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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16

  Der Ablauf der generell für vertragsärztliche Prüf- und Regressverfahren geltenden Ausschlussfrist von vier Jahren - gerechnet ab dem Ablauf des Quartals, dem die jeweilige Verordnung kostenmäßig zuzurechnen ist - war hier durch die Stellung der gem § 33 PrüfV notwendigen Prüfanträge seitens der Beigeladenen zu 2. im April 2008 (für das Quartal III/2007), im August 2008 (für das Quartal IV/2007), im Oktober 2008 (für das Quartal I/2008) und im März 2009 (für die Quartale I/2008 und II/2008), von denen der Kläger jeweils Kenntnis erlangt hat, in entsprechender Anwendung des § 204 Abs. 1 Nr. 12 Halbs 1 Bürgerliches Gesetzbuch ((BGB) idF vom 2. Januar 2002, BGBl I, S 42) sowie auch des § 45 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) gehemmt (vgl dazu BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, juris Rn 21 f - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 mwN;… Urteil vom 5. Mai 2010 aaO, juris Rn 40 ff;… Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 45/11 R, juris Rn 22 ff - SozR 4-2500 § 106 Nr. 36).

  aa) Verordnungsregresse nach § 106 SGB V setzen kein Verschulden des Vertragsarztes voraus (BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, Rn 42 nach juris = SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 mwN).

  In solchen Fällen kann eine Unwirtschaftlichkeit nur bejaht oder verneint werden (BSG, Urteil vom 3. Februar 2010 aaO, Rn 43).

• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 19/10 R

  Krankenversicherung - Verordnung eines Arzneimittels während und außerhalb eines …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16

  Versicherte können eine Versorgung mit vertragsärztlich verordneten Fertigarzneimitteln, die nach den Regelungen des Arzneimittelrechts einer Zulassung bedürfen, daher regelmäßig nur beanspruchen, wenn für das Arzneimittel eine für das jeweilige Indikationsgebiet betreffende Zulassung vorliegt (BSG…, Urteil vom 18. Mai 2004 - B 1 KR 21/02 R, juris Rn 14 - SozR 4-2500 § 31 Nr. 1; Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 19/10 R, juris Rn 11 - SozR 4-2500 § 31 Nr. 19).

  Ein zugelassenes Arzneimittel darf daher im Grundsatz nicht zu Lasten der GKV in einem Anwendungsgebiet verordnet werden, auf das sich die Zulassung nicht erstreckt (BSG…, Urteil vom 19. März 2002 - B 1 KR 37/00 R, juris Rn 12 - SozR 3-2500 § 31 Nr. 8; Urteil vom 8. November 2011 aaO).

  Das BSG hat insoweit in seinem Urteil vom 8. November 2011 (aaO, juris Rn 17) klargestellt, dass diese Voraussetzung stets nur als erfüllt angesehen werden kann, wenn durch veröffentlichte Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III der wissenschaftliche Nachweis für eine klinisch relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken erbracht ist.

• BSG, 19.03.2002 - B 1 KR 37/00 R

  Krankenversicherung - Arzneimittel - Zulassung - Vorgreiflichkeit - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16

  Ein zugelassenes Arzneimittel darf daher im Grundsatz nicht zu Lasten der GKV in einem Anwendungsgebiet verordnet werden, auf das sich die Zulassung nicht erstreckt (BSG, Urteil vom 19. März 2002 - B 1 KR 37/00 R, juris Rn 12 - SozR 3-2500 § 31 Nr. 8;… Urteil vom 8. November 2011 aaO).

  Die Verordnung eines Medikaments in einem von der Zulassung nicht umfassten Indikationsgebiet kommt danach nur in Betracht, wenn es 1. um die Behandlung einer schwerwiegenden, das heißt lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung geht, 2. für deren Behandlung keine andere Therapie verfügbar ist und wenn 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (BSG, Urteil vom 19. März 2002 aaO, juris Rn 26;… Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 14/06 R, juris Rn 10 - SozR 4-2500 § 31 Nr. 6).

 
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16

  Bei Regressfestsetzungen der vorliegenden Art, bei der inhaltliche Fehler einer Arzneimittelverordnung geltend gemacht werden - insbesondere Verstöße gegen die AM-RL bzw bei Verordnungen nicht verordnungsfähiger Arzneimittel -, handelt es sich nicht um einen Regress wegen sonstigen Schadens iSd § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), sondern um eine im Rahmen der Einzelfallprüfung festzustellende Unwirtschaftlichkeit (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, juris Rn 14 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28;… Urteil vom 30. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R, juris Rn 10 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 30; Urteil des erkennenden Senats vom 17. Oktober 2012 - L 3 KA 106/09).

  Der Ablauf der generell für vertragsärztliche Prüf- und Regressverfahren geltenden Ausschlussfrist von vier Jahren - gerechnet ab dem Ablauf des Quartals, dem die jeweilige Verordnung kostenmäßig zuzurechnen ist - war hier durch die Stellung der gem § 33 PrüfV notwendigen Prüfanträge seitens der Beigeladenen zu 2. im April 2008 (für das Quartal III/2007), im August 2008 (für das Quartal IV/2007), im Oktober 2008 (für das Quartal I/2008) und im März 2009 (für die Quartale I/2008 und II/2008), von denen der Kläger jeweils Kenntnis erlangt hat, in entsprechender Anwendung des § 204 Abs. 1 Nr. 12 Halbs 1 Bürgerliches Gesetzbuch ((BGB) idF vom 2. Januar 2002, BGBl I, S 42) sowie auch des § 45 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) gehemmt (vgl dazu BSG…, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, juris Rn 21 f - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 mwN; Urteil vom 5. Mai 2010 aaO, juris Rn 40 ff;… Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 45/11 R, juris Rn 22 ff - SozR 4-2500 § 106 Nr. 36).

• BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnungsregress - Zusage oder Erklärung an …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16

  Ein schutzwürdiges Vertrauen des Arztes in die Zulässigkeit der Verordnung von Arzneimitteln entsteht vielmehr erst dann, wenn die zuständigen Körperschaften oder Gremien explizit die vom Arzt praktizierte oder beabsichtigte Verordnungsweise gebilligt und der Arzt in Kenntnis dieser Auskunft seine Verordnungsweise fortgesetzt bzw aufgenommen hat (BSG, Urteil vom 20. März 2013 - B 6 KA 27/12 R, juris Rn 18 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 40 mwN).
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16

  b) Eine Ausnahme von diesem grundsätzlichen Verordnungsausschluss kommt nach der Rechtsprechung des BSG in Betracht, wenn der versicherte Patient an einer sehr seltenen, einer systematischen Erforschung von darauf bezogenen Therapiemöglichkeiten nicht zugänglichen Erkrankung leidet, für die keine anderen Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 27/02 R, juris Rn 28 - SozR 4-2500 § 27 Nr. 1).
• BSG, 18.05.2004 - B 1 KR 21/02 R

  Krankenversicherung - nicht zugelassenes Arzneimittel - Zulassung in anderem …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16

  Versicherte können eine Versorgung mit vertragsärztlich verordneten Fertigarzneimitteln, die nach den Regelungen des Arzneimittelrechts einer Zulassung bedürfen, daher regelmäßig nur beanspruchen, wenn für das Arzneimittel eine für das jeweilige Indikationsgebiet betreffende Zulassung vorliegt (BSG, Urteil vom 18. Mai 2004 - B 1 KR 21/02 R, juris Rn 14 - SozR 4-2500 § 31 Nr. 1;… Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 19/10 R, juris Rn 11 - SozR 4-2500 § 31 Nr. 19).
• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 48/09 R

  Vertragsarzt - Verordnung von Fertigarzneimittel im Rahmen des Off-Label-Use - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16

  Bei Regressfestsetzungen der vorliegenden Art, bei der inhaltliche Fehler einer Arzneimittelverordnung geltend gemacht werden - insbesondere Verstöße gegen die AM-RL bzw bei Verordnungen nicht verordnungsfähiger Arzneimittel -, handelt es sich nicht um einen Regress wegen sonstigen Schadens iSd § 48 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä), sondern um eine im Rahmen der Einzelfallprüfung festzustellende Unwirtschaftlichkeit (BSG…, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, juris Rn 14 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28; Urteil vom 30. Oktober 2010 - B 6 KA 48/09 R, juris Rn 10 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 30; Urteil des erkennenden Senats vom 17. Oktober 2012 - L 3 KA 106/09).
• BSG, 26.09.2006 - B 1 KR 14/06 R

  Krankenversicherung - kein Anspruch auf Leistungen außerhalb des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16

  Die Verordnung eines Medikaments in einem von der Zulassung nicht umfassten Indikationsgebiet kommt danach nur in Betracht, wenn es 1. um die Behandlung einer schwerwiegenden, das heißt lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung geht, 2. für deren Behandlung keine andere Therapie verfügbar ist und wenn 3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann (BSG…, Urteil vom 19. März 2002 aaO, juris Rn 26; Urteil vom 26. September 2006 - B 1 KR 14/06 R, juris Rn 10 - SozR 4-2500 § 31 Nr. 6).
• BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 45/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung von Amts wegen - keine …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 19/16

  Der Ablauf der generell für vertragsärztliche Prüf- und Regressverfahren geltenden Ausschlussfrist von vier Jahren - gerechnet ab dem Ablauf des Quartals, dem die jeweilige Verordnung kostenmäßig zuzurechnen ist - war hier durch die Stellung der gem § 33 PrüfV notwendigen Prüfanträge seitens der Beigeladenen zu 2. im April 2008 (für das Quartal III/2007), im August 2008 (für das Quartal IV/2007), im Oktober 2008 (für das Quartal I/2008) und im März 2009 (für die Quartale I/2008 und II/2008), von denen der Kläger jeweils Kenntnis erlangt hat, in entsprechender Anwendung des § 204 Abs. 1 Nr. 12 Halbs 1 Bürgerliches Gesetzbuch ((BGB) idF vom 2. Januar 2002, BGBl I, S 42) sowie auch des § 45 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I) gehemmt (vgl dazu BSG…, Urteil vom 3. Februar 2010 - B 6 KA 37/08 R, juris Rn 21 f - SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 mwN;… Urteil vom 5. Mai 2010 aaO, juris Rn 40 ff; Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 45/11 R, juris Rn 22 ff - SozR 4-2500 § 106 Nr. 36).
• BVerfG, 30.06.2008 - 1 BvR 1665/07

  Keine Verletzung von Grundrechten oder grundrechtsgleichen Rechten durch die …
• BSG, 11.05.2011 - B 6 KA 13/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluss eines Vorverfahrens vor dem …
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.10.2012 - L 3 KA 106/09

• LSG Mecklenburg-Vorpommern, 24.11.2021 - L 1 KA 5/19

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung zur ambulanten Behandlung durch …

  Die hiergegen von der Klägerin beim SG Schwerin anhängig gemachten Eilverfahren (vom 20. Juni 2016 - S 3 KA 18/16 ER, S 3 KA 19/16 ER und 3 KA 20/16 ER), mit denen sie im Wesentlichen eine fehlende Versorgungslücke im ambulanten Bereich insbesondere im Hinblick auf ihre unterdurchschnittlichen Fallzahlen geltend gemacht hatte, hatten teilweise Erfolg.