Volltextveröffentlichungen (10)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Bundessozialgericht

 
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• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 geschlossene Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) - fehlende fristgerechte Vorlage von im ordnungsgemäßen Prüfverfahren angeforderten und konkret bezeichneten Unterlagen - keine ...

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  In den Fällen 3 bis 9 streiten die Beteiligten jeweils über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Streitig ist dabei, ob die Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 4 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 1.9.2014 ( ...

  Krankenversicherung - MDK-Prüfverfahren - Krankenhausabrechnung - Unterlagenanforderung - materiell-rechtliche Ausschlussfrist

Verfahrensgang

• SG Marburg, 02.01.2019 - S 14 KR 1/18
• LSG Hessen, 27.08.2020 - L 8 KR 41/19
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

Papierfundstellen

• BSGE 132, 143
• NZS 2022, 17

Wird zitiert von ... (36)Neu Zitiert selbst (38)

• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Dieser Meinung habe sich auch das BSG in einem obiter dictum auch in dem vorliegenden Zusammenhang angeschlossen (Hinweis auf BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 77 RdNr 16) .

  Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl zum Meinungsstand: Bockholdt in Hauck/Noftz, SGB V, Stand März 2021, § 109 RdNr 224 mwN; Schneider, KrV 2018, 15, 18; Makoski, KrV 2018, 221, 222; für materiell-rechtliche Ausschlussfrist: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2018 - L 11 KR 936/17 - juris RdNr 49 ff; Hessisches LSG vom 28.5.2020 - L 8 KR 221/18 - juris RdNr 36 unter Hinweis auf die Rspr des 6. Senats zur parallelen Problematik im Vertragsarztrecht; SG Köln vom 4.5.2016 - S 23 KN 108/15 KR - juris RdNr 28 ff; SG Reutlingen vom 14.3.2018 - S 1 KR 2084/17 - juris RdNr 40 ff; SG Marburg vom 2.1.2019 - S 14 KR 1/18 - juris RdNr 18 ff; aA und gegen eine materiell-rechtliche Ausschlussfrist sprechen sich aus: LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2019 - L 5 KR 1522/17 - juris RdNr 29 ff; LSG Rheinland-Pfalz vom 4.2.2021 - L 5 KR 167/20 - juris RdNr 16 mwN; LSG Nordrhein-Westfalen vom 9.7.2020 - L 16 KR 395/16 - juris RdNr 43 und vom 10.12.2020 - L 16 KR 742/18 - juris RdNr 44; SG Dessau-Roßlau vom 25.9.2020 - S 15 KR 67/18 - juris RdNr 49 ff; SG Gießen vom 10.11.2017 - S 7 KR 70/16 - juris RdNr 30 ff; SG Detmold vom 20.4.2018 - S 24 KR 863/17 - juris RdNr 27; SG Dortmund vom 5.5.2017 - S 49 KR 580/16 - juris RdNr 44; SG Kassel vom 25.11.2016 - S 12 KR 594/15 - juris RdNr 42 ff; SG Lüneburg vom 22.2.2018 - S 9 KR 192/15 - juris RdNr 23; Thomae, GesR 2020, 225; Leber, KH 2017, 311; Middendorf/Haverkamp, KH 2018, 940) .

  Soweit der Senat in seinem Urteil vom 19.11.2019 (B 1 KR 33/18 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 77 RdNr 16) in einem obiter dictum hierzu einen anderen Rechtsstandpunkt eingenommen hat, hält er daran nicht mehr fest.

• BVerfG, 08.07.1982 - 2 BvR 1187/80

  Sasbach

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Solche Regelungen haben "strengen Ausnahmecharakter" (vgl BVerfG vom 9.2.1982 - 1 BvR 799/78 - BVerfGE 59, 330, 334) und sind aus überwiegend rechtsstaatlichen Gründen der Verfahrenskonzentration oder Verfahrensbeschleunigung nur zulässig, wenn das Verfahren entsprechend ausgestaltet ist und den Rechtsschutz nicht wesentlich erschwert (vgl BVerfG vom 8.7.1982 - 2 BvR 1187/80 - BVerfGE 61, 82, 115; BVerwG vom 17.7.1980 - 7 C 101/78 - BVerwGE 60, 297, 301 ff;… Schulze-Fielitz in Dreier, GG, 3. Aufl 2013, Art. 19 Abs. 4 RdNr 76; Pietzcker, Verwaltungsverfahren zwischen Verwaltungseffizienz und Rechtsschutzauftrag, VVDStRL 41 , 193, 205 f) .

  Sie müssen zumutbar und in ihrem Ausschließungsgehalt hinreichend genau bestimmt sein (vgl etwa BVerfG vom 8.7.1982 - 2 BvR 1187/80 - BVerfGE 61, 82 = juris RdNr 83) .

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  a) Die aufgrund § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) erlassene und am 1.9.2014 in Kraft getretene PrüfvV 2014 ist zeitlich auf die im Jahr 2015 durchgeführte Krankenhausbehandlung der Versicherten und inhaltlich auf die hier erfolgte Wirtschaftlichkeitsprüfung anwendbar (vgl § 12 Abs. 1 Satz 1 PrüfvV 2014; zu der ab dem 1.1.2017 geltenden PrüfvV vom 3.2.2016 vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 14) .

  Deshalb hat der Senat auch bisher schon alle anerkannten Auslegungsmethoden bei der Auslegung der PrüfvV berücksichtigt (vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 21 bis 24) .

 
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  d) Im Gegensatz zu einer den Anspruch ganz oder teilweise allein durch Zeitablauf ausschließenden Regelung des materiellen Rechts, die den Verlust einer materiell-rechtlichen Anspruchsposition zur Folge hat (materiell-rechtliche Ausschlussfrist), geht nach § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 der Anspruch auf die weitere Vergütung nicht allein wegen des Fristablaufs unter (zu Begriff und Wirkung materiell-rechtlicher Ausschlussfristen vgl BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 35; BGH vom 29.4.2020 - VIII ZR 355/18 - NJW 2020, 1947, RdNr 21; BGH vom 1.9.2020 - EnVR 104/18 - WM 2021, 96, RdNr 16 mwN; BVerwG vom 22.10.1993 - 6 C 10/92 - Buchholz 421 Kultur- und Schulwesen Nr. 111 = juris RdNr 16 mwN; BAG vom 3.12.2019 - 9 AZR 95/19 - AP Nr. 107 zu § 1 TVG Tarifverträge: Einzelhandel = juris RdNr 42) .

  Die Regelung schafft einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Anspruch des Krankenhauses auf vollständige Vergütung der erbrachten erforderlichen Krankenhausbehandlungen und einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens und damit der Rechtssicherheit (…vgl zum prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot zB BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 30 ff;… Gerlach in Dettling/Gerlach, Krankenhausrecht, 2. Aufl 2018, § 39 SGB V RdNr 97; zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots als Prüfzweck vgl zB BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr. 1, RdNr 33 f) .

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl dazu zB BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 18) .
• BVerfG, 05.05.1987 - 1 BvR 903/85

  Präklusion II

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Der Betroffene muss zuvor ausreichend Gelegenheit erhalten, sich zur Sache zu äußern und darf erst dann präkludiert werden, wenn er diese Möglichkeit aus von ihm zu vertretenden Gründen versäumt hat, weil er seinen Obliegenheiten nicht nachgekommen ist (vgl BVerfG vom 30.1.1985 - 1 BvR 876/84 - BVerfGE 69, 145, 149 mwN; BVerfG vom 5.5.1987 - 1 BvR 903/85 - BVerfGE 75, 302, 315) .
• BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 14/15 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Anwendung einer bundesmantelvertraglichen …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Dies entspreche auch der Rechtslage im Vertragsarztrecht, die ebenfalls auf der gesetzlichen Grundlage des § 82 SGB V die bundesmantelvertragliche Vereinbarung eines Forderungsverlusts zulasse (Hinweis auf BSG vom 23.3.2016 - B 6 KA 14/15 R - SozR 4-5555 § 17 Nr. 1 RdNr 30 zu § 17 Abs. 1 Satz 5 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte) .
• BVerwG, 17.07.1980 - 7 C 101.78

  Einwendungsausschluß in atomrechtlichen Genehmigungsverfahren

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Solche Regelungen haben "strengen Ausnahmecharakter" (vgl BVerfG vom 9.2.1982 - 1 BvR 799/78 - BVerfGE 59, 330, 334) und sind aus überwiegend rechtsstaatlichen Gründen der Verfahrenskonzentration oder Verfahrensbeschleunigung nur zulässig, wenn das Verfahren entsprechend ausgestaltet ist und den Rechtsschutz nicht wesentlich erschwert (vgl BVerfG vom 8.7.1982 - 2 BvR 1187/80 - BVerfGE 61, 82, 115; BVerwG vom 17.7.1980 - 7 C 101/78 - BVerwGE 60, 297, 301 ff;… Schulze-Fielitz in Dreier, GG, 3. Aufl 2013, Art. 19 Abs. 4 RdNr 76; Pietzcker, Verwaltungsverfahren zwischen Verwaltungseffizienz und Rechtsschutzauftrag, VVDStRL 41 , 193, 205 f) .
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  (1) Nach der Rspr des BSG bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl nur BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 29 mwN) : Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 2 und 3 PrüfvV 2014) .
• BVerfG, 30.01.1985 - 1 BvR 876/84

  Rechtlich nicht mehr gerechtfertigte Auslegung eines Ersturteils durch das …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Der Betroffene muss zuvor ausreichend Gelegenheit erhalten, sich zur Sache zu äußern und darf erst dann präkludiert werden, wenn er diese Möglichkeit aus von ihm zu vertretenden Gründen versäumt hat, weil er seinen Obliegenheiten nicht nachgekommen ist (vgl BVerfG vom 30.1.1985 - 1 BvR 876/84 - BVerfGE 69, 145, 149 mwN; BVerfG vom 5.5.1987 - 1 BvR 903/85 - BVerfGE 75, 302, 315) .
• BVerfG, 09.02.1982 - 1 BvR 799/78

  Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör durch fehlerhafte Anwendung von …
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …
• BGH, 29.04.2020 - VIII ZR 355/18

  Mieterhöhungsverlangen: Verfahrensförmlichkeiten als Teil der Klagebegründetheit; …
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der …
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2019 - L 5 KR 1522/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Fünfmonatsfrist für die nachträgliche …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …
• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …
• SG Köln, 04.05.2016 - S 23 KN 108/15

  Anspruch eines Krankenhausträgers auf Erstattung einer aufgrund des …
• BVerwG, 22.10.1993 - 6 C 10.92

  Schulbeförderungskosten - Art. 20 Abs. 3 GG, zur Vereinbarkeit von …
• SG Dortmund, 05.05.2017 - S 49 KR 580/16
• LSG Hessen, 28.05.2020 - L 8 KR 221/18

  Gesetzliche Krankenversicherung
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.07.2020 - L 16 KR 395/16
• BGH, 01.09.2020 - EnVR 104/18

  Formular-Unterschriftsfeld
• BAG, 03.12.2019 - 9 AZR 95/19

  Teilzeit - Anspruch auf Erhöhung der Regelarbeitszeit
• SG Detmold, 20.04.2018 - S 24 KR 863/17
• SG Marburg, 02.01.2019 - S 14 KR 1/18

  Krankenversicherungsrecht, Krankenhausvergütung, Prüfverfahrensvereinbarung
• SG Reutlingen, 14.03.2018 - S 1 KR 2084/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für stationäre Behandlung - …
• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 10/11 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - mehrere Vereinbarungen über die …
• BSG, 03.03.1999 - B 6 KA 18/98 R

  Revisionsgericht - Auslegung - Onkologie-Vereinbarung - Anwendung der …
• SG Kassel, 25.11.2016 - S 12 KR 594/15

  Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung
• SG Gießen, 10.11.2017 - S 7 KR 70/16
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.12.2020 - L 16 KR 742/18

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• SG Dessau-Roßlau, 25.09.2020 - S 15 KR 67/18

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - sozialgerichtliches Verfahren - …
• SG Lüneburg, 22.02.2018 - S 9 KR 192/15

  Krankenversicherung
• LSG Rheinland-Pfalz, 04.02.2021 - L 5 KR 167/20

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …

  Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

  Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

  Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem GG vereinbar (siehe dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris) .

  § 8 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 dienen ebenso wie die Regelungen des § 7 Abs. 2 PrüfvV der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens und sind insofern ebenfalls durch die Ermächtigung des § 17c Abs. 2 KHG, "das Nähere zum Prüfverfahren" zu regeln, gedeckt (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 31; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 33;… ferner BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 16/11 R - SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr 15) .

  Sie schaffen einen angemessenen Ausgleich zwischen dem Interesse der KK sowie der Versichertengemeinschaft an der Durchsetzung des Wirtschaftlichkeitsgebots und einem zügigen Abschluss des Prüfverfahrens und damit der Rechtssicherheit (vgl entsprechend zu § 7 Abs. 2 PrüfvV BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 26) .

  Das folgt aus Wortlaut, Systematik und dem Sinn und Zweck des § 7 Abs. 2 Satz 3 PrüfvV 2014 (zur Maßgeblichkeit sämtlicher Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft bei der Auslegung der PrüfvV vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - juris RdNr 21; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 20) .

  Die Vorschrift regelt nur, dass das Krankenhaus die Unterlagen innerhalb von vier Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln und dass es für den Fall, dass dies nicht erfolgt, einen Anspruch nur auf den "unstrittigen Rechnungsbetrag" hat (vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 21; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 23) .

  Das Krankenhaus soll die aus Sicht des MDK für die Beantwortung der Prüffragen benötigten und konkret bezeichneten Unterlagen zeitnah (innerhalb von vier Wochen) vorlegen, damit das Prüfverfahren durch die Beantwortung der Prüffragen zügig seinen Abschluss finden kann (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 26, jeweils mwN) .

  Sie sind als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 10; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11) .

  Der Inhalt präkludierter Unterlagen darf dabei auch nicht unter Umgehung der Präklusionsregelung, etwa durch ersetzende Zeugenaussagen, in das Verfahren eingeführt werden (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 35) .

• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

  Der damit intendierten Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens entspricht es etwa, dass es nicht durch wiederholte oder unzeitige Datenänderungen in die Länge gezogen werden soll (vgl § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 und hierzu zB BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 23 ff) .

  Hierbei ist es Aufgabe des MDK, die prüfrelevanten Begründungselemente durch die Unterlagenauswahl so einzugrenzen, dass die Anspruchsprüfung konzentriert erfolgen kann, dh dass alle für die Anspruchsprüfung relevanten Gesichtspunkte erfasst werden können (vgl § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und hierzu zB BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24) .

 
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung …

  Dies ist auch von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) getragen und mit dem Grundgesetz vereinbar (siehe dazu im Einzelnen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 11 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11 ff) .

  Dem Krankenhaus soll vielmehr nur derjenige Vergütungsanspruch zustehen, der ohne die fehlenden Unterlagen begründet werden kann, unabhängig von den angeforderten aber nicht vorgelegten Unterlagen also "unstrittig" ist (vgl zu § 7 Abs. 2 Satz 2 und 4 PrüfvV 2014 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 21 f; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 23 f) .

  Denn bei einem Wegfall des geprüften Vergütungsanspruchs bliebe für eine Weiterführung des Prüfverfahrens kein Raum mehr und die Frist von fünf Monaten für Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 liefe weitgehend leer bzw wäre faktisch auf eine Frist von acht Wochen (plus ggf weitere sechs Wochen nach § 7 Abs. 2 Satz 7 PrüfvV 2016) verkürzt (vgl zu § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 30; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 32) .

  Versäumt der MDK die sachgerechte Eingrenzung der zur Abrechnungsprüfung benötigten Unterlagen, tritt das Interesse an der Überprüfung der Abrechnung hinter dem Interesse des Krankenhauses an vollständiger Vergütung der erbrachten Leistungen zurück (vgl - zur PrüfvV 2014 - BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24 mwN) .

  Sie ist als Beweismittel endgültig ausgeschlossen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 10; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11) .

  Lässt sich nach Ausschöpfen der gebotenen Aufklärung nicht feststellen, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der abgerechneten Fallpauschale erfüllt gewesen sind, trägt das Krankenhaus die objektive Beweislast für das Vorliegen dieser tatbestandlichen Voraussetzungen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 35; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 39) .

• BSG, 10.11.2022 - B 1 KR 28/21 R

  Anspruch auf Übernahme der Kosten für die Versorgung mit medizinischen …

  Eine klare und eindeutige Präklusionsregelung enthält § 31 Abs. 6 SGB V nicht (vgl zu den Anforderungen an eine Präklusionsregelung BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - BSGE 132, 143 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 33, RdNr 33 mwN) .
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

  Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 39/20 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

  Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R) .

• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 22/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung …

  Die Begründung des Vergütungsanspruchs durch andere als die angeforderten, aber nicht vorgelegten Unterlagen schließt die Vorschrift hingegen nicht aus (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 10 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 11 ff) .

  Versäumt der MDK die sachgerechte Eingrenzung der zur Abrechnungsprüfung "benötigten Unterlagen", tritt das Interesse an der Überprüfung der Abrechnung hinter dem Interesse des Krankenhauses an vollständiger Vergütung der erbrachten Leistungen zurück (vgl zum Ganzen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 24; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 26, jeweils mwN) .

  Die nach § 17c Abs. 2 Satz 2 KHG zu treffenden Regelungen "über die Prüfungsdauer" sollten eine Beschleunigung des Prüfverfahrens ermöglichen (vgl zum Ganzen BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 25; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 27, jeweils mwN) .

  d) Die Ausweitung der den Krankenhäusern obliegenden Pflichten über den klaren Wortlaut der PrüfvV 2014 hinaus würde den Rechtsschutz der Krankenhäuser auch wesentlich erschweren und wäre daher mit den Verfahrensgrundrechten aus Art. 19 Abs. 4 GG (Garantie des effektiven Rechtsschutzes) und Art. 103 Abs. 1 GG (Recht auf rechtliches Gehör) unvereinbar (vgl hierzu bereits BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R - juris RdNr 33; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 24/20 R - juris RdNr 35; und BVerfG vom 8.7.1982 - 2 BvR 1187/80 - BVerfGE 61, 82, 115; BVerwG vom 17.7.1980 - 7 C 101/78 - BVerwGE 60, 297, 301 ff;… Schulze-Fielitz in Dreier, GG, 3. Aufl 2013, Art. 19 Abs. 4 RdNr 76; Pietzcker, Verwaltungsverfahren zwischen Verwaltungseffizienz und Rechtsschutzauftrag, VVDStRL 41 , 193, 205 f) .

• LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahren - materielle …

  § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 enthält eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass konkret bezeichnete Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist von 4 Wochen vorgelegt hat, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürfen (Anschluss an BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R).

  Zwar enthält § 7 Abs. 2 Satz 4 PrüfvV 2014 keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist, begründet jedoch eine materielle Präklusion (dazu und zum Folgenden BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33;… BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 betrifft die dritte Ebene der zwischen Krankenkasse, Krankenhaus und MDK bestehenden Auskunfts- und Prüfpflichten (BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33;… BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  Sie dienen dem Nachweis der Tatsachen, die den behaupteten Vergütungsanspruch des Krankenhauses in der abgerechneten Höhe begründen (BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33;… BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  Die Anforderung der Unterlagen hat der MDK zumindest ihrer Art nach konkret zu bestimmen (zB Aufnahmedokumentation, Operationsbericht, Pflegedokumentation) (dazu und zum Folgenden BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33;… BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

  Die Krankenkasse und die Gerichte dürfen präkludierte Unterlagen bei ihrer Entscheidung nicht berücksichtigen (BSG 18.05.2021, B 1 KR 32/20 R, SozR 4-2500 § 275 Nr. 33;… BSG 18.05.2021, B 1 KR 24/20 R, SozR 4 ).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.12.2023 - L 10 KR 646/22
  Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann ( vgl. zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 S. 2-4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen BSG, Urteile vom 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R; B 1 KR 24/20 R - ).
• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 27/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - PrüfvV 2014 - Anwendbarkeit …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2024 - L 5 KR 357/22
• LSG Hamburg, 27.04.2023 - L 1 KR 63/22

  Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre …
• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 17/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - materielle …
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahrensvereinbarung 2014 …
• SG Dortmund, 27.06.2022 - S 83 KR 6783/19
• LSG Bayern, 19.03.2024 - L 5 KR 22/24

  Krankenhausträger, Wirkung der Anfechtungsklage, Anordnung der aufschiebenden …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.12.2021 - L 16/4 KR 18/20

  Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung; Leistungsklage eines …
• BSG, 21.09.2023 - B 3 KR 4/22 R

  Kann die Krankenkasse dem Vergütungsanspruch eines Großhändlers, der zur …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.10.2023 - L 10 KR 226/22
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.01.2024 - L 10 KR 701/22
• BSG, 29.08.2023 - B 1 KR 26/22 R

  Krankenversicherung - Arzneimittelversorgung - Versorgung mit Cannabis nach § 31 …
• BSG, 21.09.2023 - B 3 KR 6/22 R

  Krankenversicherung - Lieferung von Sprechstundenbedarf durch pharmazeutischen …
• SG Duisburg, 30.03.2022 - S 60 KR 2053/20
• BSG, 22.08.2023 - B 1 KR 22/23 B
• LSG Nordrhein-Westfalen, 01.02.2023 - L 10 KR 32/22
• BSG, 31.07.2023 - B 1 KR 19/22 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …
• BSG, 28.08.2023 - B 1 KR 49/22 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren; …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21
• LSG Niedersachsen-Bremen, 16.05.2023 - L 16 KR 1/22
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2021 - L 16 KR 1/22
• SG Ulm, 30.03.2023 - S 13 KR 3202/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erstattungsanspruch bei sekundärer …
• SG Duisburg, 12.09.2022 - S 17 KR 2145/21
• SG Dresden, 22.06.2022 - S 45 KR 998/20
• LSG Sachsen, 07.02.2023 - L 9 KR 333/20
• SG Detmold, 31.05.2021 - S 31 KR 137/20