Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

  §§ 140a SGB 5, § 140d Abs 1 SGB 5, § 140a Abs 11 SGB 5

 
• IWW
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R

  Hausarztvertrag - Mittel der Anschubfinanzierung für integrierte Versorgung - …

  Auszug aus SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Das Bundessozialgericht habe in seiner Entscheidung vom 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 - eine inhaltliche Prüfung der Verträge als notwendig angesehen.

  Funktionell geht es um Überwindung von Schnittstellenproblemen, so u. a .die Vermeidung unnötiger Doppeluntersuchungen, von Koordinationsproblemen im Behandlungsablauf und von Wartezeiten, die im Interesse der betroffenen Patienten durch ein Versorgungsangebot aus einer Hand überwunden werden können (vgl. BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 1 = GesR 2008, 260 = ZMGR 2008, 208 = USK 2008-21 = KRS 08.020, juris Rdnr. 17 f.).

  Neben dem Erfordernis der leistungssektorenübergreifenden Versorgung müssen die Verträge Leistungen, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, künftig ersetzen (vgl. BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - a.a.O., Rdnr. 20).

  Mit dieser Regelung wäre es nicht vereinbar, wenn Krankenkassen pauschal und ohne näheren Hinweis auf Inhalt und finanzielles Volumen von Integrationsverträgen zunächst Gesamtvergütungsbestandteile einbehielten und allenfalls später (ganz oder anteilig) zurückerstatteten (vgl. BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - a.a.O., Rdnr. 12;… BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R - a.a.O., Rdnr. 15).

• SG Marburg, 03.08.2011 - S 12 KA 962/09

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Vertrag mit einer …

  Auszug aus SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Eine Kassenärztliche Vereinigung hat nach § 140d I 4 und 8 SGB V einen Anspruch auf Rückzahlung der für die sog. Anschubfinanzierung für Verträge zur integrierten Versorgung einbehaltenen Teile der Gesamtvergütung, wenn die Krankenkasse ihrer Verpflichtung zur Rechnungslegung bis zum Stichtag 01.04.2009 nicht ansatzweise nachgekommen ist (Fortführung von SG Marburg, Urt. v. 03.08.2011 - S 12 KA 962/09 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 53/11;… anders SG Berlin, Urt. v. 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 -juris Rdnr. 108).

  Ein Anspruch der Klägerin besteht bereits aus § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 03.08.2011 - S 12 KA 962/09 - juris Rdnr. 28, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 53/11 -), da die Beklagte offensichtlich ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Abrechnung bis zum 31. März 2009 nicht nachgekommen ist und es von daher überhaupt an einem Nachweis fehlt, dass Mittel für den strittigen Vertrag auch aufgewandt wurden.

  Die Kammer hat bereits im Urt. v. 03.08.2011, a.a.O., Rdnr. 27 dargelegt, dass Managementgesellschaften Koordinations- und Überwachungsaufgaben zukommen können, sie es aber im Sinne der §§ 140a ff. SGB V für unzulässig hält, dass diesbezüglich keine klaren vertraglichen Absprachen und Regelungen im Vertrag gegenüber der letztlich verantwortlichen Krankenkasse getroffen werden.

• BSG, 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anforderung an integrierte - verschiedene …

  Auszug aus SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Erforderlich ist vielmehr ein Konzept längerfristiger, gemeinsam aufeinander abgestimmter Behandlungen von Haus- und Fachärzten oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete, wobei die Anforderungen im Einzelnen keiner Entscheidung im Rahmen des vorliegenden Verfahrens bedürfen (vgl. BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr. 2 = KHR 2008, 103 = GesR 2008, 493 = USK 2008-22 = MedR 2009, 110 = KRS 08.019, juris Rdnr. 17).

  Mit dieser Regelung wäre es nicht vereinbar, wenn Krankenkassen pauschal und ohne näheren Hinweis auf Inhalt und finanzielles Volumen von Integrationsverträgen zunächst Gesamtvergütungsbestandteile einbehielten und allenfalls später (ganz oder anteilig) zurückerstatteten (…vgl. BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 27/07 R - a.a.O., Rdnr. 12; BSG, Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 5/07 R - a.a.O., Rdnr. 15).

 
• LSG Hessen, 14.05.2014 - L 4 KA 53/11

  Auszug aus SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Eine Kassenärztliche Vereinigung hat nach § 140d I 4 und 8 SGB V einen Anspruch auf Rückzahlung der für die sog. Anschubfinanzierung für Verträge zur integrierten Versorgung einbehaltenen Teile der Gesamtvergütung, wenn die Krankenkasse ihrer Verpflichtung zur Rechnungslegung bis zum Stichtag 01.04.2009 nicht ansatzweise nachgekommen ist (Fortführung von SG Marburg, Urt. v. 03.08.2011 - S 12 KA 962/09 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 53/11;… anders SG Berlin, Urt. v. 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 -juris Rdnr. 108).

  Ein Anspruch der Klägerin besteht bereits aus § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V (vgl. bereits SG Marburg, Urt. v. 03.08.2011 - S 12 KA 962/09 - juris Rdnr. 28, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 53/11 -), da die Beklagte offensichtlich ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Abrechnung bis zum 31. März 2009 nicht nachgekommen ist und es von daher überhaupt an einem Nachweis fehlt, dass Mittel für den strittigen Vertrag auch aufgewandt wurden.

• SG Berlin, 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10

  Krankenversicherung - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der integrierten …

  Auszug aus SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Eine Kassenärztliche Vereinigung hat nach § 140d I 4 und 8 SGB V einen Anspruch auf Rückzahlung der für die sog. Anschubfinanzierung für Verträge zur integrierten Versorgung einbehaltenen Teile der Gesamtvergütung, wenn die Krankenkasse ihrer Verpflichtung zur Rechnungslegung bis zum Stichtag 01.04.2009 nicht ansatzweise nachgekommen ist (…Fortführung von SG Marburg, Urt. v. 03.08.2011 - S 12 KA 962/09 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 53/11; anders SG Berlin, Urt. v. 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 -juris Rdnr. 108).

  Soweit SG Berlin in einem obiter dictum der Auffassung ist, auf die Rechnungslegung komme es deshalb nicht an, weil das Fehlen einer (ausreichenden) fristgemäßen Abrechnung auf die Berechtigung des Einbehalts keinen Einfluss habe und nicht automatisch dazu führe, dass der Rechtsgrund für den Einbehalt entfalle und die einbehaltenen Mittel in voller Höhe zurückzuzahlen seien, da im Abrechnungsverfahren nur ein Anspruch auf Rückzahlung der nicht verwendeten Mittel bestehe und der Anspruchssteller, um diese Höhe zu ermitteln, ggf. im Wege einer Stufenklage zunächst die Erteilung einer vollständigen Abrechnung erwirken und dann (in der zweiten Stufe) auf Auszahlung der ggf. nicht verwendeten Mittel klagen könne (vgl. SG Berlin, Urt. v. 29.08.2012 - S 36 KR 2137/10 - juris Rdnr. 109), ist dem nicht zu folgen.

• BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 71/04 R

  Landesverband der Krankenkassen - Kompetenzübertragung - Abschluss von Verträgen …

  Auszug aus SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Da die vorliegend streitige Gesamtvergütung auf einem öffentlich-rechtlichen Vertragsverhältnis beruht und weder die §§ 53 bis 60 SGB X noch die sonstigen Vorschriften des Sozialgesetzbuchs eine ausdrückliche Regelung über Prozesszinsen enthalten (§ 61 Satz 1 SGB X), greift gemäß § 61 Satz 2 SGB X die ergänzende Verweisung auf die Bestimmungen des BGB ein (vgl. BSG, Urt. v. 28.09.2005 - B 6 KA 71/04 R - SozR 4-2500 § 83 Nr. 2 = BSGE 95, 141 = GesR 2006, 168 = MedR 2006, 226 = NZS 2006, 385 = Breith 2006, 542 = USK 2005-127).
• BSG, 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Mitteleinbehalt zur Anschubfinanzierung der …

  Auszug aus SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Unzureichend sei auch ein Vertragstext, der sich einer vertraglichen Einbeziehung von konkreten Vertragsärzten, die von dieser ihnen eingeräumten Option auch Gebrauch machten, enthalte (vgl. BSG, Urt. v. 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - GesR 2011, 104 = USK 2010-64, hier zitiert nach juris, Rdnr. 22 ff.;… s. a. BSG, Urt. v. 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - juris Rdnr. 15 ff.).
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R

  Krankenversicherung - integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - …

  Auszug aus SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Unzureichend sei auch ein Vertragstext, der sich einer vertraglichen Einbeziehung von konkreten Vertragsärzten, die von dieser ihnen eingeräumten Option auch Gebrauch machten, enthalte (…vgl. BSG, Urt. v. 02.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - GesR 2011, 104 = USK 2010-64, hier zitiert nach juris, Rdnr. 22 ff.; s. a. BSG, Urt. v. 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - juris Rdnr. 15 ff.).
• SG München, 19.05.2010 - S 38 KA 1517/08

  Integrierte Versorgung - Anschubfinanzierung - öffentlich-rechtlicher …

  Auszug aus SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Andernfalls komme sie ihrer Beweislast nicht nach (SG München, Urteil vom 19.05.2010 - S 38 KA 1517/08 -).
• EGMR, 13.12.2011 - 619/09

  LOVÁSZ v. HUNGARY

  Auszug aus SG Marburg, 26.09.2012 - S 12 KA 967/09

  Soweit die Beklagte ferner auf SG Chemnitz, Urt. v. 29.06.2012 - S 9 KR 619/09 verweist, ist dessen Auffassung schon deshalb nicht zu folgen, weil das Gericht wesentlich auf die besonderen Abrechnungsstrukturen im Bereich der Krankenhausvergütung - hierauf allein bezieht sich auch der von der Beklagten weiter vorgelegte Beschluss des BSG v. 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R - juris - abstellen.
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …

• LSG Hamburg, 20.05.2015 - L 5 KA 60/13

  Höhere Gesamtvergütung und Einbehalt zum Zweck der Anschubfinanzierung

  Aus § 140d Abs. 1 Satz 8 SGB V a.F. in Verbindung mit Satz 4 der Vorschrift ergebe sich, dass jedenfalls immer dann, wenn nicht einmal ansatzweise eine Rechnungslegung erfolgt sei, diese nach Ablauf des Stichtages (31. März 2009) nicht mehr nachgereicht werden könne und der einbehaltende Betrag auszuzahlen sei (Verweis auf SG Marburg, Urteil vom 26. September 2012 - S 12 KA 967/09, juris).
• SG Augsburg, 12.11.2013 - S 6 KR 476/11

  Anspruch auf Auszahlung von der Gesamtvergütung gemäß § 140 d SGB V einbehaltener …

  Vielmehr durfte die Beklagte das Verhalten der Klägerin zumindest ab 01.01.2009 demnach so verstehen, dass mit den vorgenommenen Einbehalten (hierdurch unterscheidet sich auch der vorliegende Fall von dem des SG Marburg - Urteil vom 26.09.2012 - S 12 KA 967/09 - auf den die Bevollmächtigte der Klägerin u.a. hingewiesen hat) Einverständnis bestehe und sich haushaltstechnisch insoweit darauf einrichten, dass Nachforderungen für das Jahr 2007 von der Klägerin nicht mehr erhoben werden.