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  SGB V § 275 Abs. 1, SGB V § 275 Abs. 1c
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  Krankenversicherung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 64 (Leitsatz und Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Aufwandspauschale | Keine Rechtsgrundlage für "eigenes Prüfregime"

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• BSG, 22.06.2010 - B 1 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Krankenhaus - Aufwandspauschale für die …

  Auszug aus SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Dieses wird in § 275 Abs. 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 10;… BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 11).

  "Die Rechtsprechung des erkennenden Senats sieht es demgemäß als Grundvoraussetzung eines Anspruchs einer Krankenhausträgerin auf Zahlung einer Aufwandspauschale (§ 275 Abs. 1c S 3 SGB V) an, dass eine Prüfung iS von § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c S 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wurde (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4- 2500 § 275 Nr. 3, RdNr 12 ff).

  Für eine Abrechnungsprüfung im engeren Sinne muss zudem die KK den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der abgerechneten Vergütung zu gelangen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 13).".

  Vielmehr geht die Kammer (in Übereinstimmung mit der früheren Rechtsprechung des 1. Senates des Bundessozialgerichts - vgl. etwa Urteil vom 22.6.2010, Az. B 1 KR 1/10 R - und der Rechtsprechung des 3. Senates des Bundessozialgerichts - vgl. etwa Urteil 28.11.2013, Az. B 3 KR 4/13 R) davon aus, dass sich den gesetzlichen Regelungen neben der Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V kein weiteres Prüfregime zur Einzelfallprüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" von Krankenhausrechnungen entnehmen lässt.

  So hatte das Bundessozialgericht etwa in der Entscheidung vom 22.6.2010 (Az. B 1 KR 1/10 R) - bei der es darum ging, dass eine Hauptdiagnose ohne Auswirkung auf den Rechnungsbetrag unstreitig unzutreffend kodiert worden war (es also um die Prüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" ging) - ausgeführt:.

  Dieses Verständnis des § 275 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 1c SGB V bzw. die Auslegung in der dargestellten Entscheidung des 1. Senates des Bundessozialgerichts vom 22.6.2010 (Az. B 1 KR 1/10 R) steht der neueren Rechtsprechung des 1. Senates des Bundessozialgerichts seit Juli 2014 jedoch entgegen.

• SG Speyer, 28.07.2015 - S 19 KR 588/14

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Krankenhausbehandlung - Prüfverfahren durch …

  Auszug aus SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Vielmehr wird auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung im Hinblick auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit von § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Daher sind die neueren Entscheidungen des 1. Senates des Bundessozialgerichts auch stark kritisiert worden (vgl. etwa: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az. S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… RO., jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Dies gilt umso mehr, als sich das "eigene Prüfregime zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit" auch nicht mit dem System des SGB V zum Schutz der Patientendaten in Einklang bringen lässt (vgl. dazu: Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14).

  Für jede andere Vorgehensweise fehlt es an der - auch aus Datenschutzgründen - erforderlichen Rechtsgrundlage für die Übermittlung der Patientendaten an den MDK (vgl. dazu: Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14).

• SG Darmstadt, 07.12.2015 - S 8 KR 434/14

  Geltendmachung einer Aufwandspauschale durch ein Krankenhaus gegenüber einer …

  Auszug aus SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Vielmehr wird auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung im Hinblick auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit von § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Das Gericht wies mit Verfügung vom 23.2.2016 darauf hin, dass die 8. Kammer des Sozialgerichts Darmstadt in dem Verfahren mit dem Az. S 8 KR 434/14 der Rechtsprechung des 1. Senates des Bundessozialgerichts nicht gefolgt ist.

  Jedoch vermag die Kammer - auch ohne die Regelung des § 275 Abs. 1c S. 4 SGB V - der neueren Rechtsprechung des 1. Senates des Bundessozialgerichts nicht zu folgen, wie bereits in der Entscheidung vom 7.12.2015 (Az. S 8 KR 434/14) ausgeführt wurde.

  Daher sind die neueren Entscheidungen des 1. Senates des Bundessozialgerichts auch stark kritisiert worden (vgl. etwa: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az. S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… RO., jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entfallen des Anspruchs auf Zahlung der …

  Auszug aus SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  (vgl. dazu etwa das Urteil des 3. Senates des Bundessozialgerichts vom 28.11.2013, Az. B 3 KR 4/13 R).

  (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R).

  Ausnahmen von dem Anspruch des Krankenhauses auf die Aufwandspauschale hatte das Bundessozialgericht in seiner früheren Rechtsprechung etwa dann angenommen, wenn das Prüfverfahren durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (vgl. dazu etwa Urteil des Bundessozialgerichts vom 28.11.2013, Az. B 3 KR 4/13 R m.w.N.).

  Vielmehr geht die Kammer (in Übereinstimmung mit der früheren Rechtsprechung des 1. Senates des Bundessozialgerichts - vgl. etwa Urteil vom 22.6.2010, Az. B 1 KR 1/10 R - und der Rechtsprechung des 3. Senates des Bundessozialgerichts - vgl. etwa Urteil 28.11.2013, Az. B 3 KR 4/13 R) davon aus, dass sich den gesetzlichen Regelungen neben der Prüfung nach § 275 Abs. 1c SGB V kein weiteres Prüfregime zur Einzelfallprüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" von Krankenhausrechnungen entnehmen lässt.

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 24/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB 5 - …

  Auszug aus SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Diese Rechtsprechung hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts nunmehr seit dem 1.7.2014 (Az. B 1 KR 29/13 R) modifiziert und in mehreren Entscheidungen die Änderung der Rechtsprechung bestätigt (vgl. Urteile vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R und vom 23.06.2015 - Az. B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 23/14 R und B 1 KR 24/14 R).

  Es wird zwar angedeutet, dass sich dieses Prüfregime aus § 301 SGB V bzw. aus dem gegenseitigen Rücksichtnahmegebot, dem Wirtschaftlichkeitsgebot und nebenvertraglichen Pflichten ergeben soll, die ihren Ursprung in der Dauerrechtsbeziehung zwischen Krankenkassen und Krankenhaus haben sollen (vgl. Urteile des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R und vom 23.06.2015 - Az. B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 23/14 R und B 1 KR 24/14 R).

  Der Zinsanspruch der Klägerin ergibt sich aus §§ 291, 288 Abs. 1 S. 2 BGB, wonach der Schuldner einer Geldschuld diese von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen hat (vgl. Urteil des Bundessozialgerichts vom 23.6.2015, Az. B 1 KR 24/14 R).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Die abschließende, abgestufte Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V sanktioniert in diesem Sinne lediglich die kurze Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 33 ff;… dem folgend auch BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24).

  Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18 mwN).

  Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1c S 1 und 3 SGB V genannten Anlässe aufgrund einer Auffälligkeit handeln (vgl zum Begriff der Auffälligkeit zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18;… BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - Juris RdNr 27, für BSGE und SozR vorgesehen, stRspr).

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 23/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit …

  Auszug aus SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Diese Rechtsprechung hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts nunmehr seit dem 1.7.2014 (Az. B 1 KR 29/13 R) modifiziert und in mehreren Entscheidungen die Änderung der Rechtsprechung bestätigt (vgl. Urteile vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R und vom 23.06.2015 - Az. B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 23/14 R und B 1 KR 24/14 R).

  In der Entscheidung vom 23.6.2015 (Az. B 1 KR 23/14 R) hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts dazu weiter - unter Differenzierung nach einer Auffälligkeitsprüfung im engeren Sinne und nach einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit - ausgeführt:.

  Es wird zwar angedeutet, dass sich dieses Prüfregime aus § 301 SGB V bzw. aus dem gegenseitigen Rücksichtnahmegebot, dem Wirtschaftlichkeitsgebot und nebenvertraglichen Pflichten ergeben soll, die ihren Ursprung in der Dauerrechtsbeziehung zwischen Krankenkassen und Krankenhaus haben sollen (vgl. Urteile des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R und vom 23.06.2015 - Az. B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 23/14 R und B 1 KR 24/14 R).

• SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale - …

  Auszug aus SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Vielmehr wird auch die Prüfung einer Krankenhausrechnung im Hinblick auf deren sachlich-rechnerische Richtigkeit von § 275 Abs. 1 und Abs. 1c SGB V erfasst (vgl. auch: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… Schütz, jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Daher sind die neueren Entscheidungen des 1. Senates des Bundessozialgerichts auch stark kritisiert worden (vgl. etwa: Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 2.3.2016, Az. S 15 KR 406/13, Urteil des Sozialgerichts Osnabrück vom 27.01.2016, Az. S 34 KR 98/15; Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 7.12.2015, Az. S 8 KR 434/14; Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 28.7.2015, Az. S 19 KR 588/14; Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14;… Knispel, Zu den Auskunfts- und Prüfpflichten zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen nach der Rechtsprechung des BSG, in: Gesundheitsrecht 2015, S. 200 - 207;… RO., jurisPR-SozR 24/2015 Anm. 4).

  Denn § 275 Abs. 1c SGB V nimmt gerade ohne Einschränkung Bezug auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V. Und diese Vorschrift wiederum erfasst alle Prüfungen "bei der Erbringung von Leistungen", wobei das Wort "insbesondere" sogar zum Ausdruck bringt, dass die Aufzählung in § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V nicht abschließend ist und neben der Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie von Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung auch noch weitere Prüfungsgegenstände erfasst werden können (vgl. Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 4.5.2015, Az. S 3 KR 428/14).

• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 29/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - unbefristete Obliegenheit des …

  Auszug aus SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Diese Rechtsprechung hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts nunmehr seit dem 1.7.2014 (Az. B 1 KR 29/13 R) modifiziert und in mehreren Entscheidungen die Änderung der Rechtsprechung bestätigt (vgl. Urteile vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R und vom 23.06.2015 - Az. B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 23/14 R und B 1 KR 24/14 R).

  Im Urteil vom 1.7.2014 (Az. B 1 KR 29/13 R) führt der 1. Senat des Bundessozialgerichts etwa aus:.

  Es wird zwar angedeutet, dass sich dieses Prüfregime aus § 301 SGB V bzw. aus dem gegenseitigen Rücksichtnahmegebot, dem Wirtschaftlichkeitsgebot und nebenvertraglichen Pflichten ergeben soll, die ihren Ursprung in der Dauerrechtsbeziehung zwischen Krankenkassen und Krankenhaus haben sollen (vgl. Urteile des Bundessozialgerichts vom 01.07.2014, Az. B 1 KR 29/13 R und vom 23.06.2015 - Az. B 1 KR 23/14 R, B 1 KR 23/14 R und B 1 KR 24/14 R).

• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

  Auszug aus SG Darmstadt, 23.05.2016 - S 8 KR 353/15

  Dieses wird in § 275 Abs. 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist (…vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3, RdNr 10;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 10; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 11).

  Leitet die KK die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs. 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies ein sich auch auf Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot (vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 30;… SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 28).

  Die abschließende, abgestufte Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V sanktioniert in diesem Sinne lediglich die kurze Frist des § 275 Abs. 1c S 2 SGB V (…vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 33 ff; dem folgend auch BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24).

• SG Rostock, 02.03.2016 - S 15 KR 406/13

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Höhe der Vergütung - Auslegung von …
• SG Osnabrück, 27.01.2016 - S 34 KR 98/15

  Zahlung einer Aufwandspauschale für eine Krankenbehandlung nach Durchführung …
• BSG, 10.03.2015 - B 1 KR 2/15 R

  Vergütung einer stationären Behandlung - Krankenhaus trägt das Risiko der …
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - keine Aufwandspauschale bei nicht …
• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - MDK - Aufwandspauschale auch bei der Prüfung …

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