Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Bundessozialgericht
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 116b Abs 5 S 1 SGB 5 vom 26.03.2007
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Teilnahme an einer klinischen Studie - keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bei Vorliegen einer ambulant durchführbaren Standardtherapie

 
• rewis.io
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• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Keine Begründung stationärer Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit allein durch die Teilnahme an einer klinischen Studie

• datenbank.nwb.de

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Universitätsklinikum M. A. ö. R. ./. DAK-Gesundheit

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - stationäre Behandlung - klinische Studie

Verfahrensgang

• SG Magdeburg, 06.03.2018 - S 15 KR 443/15
• LSG Sachsen-Anhalt, 22.04.2021 - L 6 KR 46/18
• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

Papierfundstellen

• NZS 2023, 101

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (23)

• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

  Die vollstationäre Krankenhausbehandlung ist gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung nachrangig (vgl nur BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 12 mwN) .

  Können die Behandlungsziele durch ambulante Behandlung erreicht werden, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses (stRspr; vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 13;… BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 11) .

  Voraussetzung hierfür ist, dass das Krankenhaus berechtigt gewesen wäre, die (fiktive) wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und unmittelbar gegenüber der KK abzurechnen (vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 15 ff mwN) .

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

  Ausnahmen konnten sich aus der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts, bei einem Seltenheitsfall und uU aus der Teilnahme an einer Studie außerhalb einer Erprobungsrichtlinie ergeben (…vgl zur grundrechtsorientierten Auslegung vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5;… BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 18, RdNr 18 und 20; BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 18 ff;… BSG vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 12; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 20;… vgl zum ab dem 23.7.2015 auch geltenden abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff;… vgl zum Seltenheitsfall vgl BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 21 f = juris RdNr 28 f; näher zur Studie RdNr 20) .

  Ein Anspruch des Versicherten auf stationäre Behandlung - und damit ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses - ergab sich im Januar und Februar 2011 auch nicht aus einer grundrechtsorientierten Auslegung des SGB V. Der Anspruch auf eine vom Versicherten gewählte, ärztlich angewandte Behandlungsmethode setzt ua das Fehlen einer anwendbaren Standardtherapie voraus (…vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25, 49 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 33: lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankungen "für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen"; BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 21 und 31; zum 1.1.2012 in § 2 Abs. 1a SGB V einfachgesetzlich normiert) .

  Dabei ist nicht rückblickend auf einen etwaigen Erfolg der Behandlung abzustellen, sondern es sind die voraussichtlichen Erfolgschancen einer Studienteilnahme - hier im Sinne einer Lebensverlängerung - nach dem Absetzen von Sorafenib anhand der bereits damals vorliegenden Erkenntnisse über Einsatz, Wirksamkeit, Chancen und Risiken der SIRT zu prüfen (vgl zur insoweit erforderlichen abstrakten und konkreten Chancen-/Nutzen-Abwägung BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 38 ff) .

• BSG, 20.03.2018 - B 1 KR 4/17 R

  Anspruch auf Versorgung mit Fertigarzneimitteln (hier: Intravenös zu …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

  Ausnahmen konnten sich aus der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts, bei einem Seltenheitsfall und uU aus der Teilnahme an einer Studie außerhalb einer Erprobungsrichtlinie ergeben (…vgl zur grundrechtsorientierten Auslegung vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5;… BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 18, RdNr 18 und 20;… BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 18 ff; BSG vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 12; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 20;… vgl zum ab dem 23.7.2015 auch geltenden abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff;… vgl zum Seltenheitsfall vgl BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 21 f = juris RdNr 28 f; näher zur Studie RdNr 20) .

  Das Revisionsgericht ist in einem solchen Fall auch ohne Rüge eines Beteiligten an die getroffenen tatsächlichen Feststellungen nicht gebunden (vgl § 163 SGG; BSG vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 12 RdNr 24) .

 
• BVerfG, 06.12.2005 - 1 BvR 347/98

  "Nikolausbeschluss": Zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

  Ausnahmen konnten sich aus der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts, bei einem Seltenheitsfall und uU aus der Teilnahme an einer Studie außerhalb einer Erprobungsrichtlinie ergeben (vgl zur grundrechtsorientierten Auslegung vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5;… BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 18, RdNr 18 und 20;… BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 18 ff;… BSG vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 12; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 20;… vgl zum ab dem 23.7.2015 auch geltenden abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff;… vgl zum Seltenheitsfall vgl BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 21 f = juris RdNr 28 f; näher zur Studie RdNr 20) .

  Ein Anspruch des Versicherten auf stationäre Behandlung - und damit ein Vergütungsanspruch des Krankenhauses - ergab sich im Januar und Februar 2011 auch nicht aus einer grundrechtsorientierten Auslegung des SGB V. Der Anspruch auf eine vom Versicherten gewählte, ärztlich angewandte Behandlungsmethode setzt ua das Fehlen einer anwendbaren Standardtherapie voraus (vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25, 49 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5 RdNr 33: lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankungen "für die schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen";… BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 21 und 31; zum 1.1.2012 in § 2 Abs. 1a SGB V einfachgesetzlich normiert) .

• BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

  Die Zahlungsverpflichtung der KK entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch die Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags durchgeführt wird, iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht werden (vgl nur BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8) .

  Ausnahmen konnten sich aus der grundrechtsorientierten Auslegung des Leistungsrechts, bei einem Seltenheitsfall und uU aus der Teilnahme an einer Studie außerhalb einer Erprobungsrichtlinie ergeben (…vgl zur grundrechtsorientierten Auslegung vgl BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 - BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5;… BVerfG vom 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12 - BVerfGE 140, 229 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 18, RdNr 18 und 20;… BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 7/05 R - BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 4, RdNr 18 ff;… BSG vom 20.3.2018 - B 1 KR 4/17 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 12; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 22/18 R - juris RdNr 20; vgl zum ab dem 23.7.2015 auch geltenden abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff;… vgl zum Seltenheitsfall vgl BSG vom 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R - BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, RdNr 21 f = juris RdNr 28 f; näher zur Studie RdNr 20) .

• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

  Diese Ergänzung, im Gesetzentwurf zum 14. ArzneimittelÄndG als Klarstellung bezeichnet, ist eine Reaktion auf ein Urteil des 3. Senats des BSG zu Arzneimitteln (BSG vom 22.7.2004 - B 3 KR 21/03 R - BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 2) , wonach - vor der Gesetzesänderung - klinische Studien zur Erprobung von noch nicht zugelassenen Arzneimitteln in der Regel nicht als Krankenhausbehandlung von den KKn zu vergüten waren mit der Rechtsfolge, dass im entschiedenen Fall die Vergütung in Höhe von 459 tagesgleichen Pflegesätzen vom Krankenhaus zu erstatten war.

  Es sprechen auch gute Gründe dafür, dass die Leistungspflicht der KKn nicht schon deswegen ausgeschlossen ist, weil die Behandlung im Rahmen einer Studie nicht dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht (vgl BSG vom 22.7.2004 - B 3 KR 21/03 R - BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 2, RdNr 18;… Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 8. Aufl 2022, § 137c RdNr 8; Leopold in Hauck/Noftz, SGB V, § 137c RdNr 76 ff, Stand Dezember 2019; Vossen in Krauskopf, SGB V, § 137c RdNr 15, Stand März 2016) .

• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

  Können die Behandlungsziele durch ambulante Behandlung erreicht werden, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses (stRspr; vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 13; BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 11) .
• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erforderlichkeit von …

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

  Nach der Rechtsprechung des Senats ist allerdings die stationäre Krankenhausbehandlung im Rechtssinne auch dann erforderlich, wenn die medizinisch notwendige Versorgung aus Gründen der Rechtsordnung nur stationär erbracht werden darf (vgl ebenfalls zu einer Radiotherapie BSG vom 17.11.2015 - B 1 KR 18/15 R - BSGE 120, 78 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 24).
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

  Die Vorschrift begründet weder Leistungsansprüche der Versicherten noch einen - uU davon unabhängigen, eigenständigen - Vergütungsanspruch des Krankenhauses (ebenso bereits zu § 6 Abs. 2 KHEntgG BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 R - BSGE 125, 76 = SozR 4-5562 § 6 Nr. 1, RdNr 24;… BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 2/19 R - SozR 4-5562 § 6 Nr. 3 RdNr 28) .
• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 15/19 R

  Können Krankenkassen an Krankenhäuser gezahlte Aufwandspauschalen zurückfordern?

  Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 25/21 R

  Die KK hat den eingeklagten Vergütungsanspruch in Höhe von 38 040, 20 Euro durch Aufrechnung mit Erstattungsansprüchen für rechtsgrundlos gezahlte Vergütungen erfüllt (…vgl zur Aufrechnung ua BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 5 RdNr 13;… BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr. 1; zur Anspruchsgrundlage des Erstattungsanspruchs vgl BSG vom 16.7.2020 - B 1 KR 15/19 R - BSGE 130, 299 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 32, RdNr 10; zur Entbehrlichkeit der Prüfung unstreitiger Forderungen vgl BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN) .
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung
• BVerfG, 10.11.2015 - 1 BvR 2056/12

  Unzulässige Verfassungsbeschwerde gegen Versagung von Therapiekosten und …
• BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 17.12.2013 - B 1 KR 70/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen - allogene …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R

  Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …
• BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R

  (Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) - Erprobung einer …
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausleistungen in der gesetzlichen …
• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen …
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 22/18 R

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R

  Ermittlung von generellen Tatsachen durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auf …

• SG Augsburg, 02.05.2024 - S 3 KR 437/22

  Kein Aufrechnungsverbot, Klage und Hilfswiderklage, Aufrechnungsbefugnis, …

  Das Bundessozialgericht habe letztmals mit Urteil vom 22.06.2022 (B 1 KR 25/21 R, juris) die Einstandspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung und damit auch der hiesigen Beklagten für grundsätzlich eröffnet angesehen, wenn die Behandlung im Rahmen einer klinischen Studie erfolge.
• SG Augsburg, 20.06.2023 - S 3 KR 387/22

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung im Rahmen der Teilnahme an einer …

  Zum Vergütungsanspruch im Rahmen einer Studie wird umfassend auf die rechtlichen Ausführungen des BSG in seiner Entscheidung B 1 KR 25/21 R verwiesen, in der es wörtlich heißt:.
• OVG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2023 - 13 A 678/21

  Rechtmäßigkeit der Genehmigung eines Festsetzungsbeschlusses der Schiedsstelle- …

  vgl. BSG, Urteile vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R -, juris, Rn. 28, und vom 19. September 2017 - B 1 KR 17/17 R -, juris, Rn. 28, ferner BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 25/21 R -, juris, Rn. 14, wonach auch § 8 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG als preisrechtliche Regelung nur die Höhe der Vergütung bestimmt; die Vorschrift begründe weder Leistungsansprüche der Versicherten noch einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses; siehe auch BVerwG, Urteil vom 4. Mai 2017 - 3 C 17.15 -, juris, Rn. 19, wonach auch für die Rechtmäßigkeit des Erlösbudgets ohne Bedeutung ist, ob im späteren konkreten Behandlungsfall tatsächlich alle Abrechnungsvoraussetzungen vorliegen.