Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

  SGB V § 112 Abs. 2 Nr. 1; SGB V § 69; BGB § 242
  Vergütung einer stationären Behandlung

• rechtsportal.de (Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Frankfurt/Main, 12.03.2015 - S 28 KR 446/13
• LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (17)

• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 1/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Ausschluss der Nachforderung der restlichen …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  Hierzu hat das Sozialgericht auf die Entscheidungen des 1. Senats des BSG vom 13. November 2012 (B 1 KR 6/12 R) sowie des 3. Senats des BSG vom 22. November 2012 (B 3 KR 1/12 R) Bezug genommen und daraus geschlossen, dass für die Korrekturmöglichkeit des Krankenhauses stets das Folgejahr einzubeziehen sei.

  So wie die Krankenkasse auch nach Bezahlung der Krankenhausrechnung nachträgliche Korrekturen vornehmen darf (…BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 16) ist ebenso das Krankenhaus noch nach Rechnungsstellung grundsätzlich zur Nachforderung einer offenen Vergütung berechtigt (BSG, Urteil vom 22. November 2012 - B 3 KR 1/12 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 28).

  Auch wenn es grundsätzlich Angelegenheit der Vertragspartner wäre, im Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V eine zeitliche Grenze und/oder Wertgrenze oder andere Bedingungen für den Ausschluss einer Nachberechnung innerhalb der gesetzlichen Verjährungsfrist zu vereinbaren (so zu Recht LSG NRW…, Urteil vom 6. Juni 2013, L 16 KR 549/12, [...] Rn. 18), steht gleichwohl nach der Rechtsprechung des BSG die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben, der über § 69 SGB V gemäß dem Rechtsgedanken des § 242 BGB auf die Rechtsbeziehungen der Vertragspartner einwirkt (vgl. zuletzt Urteile vom 13.11.2012, B 1 KR 6/12 R, und vom 22.11.2012, B 3 KR 1/12 R).

  Die insoweit maßgebliche zeitliche Grenze für eine mögliche Rechnungskorrektur ist allerdings aufgrund unklarer und widersprüchlicher Aussagen in den Urteilen des 1. Senats des BSG vom 13. November 2012 (B 1 KR 6/12 R) und des 3. Senats des BSG (Urteil vom 22. November 2012, B 3 KR 1/12 R) bisher nicht geklärt.

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 6/12 R

  Krankenversicherung - Geltendmachung einer weiteren Vergütung des …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  Hierzu hat das Sozialgericht auf die Entscheidungen des 1. Senats des BSG vom 13. November 2012 (B 1 KR 6/12 R) sowie des 3. Senats des BSG vom 22. November 2012 (B 3 KR 1/12 R) Bezug genommen und daraus geschlossen, dass für die Korrekturmöglichkeit des Krankenhauses stets das Folgejahr einzubeziehen sei.

  Auch wenn es grundsätzlich Angelegenheit der Vertragspartner wäre, im Vertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V eine zeitliche Grenze und/oder Wertgrenze oder andere Bedingungen für den Ausschluss einer Nachberechnung innerhalb der gesetzlichen Verjährungsfrist zu vereinbaren (so zu Recht LSG NRW…, Urteil vom 6. Juni 2013, L 16 KR 549/12, [...] Rn. 18), steht gleichwohl nach der Rechtsprechung des BSG die Nachforderung eines restlichen Vergütungsanspruchs unter dem Vorbehalt von Treu und Glauben, der über § 69 SGB V gemäß dem Rechtsgedanken des § 242 BGB auf die Rechtsbeziehungen der Vertragspartner einwirkt (vgl. zuletzt Urteile vom 13.11.2012, B 1 KR 6/12 R, und vom 22.11.2012, B 3 KR 1/12 R).

  Die insoweit maßgebliche zeitliche Grenze für eine mögliche Rechnungskorrektur ist allerdings aufgrund unklarer und widersprüchlicher Aussagen in den Urteilen des 1. Senats des BSG vom 13. November 2012 (B 1 KR 6/12 R) und des 3. Senats des BSG (Urteil vom 22. November 2012, B 3 KR 1/12 R) bisher nicht geklärt.

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr.; zuletzt BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R -, Rn. 10).

  In diese Richtung könnten auch die Ausführungen des BSG im Urteil vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R, Rn. 10) zu verstehen sein, wonach ein Ausnahmefall etwa dann vorliegen könne, wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Krankenkasse erfolgt.

 
• BSG, 26.08.1983 - 8 RK 29/82

  Tarifangestellte der AOK - Gewährung von Fahrtkostenerstattung - Sicherstellung …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  Er ist lediglich die Ermächtigung an Vorstand und Verwaltung, die geplanten Ausgaben tätigen und die eingestellten Verpflichtungsermächtigungen in Anspruch nehmen zu dürfen (…West in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB IV, 2. Aufl. 2011, § 68 SGB IV, Rn. 24 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 26. August 1983, 8 RK 29/82, SozR 2100 § 69 Nr. 3).
• BSG, 21.04.2015 - B 1 KR 10/15 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses - Überprüfung der …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  So steht es nach der Rechtsprechung des BSG einem Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht entgegen, wenn dieses im Rahmen der Rechnungsprüfung durch die Krankenkasse jede Mitwirkung verweigert und die zur Überprüfung der Berechtigung der Abrechnung maßgeblichen Unterlagen erstmals mit der 11/2 Jahre nach Rechnungslegung erfolgenden Klage vorlegt (BSG, Urteil vom 21. April 2015, B 1 KR 10/15 R, [...]).
• BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 15/13 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch für einen stationären …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  Gesetzliche Eingriffe in die Freiheit der Berufsausübung sind nur dann mit Art. 12 Abs. 1 GG vereinbar, wenn sie durch hinreichende Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt sind und dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit entsprechen (zusammenfassend - auch zur Rechtsprechung des BVerfG - hierzu BSG, Urteil vom 1. Juli 2014, B 1 KR 15/13 R, [...] Rn. 34).
• BSG, 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R

  Krankenkasse - Überprüfung der Krankenhausabrechnung - richtige Zuordnung der …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  Die Klage sei als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. Juni 2000, Az. B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 23. Juli 2002, Az. B 3 KR 64/01 R) und auch begründet.
• BVerfG, 12.06.1990 - 1 BvR 355/86

  Überspannung der Anforderungen an die Aufnahme einer Klinik in den …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  Auch aus einer Gesamtregelung kann sich unter Berücksichtigung ihrer Auslegung in Rechtsprechung und Schrifttum eine hinreichend erkennbare und bestimmte, den Anforderungen des Gesetzesvorbehalts genügende Regelung der Berufsausübung ergeben (vgl. BVerfGE 37, 67, 77; BVerfGE 54, 224, 234 [BVerfG 01.07.1980 - 1 BvR 23/75] ; BVerfGE 82, 209, 224 f. [BVerfG 12.06.1990 - 1 BvR 355/86] ).
• BVerfG, 07.05.2014 - 1 BvR 3571/13

  Keine Verletzung von Grundrechten durch den vollständigen Ausschluss des im …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  Vor diesem Hintergrund unterliegt die Ansicht, eine außerhalb des Haushaltsjahres der Krankenkasse erfolgende Nachberechnung sei grundsätzlich verwirkt, aus Sicht des Senats auch verfassungsrechtlichen Bedenken im Hinblick auf die durch Art. 12 Abs. 1 S. 2 GG im Verbindung mit Art. 19 Abs. 3 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit des Krankenhausträgers (dazu BSG…, Urteil vom 27. November 2014, B 3 KR 1/13 R, [...] Rn. 44) In der Rechtsprechung des BVerfG ist geklärt, dass Vergütungsausschlüsse gegenüber einem Unternehmer einen Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit darstellen und daher einer gesetzlichen Grundlage bedürfen, die ihrerseits den verfassungsrechtlichen Anforderungen an grundrechtseinschränkende Gesetze genügen müssen (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. Mai 2014, 1 BvR 3571/13, 1 BvR 3572/13, m.w.N.).
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Hessen, 17.09.2015 - L 8 KR 115/15

  Die Klage sei als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. Juni 2000, Az. B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 23. Juli 2002, Az. B 3 KR 64/01 R) und auch begründet.
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …
• BSG, 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R

  Krankenversicherung - keine Implantation von Kniegelenks-Totalendoprothesen bei …
• BSG, 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R

  Krankenversicherung - Abrechnungsstreit zwischen Krankenkasse und Krankenhaus - …
• BVerfG, 02.04.1974 - 1 BvR 92/70

  Verfassungsmäßigkeit der Forderung nach Prozessfähigkeit des …
• BVerfG, 01.07.1980 - 1 BvR 23/75

  Verfassungswidrigkeit des Verbots für den Arzt auf Unterrichtung seiner Patienten …
• LSG Schleswig-Holstein, 10.11.2011 - L 5 KR 89/10

  Krankenversicherung - Geltendmachung einer weiteren Vergütung des …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.06.2013 - L 16 KR 549/12

• LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 2429/15
  Schließlich wird die Kalkulationssicherheit der Krankenkassen bereits durch den Ausschluss einer systematischen nachträglichen Rechnungsoptimierung (dazu unter (b)) geschützt (ebenso Hessisches LSG, Urteil vom 17. September 2015 - L 8 KR 115/15 - juris, Rn. 25; Schleswig-Holsteinisches LSG…, Urteil vom 10. November 2011 - L 5 KR 89/10 - juris, Rn. 10).