abs. 1 SGB V im stationären Bereich vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 26/21 R - BSGE 134, 142 = SozR 4-2500 § 15 Nr. 4, RdNr 16 ff).
• BSG, 28.06.1983 - 8 RK 22/81

  Auszug aus BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 5/25 R

  Ausreichend und zweckmäßig in diesem Sinne sind nur diejenigen Leistungen, die ausgehend von ihrem jeweiligen Zweck nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für einen Heilerfolg bieten (vgl ua BSG vom 28.6.1983 - 8 RK 22/81 - BSGE 55, 188 = SozR 2200 § 257a Nr. 10, juris RdNr 29, 31; Roters in BeckOGK, § 12 SGB V RdNr 26, Stand 1.12.2018; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, § 12 RdNr 18, Stand Januar 2000;… Heinz in jurisPK-SGB V, 5. Aufl, § 12 RdNr 48, Stand 1.4.2025).
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - allogene …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R

  Stationäre Abrechnung: BSG billigt Praxis der Aufrechnung durch Krankenkassen
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R

  Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …
• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen …
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Versorgung eines …
• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Bestätigung der Abrechnung durch MDK …
• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 2016 Nr 8-98f …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 12.06.2025 - B 1 KR 8/24 R

  Handelt es sich bei der Regelung des § 8 Satz 3 und 4 der …
• BSG, 20.03.2024 - B 1 KR 41/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung eines Dekubitus (ICD-10-GM …
• BSG, 24.09.2003 - B 8 KN 3/02 KR R

  Krankenhaus - Krankenversicherung - Abrechenbarkeit der Fallpauschale 9. 012 …
• BSG, 29.10.2025 - B 1 KR 2/25 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Ablauf der …

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• BSG, 26.03.2026 - B 1 KR 16/25 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - angeborene infektiöse oder …

  Rn. 32 Für den Fall, dass der Beklagten gegen die Klägerin ein Erstattungsanspruch wegen der Behandlung des Versicherten zugestanden haben sollte, wird das LSG schließlich auch noch über die Wirksamkeit der Aufrechnung zu entscheiden haben (…vgl zu den Anforderungen an die Wirksamkeit der Aufrechnung mit Blick auf die von § 8 PrüfvV 2016 geforderte Mitteilung der abschließenden Entscheidung der Krankenkasse nebst der wesentlichen Gründe sowie des Erstattungsanspruchs BSG vom 28.8.2024 - B 1 KR 33/23 R - BSGE 138, 272 (vorgesehen) = SozR 4-5560 § 17c Nr. 15, RdNr 23 ff;… BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 8/24 R - juris RdNr 10 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 40/24 R - juris; BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 22/24 R - juris RdNr 32 ff; BSG vom 26.3.2026 - B 1 KR 5/25 R).
• LSG Berlin-Brandenburg, 27.02.2026 - L 4 KR 244/22

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - matrixassoziierte autologe …

  Ein solcher Ausschluss wäre auch von der Ermächtigungsgrundlage das § 17c Absatz 2 KHG nicht gedeckt (BSG, Pressemitteilung vom 30. März 2026 zu dem am 26. März 2026 entschiedenen Revisionsverfahren B 1 KR 5/25 R).