Volltextveröffentlichungen (3)

• openjur.de

  Regress wegen unzulässiger Verordnungen im Arzneimittelbereich - kein Beurteilungs- oder Ermessensspielraum der Prüfgremien - Verordnung - autologe Tumorvakzine im Rahmen der ASI-Therapie

• Entscheidungsdatenbank Niedersachsen

  § 95 SGG; § 12 Abs. 1 S. 2 SGB V; § 106 SGB V; § 135 Abs. 1 S. 1 SGB V
  Klagegegenstand im Verfahren der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V); Aktivlegitimation der ehemals an einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis beteiligten Ärzte im sozialgerichtlichen Verfahren; Prüfungsumfang ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)

  BMV-Ä § 48 Abs. 1; EKV-Ä § 44 Abs. 1; SGB V § 106
  Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen unzulässiger Verordnungen von Arzneimitteln, Zulässigkeit der Verordnung autologer Tumorvakzine

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei) (Leitsatz)

  Klagegegenstand im Verfahren der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V); Aktivlegitimation der ehemals an einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis beteiligten Ärzte im sozialgerichtlichen Verfahren; Prüfungsumfang ...

Wird zitiert von ... (7)Zitiert selbst (34)

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• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Der Beschwerdeausschuss bei der Bezirksstelle Göttingen der Beigeladenen zu 1. wies zur Begründung auf die Urteile des Bundessozialgerichts (BSG) vom 28. März 2000 (Az: B 1 KR 11/98 u. a.) hin, in denen der Kostenerstattungsanspruch mehrerer Patienten, die sich mit der ASI-Therapie hätten behandeln lassen, abgewiesen worden sei.

  Wie das BSG bereits entschieden hat (grundlegend: SozR 3-2500 § 135 Nr. 14), handelt es sich bei der ASI-Therapie um eine derartige neue Behandlungsmethode.

  Dabei ist vorliegend von ausschlaggebender Bedeutung, dass es sich bei den im Rahmen der ASI-Therapie eingesetzten Vakzine nicht um standardisierte Fertigarzneimittel, sondern um speziell für die jeweiligen Versicherten hergestellte Rezepturarzneimittel handelt (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 14).

  Auf die methodischen Unzulänglichkeiten einer weiteren - von der Firma macropharm veröffentlichten - Studie von Repmann hat bereits das LSG Sachsen-Anhalt in seiner Entscheidung vom 06. Mai 1998 (L 4 KR 11/97) und ihm nachfolgend das BSG (SozR 3-2500 § 135 Nr. 14) verwiesen.

  Rn. 48 (3) Die Kläger können sich zur Abwehr der Regresse schließlich auch nicht auf ein sogenanntes Systemversagen berufen, das das BSG (SozR 3-2500 § 135 Nr. 14) wegen der möglicherweise verspäteten Entscheidung des Bundesausschusses zur ASI-Therapie (erst) im Jahr 2000 als möglich angesehen hat.

  Schließlich hat auch das BSG in seiner ASI-Entscheidung vom 28. März 2000 (SozR 3-2500 § 135 Nr. 14) ausgeführt, dass von der therapeutischen Zweckmäßigkeit dieser Therapie nicht ausgegangen werden könne, solange die Phase-III-Studie an der Universität Lübeck oder andere vergleichbare Untersuchungen nicht abgeschlossen seien.

  Der 4. Senat des LSG Niedersachsen hat in seiner Entscheidung vom 22. September 1999 - L 4 KR 23/96 - zwar bejaht, dass die ASI-Therapie von einer erheblichen Zahl von Ärzten angewandt wird, dabei aber - entgegen BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 14 - nicht zwischen den jeweils therapierten Erkrankungen unterschieden.

• BSG, 14.03.2001 - B 6 KA 19/00 R

  Arzneikostenregreß - Gremien der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Wie das BSG näher ausgeführt hat (SozR 3-2500 § 106 Nr. 52), handelt es sich hierbei aber nicht um "sonstige Schäden" im Sinne der bisherigen BSG-Rechtsprechung, die dadurch gekennzeichnet sind, dass ein bestimmtes ärztliches Verhalten Folgekosten der Kasse ausgelöst hat und bei denen eine schuldhafte Pflichtverletzung des Vertragsarztes erforderlich ist.

  Arzneiverordnungsregresse setzten nach ständiger BSG-Rechtsprechung (vgl. nur SozR 3-2500 § 106 Nr. 52; Beschluss vom 30. Mai 2006 - B 6 KA 14/06 B) ein Verschulden nicht voraus.

  Hiervon zu unterscheiden ist der Fall des "echten" sonstigen Schadens, der nur bei schuldhaftem Verhalten des Vertragsarztes zu ersetzten ist (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 52).

• BSG, 27.11.1959 - 6 RKa 4/58

  Kürzung der Honoraransprüche eines Zahnarztes durch die Kassenzahnärztliche …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Dabei ist - soweit ersichtlich - erstmals in einer Entscheidung vom 27. November 1959 (BSGE 11, 102, 117f.) ein "Beurteilungs- oder Ermessensspielraum" der Verwaltung eingeführt worden.

  Grund für die Einräumung dieser Freiräume war die Annahme, dass die zulässige Höhe der Honorarforderung bei einer statistischen Prüfung auf der Schätzung eines sachkundigen Gremiums beruht und bei ähnlichen Verwaltungsentscheidungen auch vom Bundesverwaltungsgericht ein "gerichtsfreier Beurteilungsspielraum" der Verwaltung anerkannt sei (BSGE 11, 102, 117 f.).

  Dagegen hat das BSG bereits in seiner Entscheidung vom 27. November 1959 a.a.O. klargestellt, dass bei der Prüfung der Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit einzelner bestimmter Leistungen die "Tat-und Rechtsfrage" durch die Gerichte in vollem Umfang nachzuprüfen sei, ohne dass die gerichtliche Entscheidungsbefugnis durch einen Beurteilungs- oder Ermessensspielraum der Verwaltung eingeschränkt sei.

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Das BSG hat sich mittlerweile dieser Rechtsprechung angeschlossen und die angeführten Voraussetzungen für die Anwendung in Fällen von Arzneimitteltherapien konkretisiert (BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 4).

  Ausreichend sind angesichts des vorhersehbar tödlichen Verlaufs der hier diagnostizierten Krankheiten erhebliche ernsthafte Hinweise auf einen individuellen Wirkungszusammenhang (BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 4).

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Insoweit gilt nichts anderes als für die (sonstige) Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Behandlungs- oder Verordnungsweise des Vertragsarztes (vgl. hierzu z. B. SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

  Damit führt eine fehlerhafte Verordnung von Arzneimitteln auch dann zur Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen den Vertragsarzt, wenn dieser in gutem Glauben von der Verordnungsfähigkeit ausging (ausdrücklich: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1).

• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Zumindest lägen die Voraussetzungen vor, unter denen das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) in seinem Beschluss vom 06. Dezember 2005 (1 BvR 347/98) eine ausnahmsweise gegebene Leistungspflicht der Krankenkassen für neue Behandlungsmethoden bejaht habe.

  Rn. 42 (2) Eine Leistungspflicht der Krankenkassen ergibt sich auch nicht unter Zugrundelegung einer verfassungskonformen Auslegung der §§ 12, 27, 135 SGB V nach Maßgabe des Beschlusses des BVerfG vom 06. Dezember 2005 (SozR 4-2500 § 27 Nr. 5).

• LSG Niedersachsen, 19.09.2001 - L 3 KA 63/01

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress - Verordnung von autologen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Zur Höhe der festgesetzten Regresse weisen sie vertiefend auf den Beschluss des erkennenden Senats vom 19. September 2001 - L 3 KA 63/01 R - hin, wonach den Prüfgremien in Hinblick auf die Haftung der Höhe nach ein Ermessensspielraum zustehe, bei dessen Wahrnehmung Gesichtspunkte wie die bei den Klägern bestehende Pflichtenkollision, das geringe Verschulden, die lange Untätigkeit des Bundesausschusses, das geringe materielle Eigeninteresse der Kläger an den Verordnungen und der Umstand zu berücksichtigen sei, dass den Krankenkassen in rechnerischer Hinsicht kein Schaden entstanden sei, da auch andere Therapien (u. U. sogar höhere) Kosten ausgelöst hätten.

  Rn. 34 Nach alledem hält der Senat nach eingehender Prüfung nicht an seiner im Eilverfahren L 3 KA 63/01 ER mit Beschluss vom 19. September 2001 geäußerten Auffassung fest, auch bei Arzneiverordnungsregressen der vorliegenden Art stehe den Prüfgremien ein Ermessensspielraum zu.

• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Rn. 26 Klagegegenstand (§ 95 Sozialgerichtsgesetz ) in Verfahren, in denen die mit der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung betrauten Gremien entschieden haben, ist nach ständiger BSG-Rechtsprechung (…vgl. z. B. SozR 3-5550 § 17 Nr. 2) lediglich der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des Beschwerdeausschusses, der den vorausgegangenen Bescheid des Prüfungsausschusses ersetzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 35).

  Es ist nicht anzunehmen, dass der Gesetzgeber diese Vorschrift im Rahmen des § 106 SGB V relativieren wollte (vgl. in diesem Sinne bereits BSG NZS 1997, 135, 136).

• BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 3/93

  Wirtschaftlichkeitsgebot bei der Verordnung eines codeinhaltigen Präparates zur …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Rn. 26 Klagegegenstand (§ 95 Sozialgerichtsgesetz ) in Verfahren, in denen die mit der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung betrauten Gremien entschieden haben, ist nach ständiger BSG-Rechtsprechung (vgl. z. B. SozR 3-5550 § 17 Nr. 2) lediglich der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des Beschwerdeausschusses, der den vorausgegangenen Bescheid des Prüfungsausschusses ersetzt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 35).

  Hiervon ist das BSG auch später nicht abgewichen (vgl. z. B. die ausdrückliche Beschränkung des Beurteilungs- und Ermessensspielraums auf die Methode der statistischen Vergleichsprüfung im Urteil vom 01. Oktober 1990 - 6 RKa 32/89 - Juris), auch wenn es in einer Einzelentscheidung (SozR 3-5550 § 17 Nr. 2) offen gelassen hat, ob den Prüfgremien auch bei einer strengen Einzelfallprüfung ein Beurteilungsspielraum zukommt.

• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 27.08.2008 - L 3 KA 484/03

  Rn. 41 (1) Zunächst lagen keine Fälle einzigartiger Krankheiten vor, die so selten sind, dass die systematische Anwendung einer bestimmten Therapiemethode - wie in § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V vorausgesetzt - nicht in Betracht kam (vgl. hierzu: BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 1).
• BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

  Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …
• BSG, 08.02.1996 - 13 RJ 35/94

  Beginn der Jahresfrist des § 45 Abs. 4 S. 2 SGB X
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B

  Zulassung von Arzneimitteln, gerichtliche Überprüfung, Kostenerstattung durch die …
• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R

  Krankenversicherung - keine inhaltliche Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte …
• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 66/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfvereinbarung - Anforderungen an wirksamen …
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …
• BSG, 03.08.2006 - B 3 KR 6/06 R

  Krankenversicherung - Rückzahlungsanspruch gegenüber Apotheker bei …
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 60/94

  Erlangung der Kassenzulassung durch Vorspiegelung falscher Tatsachen, …
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 54/94

  Rechtswidrigkeit von Honorarkürzungsbescheiden
• BSG, 16.01.1991 - 6 RKa 10/90

  Rücknahme von Honorarbescheiden nach § 45 SGB X , Verjährung bei der …
• BSG, 30.05.2006 - B 6 KA 14/06 B

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der Vertragsärztlichen Versorgung, Voraussetzung …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.11.2007 - L 11 KA 36/07

  Vorrang einer Beratung vor der Verhängung eines Regresses wegen einer …
• BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 63/94

  Kürzung von Honorarforderungen eines Kassenarztes wegen Unwirtschaftlichkeit der …
• LSG Sachsen-Anhalt, 06.05.1998 - L 4 KR 11/97
• LSG Niedersachsen, 22.09.1999 - L 4 KR 23/96
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

  Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …
• BSG, 20.10.2004 - B 6 KA 41/03 R

  Vertragsarzt - Regress - Gemeinschaftspraxis - Haftung aller Mitglieder für …
• BSG, 07.02.2007 - B 6 KA 6/06 R

  Kassenärztliche Vereinigung - keine Verrechnung von Honoraransprüchen einer neu …
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung
• BSG, 29.05.1962 - 6 RKa 24/59

  Vorliegen einer unwirtschaftlichen Behandlung von Patienten durch einen …
• BSG, 01.10.1990 - 6 RKa 32/89

  Verordnungsweise
• LSG Niedersachsen, 22.09.1999 - L 4 KR 14/96

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• BSG, 03.02.2010 - B 6 KA 37/08 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Regressbescheid gegen Gemeinschaftspraxis - …

  Das LSG, das die Berufungsverfahren zu gemeinsamer Verhandlung und Entscheidung verbunden hat, hat mit Urteil vom 27.8.2008 auf die Berufung des Klägers zu 2. den Bescheid des Beklagten vom 9.11.2002 insoweit aufgehoben, als dieser einen Regress wegen der Verordnung im Quartal IV/1999 auch gegen den Kläger zu 2. ausgesprochen hatte (L 3 KA 484/03 - in Juris dokumentiert): Hierzu hat das LSG ausgeführt, die Gemeinschaftspraxis habe nur bis zum Quartal III/1999 bestanden und daher habe der Kläger zu 2. diese Verordnung nicht mehr mitzuverantworten, vielmehr habe der Kläger zu 1. sie allein vorgenommen.

  Daher wurde sie vorliegend auch ohnehin nur in wenigen Fällen - und jeweils auch nur um wenige Tage - überschritten (Eingang der KK-Anträge für das Quartal II/1998 erst am 12.7.1999 - Fall 2 - und am 20.7.1999 - Fall 1 - und für das Quartal II/1999 erst am 3.7.2000 - Fall 6 - zu diesen Feststellungen s LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.8.2008 - L 3 KA 484/03 - Juris RdNr 4 bis 9 iVm 37)..

  Rn. 36 Nach den Feststellungen im Berufungsurteil (L 3 KA 484/03 - Juris RdNr 45) gab es zwar Phase-III-Studien, diesen konnte aber keine Aussagekraft für die vom Kläger zu 1. verordneten Tumorvakzine der Firma macropharm entnommen werden.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 28.01.2009 - L 3 KA 99/07

  Geltendmachung eines Schadensersatzanspruchs wegen unzulässiger …

  Dies hat der Senat mit Urteil vom 27. August 2008 (L 3 KA 484/03 - Juris; Revision anhängig unter dem AZ.: B 6 KA 37/08 R) eingehend dargelegt (…im Ergebnis ebenso: LSG Nordrhein-Westfalen a.a.O.).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23

  Festsetzung einer Nachforderung wegen der Verordnung unverarbeiteter …

  Sie bezwecken weder direkt noch indirekt den Schutz des geprüften Arztes (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27. August 2008 - L 3 KA 484/03, juris, Rn 37 mwN zur Rspr BSG).

• SG Augsburg, 03.05.2022 - S 3 KR 397/21

  Kein Anspruch auf Behandlung von Long-Covid mit einer hyperbaren …

  Weder handelt es sich um einen sogenannten Seltenheitsfall, der sich systematischer Erforschung entzieht (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.8.2008 - L 3 KA 484/03 Rn 48), noch sind die Voraussetzungen eines sogenannten Systemversagens erfüllt.
• LSG Saarland, 13.10.2021 - L 2 KR 26/20

  KrankenversicherungBerufungen

  Weder handelt es sich um einen sogenannten Seltenheitsfall, der sich systematischer Erforschung entzieht (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.8.2008 - L 3 KA 484/03 Rn 48), noch sind die Voraussetzungen eines sogenannten Systemversagens erfüllt.
• LSG Saarland, 21.10.2020 - L 2 KR 2/19

  Krankenversicherung - Berufungen

  Weder handelt es sich um einen sogenannten Seltenheitsfall, der sich systematischer Erforschung entzieht (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.8.2008 - L 3 KA 484/03 Rn 48), noch sind die Voraussetzungen eines sogenannten Systemversagens erfüllt.
• SG Saarbrücken, 13.10.2021 - L 2 KR 26/20

  1. Eine Behandlung der Stammvarikosis bei chronisch-venöser Insuffizienz durch …

  Weder handelt es sich um einen sogenannten Seltenheitsfall, der sich systematischer Erforschung entzieht (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.8.2008 - L 3 KA 484/03 Rn 48), noch sind die Voraussetzungen eines sogenannten Systemversagens erfüllt.