Rechtsprechung
| BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R |
Volltextveröffentlichungen (8)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Vertragsarztangelegenheiten
- openjur.de
Parallelentscheidung zu dem BSG-Urteil vom 16.7.2008; B 6 KA 57/07 R.
- JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Rechtmäßigkeit eines Regressbescheids gegen einen zur kassenärztlichen bzw. vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Praktischen Arzt wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Arzneimitteln; Grundsätze zur sog. pauschalen statistischen Vergleichsprüfung anhand von ...
- Judicialis
SGB V § 106; ; SGB V § 106 Abs 2 Satz 4; ; SGB V § 106 Abs 3 Satz 2 ff; ; SGB X § 20
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien
- datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
Wird zitiert von ... (0) Neu Zitiert selbst (11)
- BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …
Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Die von den Vorinstanzen geforderte Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien lasse sich weder aus § 106 SGB V noch aus § 20 SGB X rechtfertigen, und sie lasse sich auch nicht aus dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 2.11.2005 (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11) ableiten.Dies ergibt sich aus den nachfolgend dargestellten Grundsätzen, die der Senat in seinen Urteilen vom 27.4.2005 und vom 2.11.2005 herausgearbeitet hat (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11) und die hier weiterentwickelt werden.
Dies folgt aus der Konzeption der §§ 284 ff iVm §§ 296, 297 SGB V, wonach die elektronische Erfassung und Verarbeitung der verordnungsbezogenen Daten die Grundlage für die Verordnungsprüfung bilden sollen (…BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 12 ff; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 26 ff).
Ergibt sich allerdings für die Prüfgremien der Verdacht von Fehlern bei der Berechnung des dem geprüften Arzt zugeordneten Verordnungsvolumens oder macht der geprüfte Arzt substantiierte Zweifel geltend - dh konkrete und plausible Angaben, die die Richtigkeit der elektronisch ermittelten Ergebnisse zweifelhaft erscheinen lassen -, so müssen die Prüfgremien dem nachgehen und erforderlichenfalls weitergehende Ermittlungen anstellen (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 31 iVm RdNr 33).
Ihre Erstellung ist gemäß § 295 Abs. 3 SGB V iVm den dazu getroffenen näheren Vereinbarungen vorgesehen, und sie enthalten eine für die Prüfpraxis ggf aufschlussreiche Zusammenstellung zahlreicher Daten (vgl dazu § 295 Abs. 3 SGB V und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 32 f).
Die ergänzende Beiziehung von Unterlagen mit anschließender Feststellung der daraus zu entnehmenden Tatsachen und deren Bewertung sind im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen grundsätzlich den Prüfgremien vorbehalten, weil diese bei der Entscheidung über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einen Beurteilungsspielraum haben, es sei denn, es wären lediglich rechnerische oä Fragen betroffen (vgl dazu umfassend BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 36 mwN).
- BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 1/04 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses - Vorlage …
Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Dies gilt ebenso, wenn es sich - wie dies im vorliegenden Fall in Rede steht - um Überschreitungen nur im Bereich der sog Übergangszone handelt, die Annahme der Unwirtschaftlichkeit aber durch eine ergänzende Einzelfallprüfung - evtl mit anschließender Hochrechnung - gestützt wird (…s hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267 f; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 RdNr 8).Dies ergibt sich aus den nachfolgend dargestellten Grundsätzen, die der Senat in seinen Urteilen vom 27.4.2005 und vom 2.11.2005 herausgearbeitet hat (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 und BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11) und die hier weiterentwickelt werden.
Dies folgt aus der Konzeption der §§ 284 ff iVm §§ 296, 297 SGB V, wonach die elektronische Erfassung und Verarbeitung der verordnungsbezogenen Daten die Grundlage für die Verordnungsprüfung bilden sollen (BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, jeweils RdNr 12 ff;… BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 26 ff).
- BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R
Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (…vgl BSG, aaO, RdNr 13; ebenso BSG, Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19).Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, ihn nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (stRspr, s dazu zB BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19).
Der Kläger hat die Feststellungen und Bewertungen des SG weder mittels Einlegung einer Berufung bzw Anschlussberufung noch mittels Erhebung von sog Gegenrügen im Berufungsverfahren angegriffen, sodass diese Grundlagen im weiteren Verfahren für die Beteiligten bindend feststehen (zu dieser Bindungswirkung s BSG, Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1, insbesondere RdNr 23).
- BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R
Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …
Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Dies umfasst auch Kosten der Beigeladenen zu 1., weil von den Beigeladenen nur diese sich im Verfahren beteiligt und - in der ersten und dritten Instanz - auch Anträge gestellt hat (§ 162 Abs. 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr. 3, jeweils RdNr 16). - BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …
Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Eine solche Entkräftung des Anscheinsbeweises kann sich zum einen aus Praxisbesonderheiten und zum anderen aus sog kompensierenden Einsparungen ergeben (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319). - BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …
Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit wird allerdings entkräftet, wenn der Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, dass bei ihm besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen Ärzte untypisch sind (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN). - BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …
Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f; SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14). - BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …
Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Der Hinweis des Klägers, bei anderen Ärzten seien Mängel bei den zugrunde gelegten Verordnungsdaten festgestellt worden, kann nicht die Notwendigkeit ersetzen, bezogen auf die eigene Verordnungstätigkeit im konkret in Frage stehenden Quartal (hier I/1999) substantiierte Zweifel an der Richtigkeit der elektronisch erfassten Verordnungskosten darzutun (zum Erfordernis gesonderter Beurteilung jeden Quartals s zB BSG, Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und LSG Baden-Württemberg MedR 1996, 139, 142 unter 4.a). - BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise
Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Dies gilt ebenso, wenn es sich - wie dies im vorliegenden Fall in Rede steht - um Überschreitungen nur im Bereich der sog Übergangszone handelt, die Annahme der Unwirtschaftlichkeit aber durch eine ergänzende Einzelfallprüfung - evtl mit anschließender Hochrechnung - gestützt wird (s hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 267 f;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 9 RdNr 8). - BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …
Auszug aus BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 59/07 R
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14). - BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …