Volltextveröffentlichungen (6)

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  Vertragsarztangelegenheiten

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  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (23)

• BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Bemessung des Regelleistungsvolumens - Vergütung …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

  Das BSG habe bereits in seinem Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - ausführlich dargelegt und begründet, dass für die Höhe der Gesamtvergütung nicht das Punktzahlvolumen der tatsächlich abgerechneten Leistung maßgeblich sei, sondern der vereinbarte Behandlungsbedarf.

  Art und Umfang der Leistungen, wie sie im einheitlichen Bewertungsmaßstab festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs abgewichen wird (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

  Angesichts der vorgegebenen Größe der Gesamtvergütung zielen die Instrumente der Mengensteuerung nicht nur auf das Verhalten des einzelnen Arztes, sondern dienen auch dem Zweck, die Folgen einer Mengenausweitung auf die jeweilige Arztgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Arztgruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beigetragen haben (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

  Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -, jew. m.w.N.).

  Die Berechnungsweise des RLV als solche ist rechtmäßig (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -).

  Das Grundsystem der Vergütung der Gesamtheit der vertragsärztlichen Leistungen durch die Krankenkassen mit einem - steigenden, aber grundsätzlich festen - Betrag ist nicht durchweg kompatibel mit der Vorstellung, eine bestimmte, den Großteil der vertragsärztlichen Leistungen auf einem bestimmten Fachgebiet umfassende Leistungsmenge je Fall mit festen Preisen zu vergüten (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

  Es ist aber keineswegs ausgeschlossen, dass der für die Vergütung der in das RLV fallenden Leistungen zur Verfügung stehende Gesamtvergütungsanteil hierfür nicht ausreicht (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

  Damit ist es durchaus denkbar, dass auch Leistungen, die nach Ansicht der Klägerin "notwendig" sind, nicht mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden können und müssen (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

  Allerdings kann nach ständiger Rechtsprechung (BSG, Urteile vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -) eine Reaktionspflicht des Normgebers in Fällen eines sich auf das Honorar einer Arztgruppe mindernd auswirkenden gravierenden Punktwertverfalls bestehen.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 32/16

  Vertrags(zahn)arztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

  Die Überprüfung der Gesamtvergütungsvereinbarungen auf Rechtsverstöße erfolgt in einem objektivierten, nicht von der Geltendmachung subjektiver Rechtsverletzungen abhängigen Verfahren durch die zuständige Aufsichtsbehörde (BSG, Urteil vom 31.08.2005 - B 6 KA 6/04 R - LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

  Soweit die Gesamtverträge lediglich Normen vollziehen, kann der einzelne Vertragsarzt mit der Anfechtung des Honorarbescheids bzw. des Bescheids über das ihm zugewiesene RLV gerichtlich klären lassen, ob der zuständige Normgeber die ihn verpflichtenden höherrangigen Normen beachtet hat (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 4/13 R - LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

  Den Gesamtvertragsparteien steht hierbei ein weiter Gestaltungsspielraum zu (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 - Sproll in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand: Februar 2018, § 87a SGB V Rn. 24;… Engelhart-Au in: Hänlein/Schuler, Sozialgesetzbuch V, 5. Auflage, 2016, § 87a Rn. 17; vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R -).

  Eine unterschiedliche Behandlung beider Komplexe ist auch dadurch gerechtfertigt, dass die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern und Erwachsenen (einschließlich der Früherkennung von Brustkrebs) und der Mutterschaftsvorsorge einen engeren Bezug zum Kern der Aufgaben der GKV, der Behandlung von Krankheiten, aufweisen als die Vorsorgeleistungen nach § 25 SGB V, weil die normale Empfängnis und Schwangerschaft, auf die mit den Maßnahmen der §§ 24a, 24b SGB V eingewirkt wird, keine regelwidrigen Vorgänge im Leben einer gesunden Frau sind (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 - m.w.N.).

  Dass allein aus der Zugehörigkeit zu den arztgruppenübergreifenden allgemeinen GOPen keine Schlüsse auf einen besonderen Förderungsbedarf gezogen werden können, ergibt sich im Übrigen daraus, dass zu diesem Abschnitt auch vertragsärztliche Standardleistungen wie Besuche, schriftliche Mitteilungen, Infusionen etc. gehören (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

  Dies spricht eher für eine geringere Förderungswürdigkeit als für eine gesteigerte (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

  Dies steht in keinem Zusammenhang mit der vorliegenden Problematik eines eventuell bestehenden besonderen Förderungsbedarfs etablierter Leistungen des EBM (so auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

  Anhaltspunkte dafür, dass hierzu auch ein bestimmtes Honorarniveau in den Beratungsprozess einbezogener (Vertrags)ärzte erforderlich sein soll, sind der Entscheidung aber nicht zu entnehmen (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 -).

• BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R

  Vertragsarzt - Honorarverteilung - kein Anspruch auf unquotierte Vergütung sog …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

  Die Parteien der regionalen Honorarvereinbarungen sind hieran gebunden (BSG, Urteile vom 18.08.2010 - B 6 KA 27/09 R - und vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R -).

  Angesichts dieses auch in der Rechtsprechung des BSG (u.a. Urteile vom 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R - und vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R -) hervorgehobenen Gestaltungsspielraums sind deshalb entsprechende Entscheidungen des BewA, förderungswürdige Leistungen außerhalb des RLV zu vergüten, ebenso rechtmäßig wie Beschlüsse, diese im RLV zu belassen (BSG, Beschluss vom 12.01.2017 - B 6 KA 68/16 B -).

  Allerdings kann nach ständiger Rechtsprechung (BSG, Urteile vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -) eine Reaktionspflicht des Normgebers in Fällen eines sich auf das Honorar einer Arztgruppe mindernd auswirkenden gravierenden Punktwertverfalls bestehen.

  Dies kann im Regelfall frühestens nach Vorliegen von Daten aus mindestens zwei Quartalen angenommen werden (BSG, Urteile vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R -).

  Sofern diese Grundsätze in Bezug auf die Festsetzung von RLV überhaupt anwendbar sind (dies anzweifelnd: BSG, Urteil vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R -), kann unter Maßgabe fester Punktwerte innerhalb eines RLV ein "Punktwertverfall" jedenfalls nur noch indirekt eintreten, wenn der Umfang des Regelleistungsvolumens nicht mehr die erforderliche Leistungserbringung abdeckt und damit faktisch zu einer tatsächlichen Leistungsabwertung führt, da ein Großteil der Leistungen nur noch zum sog. unteren Punktwert bzw. einer Restvergütungsquote vergütet werden kann.

 
• BSG, 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Vergütung analytischer Laborleistungen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

  Eine Vergütung von Leistungen außerhalb der MGV ist nur zulässig, soweit dies das Gesetz ausdrücklich vorsieht (BSG, Urteil vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R -).

  Eine entsprechende Vereinbarung bezogen auf die "Sonstigen Hilfen" haben die - hierfür allein zuständigen (BSG, Urteile vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R - und vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R -) - Gesamtvertragspartner indes nicht getroffen.

  Art und Umfang der Leistungen, wie sie im einheitlichen Bewertungsmaßstab festgelegt sind, bilden nicht das alleinige Verteilungskriterium; vielmehr können die Kassenärztlichen Vereinigungen im Rahmen ihrer Satzungsautonomie ebenso wie die Gesamtvertragspartner im Rahmen des ihnen vom Gesetz eingeräumten Handlungsspielraums daneben auch andere Gesichtspunkte berücksichtigen, auch wenn dadurch im Ergebnis von Bewertungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs abgewichen wird (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

  Angesichts der vorgegebenen Größe der Gesamtvergütung zielen die Instrumente der Mengensteuerung nicht nur auf das Verhalten des einzelnen Arztes, sondern dienen auch dem Zweck, die Folgen einer Mengenausweitung auf die jeweilige Arztgruppe zu beschränken und Honorarminderungen für solche Arztgruppen zu verhindern, die zu einer Leistungsausweitung nichts beigetragen haben (BSG, Urteile vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R - und vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R -).

• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R

  Eigenständige Klärung von Vorfragen mit Auswirkungen auf die vertragsärztliche …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

  Angesichts dieses auch in der Rechtsprechung des BSG (u.a. Urteile vom 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R - und vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R -) hervorgehobenen Gestaltungsspielraums sind deshalb entsprechende Entscheidungen des BewA, förderungswürdige Leistungen außerhalb des RLV zu vergüten, ebenso rechtmäßig wie Beschlüsse, diese im RLV zu belassen (BSG, Beschluss vom 12.01.2017 - B 6 KA 68/16 B -).

  Vielmehr sind Ungleichbehandlungen nur insoweit zulässig, als sie durch sachliche Gründe gerechtfertigt sind (BSG, Urteil vom 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R -).

  Besonderheiten der "Sonstigen Hilfen" von so großem Gewicht, dass der BewA trotz der ihm insoweit zustehenden Gestaltungsfreiheit verpflichtet gewesen ist, auch ab III/2010 von einer Einbeziehung in die RLV abzusehen (vgl. (BSG, Urteil vom 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R - Beschluss vom 12. Januar 2017 - B 6 KA 68/16 B -), bestanden nicht.

• BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R

  Vertragsarzt - ambulantes Operieren - kein gesetzlicher Anspruch auf …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

  Nach § 87a Abs. 3 Satz 1 SGB V gilt der Grundsatz, dass die Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung von den Krankenkassen an die KV "für die gesamte vertragsärztliche Versorgung" der Versicherten gezahlt wird (BSG, Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R -).

  Eine entsprechende Vereinbarung bezogen auf die "Sonstigen Hilfen" haben die - hierfür allein zuständigen (BSG, Urteile vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R - und vom 19.08.2015 - B 6 KA 34/14 R -) - Gesamtvertragspartner indes nicht getroffen.

  Den Gesamtvertragsparteien steht hierbei ein weiter Gestaltungsspielraum zu (LSG Niedersachsen-Bremen…, Urteil vom 26.09.2018 - L 3 KA 32/16 - Sproll in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand: Februar 2018, § 87a SGB V Rn. 24;… Engelhart-Au in: Hänlein/Schuler, Sozialgesetzbuch V, 5. Auflage, 2016, § 87a Rn. 17; vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 29.11.2017 - B 6 KA 41/16 R -).

• BSG, 12.01.2017 - B 6 KA 68/16 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Klärungsbedürftigkeit bei Rechtsfragen zu bereits …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

  Angesichts dieses auch in der Rechtsprechung des BSG (u.a. Urteile vom 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R - und vom 23.03.2016 - B 6 KA 33/15 R -) hervorgehobenen Gestaltungsspielraums sind deshalb entsprechende Entscheidungen des BewA, förderungswürdige Leistungen außerhalb des RLV zu vergüten, ebenso rechtmäßig wie Beschlüsse, diese im RLV zu belassen (BSG, Beschluss vom 12.01.2017 - B 6 KA 68/16 B -).

  Besonderheiten der "Sonstigen Hilfen" von so großem Gewicht, dass der BewA trotz der ihm insoweit zustehenden Gestaltungsfreiheit verpflichtet gewesen ist, auch ab III/2010 von einer Einbeziehung in die RLV abzusehen (vgl. (BSG, Urteil vom 03.02.2010 - B 6 KA 31/08 R - Beschluss vom 12. Januar 2017 - B 6 KA 68/16 B -), bestanden nicht.

• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B

  Vergütung in der vertragsärztlichen Versorgung, Gebot der angemessenen Vergütung; …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

  Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -, jew. m.w.N.).

  Da dem Zuschnitt der vertragsärztlichen Vergütung insgesamt eine Mischkalkulation zugrunde liegt (vgl. BSG, Urteil vom 14.03.2001 - B 6 KA 54/00 R -, Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B -), kommt es auf die Höhe der Vergütung speziell für die Abschnitte 1.7.5 bis 1.7.7 EBM nicht an.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.03.2012 - L 11 KA 83/11

  Vertragsarztangelegenheiten

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

  Ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs. 2 SGB V i.V.m. Art. 12 Abs. 1 GG kommt erst dann in Betracht, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Beschluss vom 11.03.2009 - B 6 KA 31/08 B - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -, jew. m.w.N.).

  Die Berechnungsweise des RLV als solche ist rechtmäßig (BSG, Urteil vom 11.12.2013 - B 6 KA 6/13 R - Senat, Beschluss vom 21.03.2012 - L 11 KA 83/11 B ER -).

• BSG, 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R

  Kassenärztliche Vereinigung - keine Hinderung der Steigerung des Honorars von …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 59/16

  Bei der Ausgestaltung der Gesamtverträge haben die Vertragspartner einen gerichtlich zu respektierenden Gestaltungsspielraum, der erst dann überschritten wird, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG, Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R -).

  Selbst wenn die "Sonstigen Hilfen", wie die Klägerin vorträgt, keiner Mengenausweitung zugänglich sein sollten, führt das nicht dazu, dass sie nicht innerhalb der MGV mit der Folge von Quotierungen zu vergüten wären (vgl. BSG, Urteil vom 28.01.2009 - B 6 KA 5/08 R -).

• BSG, 17.07.2013 - B 6 KA 45/12 R

  Vertragsarzt - Vergütung von Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten …
• BSG, 16.05.2001 - B 6 KA 20/00 R

  Untergesetzlicher Normgeber
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 58/16

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
• BVerfG, 28.05.1993 - 2 BvF 2/90

  Schwangerschaftsabbruch II
• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 54/00 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Satzungsbestimmung - Rechtswidrigkeit - Arzt - …
• BSG, 11.09.2002 - B 6 KA 30/01 R

  Honorarverteilungsmaßstab - Honorartopf - Zuordnung - …
• BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 27/09 R

  Honorarverteilungsvertrag - Regelung über Einbeziehung von Leistungen in das …
• SG Marburg, 16.11.2011 - S 12 KA 614/10

  Kassenärztliche Vereinigung Hessen - Honorarverteilungsvertrag - Ermächtigung des …
• BSG, 11.12.2013 - B 6 KA 4/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Bewertungsausschuss - Regelleistungsvolumen - …
• BSG, 31.08.2005 - B 6 KA 6/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Honorarrechtsstreit - keine Überprüfung der …
• BSG, 28.05.2008 - B 6 KA 49/07 R

  Ärztliche und nichtärztliche Psychotherapeuten - angemessene Höhe der Vergütung …
• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 23/04 R

  Zulässigkeit eines Hilfsantrages auf Neubescheidung - Vertragszahnarzt - …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 67/17

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.06.2019 - L 11 KA 67/17

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Soweit es das Quartal III/2010 betrifft, ist das Verfahren unter dem bisherigen Aktenzeichen L 11 KA 59/16 und soweit es die Quartale IV/2010 bis I/2011 betrifft, ist das Verfahren unter dem Aktenzeichen L 11 KA 67/17 fortgeführt worden.