Rechtsprechung
BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R |
Volltextveröffentlichungen (11)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Vertragsarztangelegenheiten
- lexetius.com
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer Leistungen - Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen - Rechtmäßigkeit der ...
- openjur.de
Wirtschaftlichkeitsprüfung; Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer Leistungen; Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen; Rechtmäßig ...
- IWW
- JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen beim Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer ...
- Judicialis
SGB V F: 21.12.1992 § 106 Abs 2 S 1 Nr 1; ; SGB V F: 21.12.1992 § 106 Abs 2 S 4; ; SGB V F: 21.12.1992 § 106 Abs 3; ; SGB V § ... 284; ; SGB V §§ 284 ff; ; SGB V § 296; ; SGB V § 297; ; SGB X § 16 Abs 1 S 1 Nr 6
- busch-telefon.de
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Verpflichtung der Prüfgremien zur Beiziehung weiterer Unterlagen bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen beim Regress wegen der Verordnung physikalisch-therapeutischer ...
- datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Besprechungen u.ä.
- IWW (Kurzaufsatz mit Bezug zur Entscheidung)
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung: Verordnungsdaten als Argumentationshilfe nutzen
Verfahrensgang
- SG Frankfurt/Main, 12.03.2003 - S 5 KA 2914/00
- LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03
- BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Papierfundstellen
- NZS 2010, 521
Wird zitiert von ... (64) Neu Zitiert selbst (12)
- BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …
Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Die Prüfgremien sind bei Vorliegen substantiierter Zweifel an der Richtigkeit der Datengrundlagen - je nach Art und Umfang der Einwendungen - zur Beiziehung der erweiterten Arznei- bzw Heilmitteldateien, zum Abzug fraglicher Verordnungsbeträge und ggf zur Heranziehung der Originalverordnungsblätter bzw Printimages verpflichtet (Fortführung von BSG vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R = BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).Über diese Prüfungsarten hinaus konnten und können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (…s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 f mwN; ebenso BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (…stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).
Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).
Bei den erforderlichen Bewertungen als fachlich-medizinisch und wirtschaftlich vertretbar oder nicht mehr vertretbar haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung siehe BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22).
Wegen dieser gesetzlichen Einführung und Billigung der elektronischen Verfahrensweise ist zunächst von der Richtigkeit des so ermittelten Verordnungsvolumens auszugehen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 18 mwN).
Ergibt sich allerdings für die Prüfgremien der Verdacht von Fehlern bei der Berechnung des dem geprüften Arzt angelasteten Verordnungsvolumens oder macht der geprüfte Arzt substantiierte Zweifel geltend - dh konkrete und plausible Angaben, die die Richtigkeit der elektronisch ermittelten Ergebnisse zweifelhaft erscheinen lassen -, so müssen die Prüfgremien dem nachgehen und erforderlichenfalls weitergehende Ermittlungen anstellen, wie der Senat in seinem Urteil vom 16.7.2008 - seine Rechtsprechung weiterentwickelnd und zusammenfassend - ausgeführt hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 19 ff).
Zum einen hätte der entsprechende Vortrag, der die Beiziehungspflicht begründen soll, schon im Verwaltungsverfahren erfolgen müssen (s BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22: "ergänzende Beiziehung von Unterlagen ... grundsätzlich den Prüfgremien vorbehalten").
Bezugspunkt für die geforderten 5 % ist entgegen der Ansicht des Klägers nicht die Zahl der in die ergänzende Einzelfallprüfung einbezogenen Verordnungsfälle, sondern sein Gesamtverordnungsvolumen (…s dazu BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 33; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 20).
Überdies ist fraglich, ob die in § 9 Abs. 3 PrüfV enthaltene Regelung einer Vorquartals-Bindungswirkung überhaupt noch als wirksam angesehen werden kann, nachdem das BSG klargestellt hat, dass im Rahmen des § 106 SGB V eine gesonderte Beurteilung jeden Quartals erforderlich ist (so ausdrücklich BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 25 am Ende).
- BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …
Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Bei den erforderlichen Bewertungen als fachlich-medizinisch und wirtschaftlich vertretbar oder nicht mehr vertretbar haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung siehe BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 36 mwN;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22).Da der Beklagte in nicht zu beanstandender Weise Praxisbesonderheiten verneinte und kompensierende Einsparungen nur in geringem Umfang anerkannte (unten 3. ff) und somit die Verordnungskosten des Klägers im Bereich der physikalisch-therapeutischen Leistungen in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Arztgruppe standen (zur Grenze des offensichtlichen Missverhältnisses ab Überschreitungen um mehr als ca 40 % siehe zB BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 50 mwN), hat der Beklagte unbedenklich die Schlussfolgerung ziehen können, dass die Verordnungsweise des Klägers unwirtschaftlich war, sodass die festgesetzten Regresse rechtmäßig sind.
Bezugspunkt für die geforderten 5 % ist entgegen der Ansicht des Klägers nicht die Zahl der in die ergänzende Einzelfallprüfung einbezogenen Verordnungsfälle, sondern sein Gesamtverordnungsvolumen (s dazu BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 33;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 20).
- BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R
Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13; ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (…stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).
Bei den erforderlichen Bewertungen als fachlich-medizinisch und wirtschaftlich vertretbar oder nicht mehr vertretbar haben die Prüfgremien einen Beurteilungsspielraum, sodass deren Einschätzungen von den Gerichten nur in begrenztem Umfang überprüft und ggf beanstandet werden können (…zu Entscheidungsspielräumen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung siehe BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, jeweils RdNr 36 mwN; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 20;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 22).
- BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …
Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303; Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15; Nr. 3 RdNr 14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN; Nr. 57 S 325;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).
Der Fall ist anders gelagert als die Konstellation bei Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, bei denen eine belegärztliche Tätigkeit deshalb besonders bedeutsam ist, weil sie teilweise zwischen belegärztlicher bzw vertragsärztlicher und andererseits vertragszahnärztlicher Abrechnung wählen können (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300 ff).
- BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 44/06 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmethode der eingeschränkten Einzelfallprüfung - …
Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Über diese Prüfungsarten hinaus konnten und können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 12 f mwN;… ebenso BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).Dabei war nach der im maßgeblichen Zeitpunkt geltenden Rechtslage davon auszugehen, dass die Prüfung nach Durchschnittswerten wegen ihres hohen Erkenntniswerts bei verhältnismäßig geringem Verwaltungsaufwand die Regelprüfmethode darstellt (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… ebenso BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14).
- BSG, 30.01.2002 - B 6 KA 12/01 R
Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung eines Krankenhausradiologen auf …
Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und Abs. 4 SGG in der bis zum 1.1.2002 geltenden und hier im Hinblick auf die Klageerhebung vor diesem Stichtag noch maßgeblichen Fassung (vgl BSG SozR 3-2500 § 116 Nr. 24 S 115 ff). - BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R
Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …
Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Praxisbesonderheiten werden dahin umschrieben, dass es sich um Besonderheiten bei der Patientenversorgung handelt, die vom Durchschnitt der Arztgruppe signifikant abweichen und die sich aus einem spezifischen Zuschnitt der Patientenschaft des geprüften Arztes ergeben, der im Regelfall in Wechselbeziehung zu einer besonderen Qualifikation des Arztes steht (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 265; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35). - BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92
RLV 2009 - Verlangen Sie eine Offenlegung der Fallwertberechnung
Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Diese sind in der Weise zu quantifizieren, dass der durch sie verursachte Mehraufwand zu ermitteln ist, indem die Auswirkungen der kostenerhöhenden Praxisbesonderheiten bestimmt werden (BSGE 74, 70, 73 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 126 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 224; Nr. 43 S 240; Nr. 54 S 301). - BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …
Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 RdNr 14). - BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R
Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise
Auszug aus BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R
Praxisbesonderheiten werden dahin umschrieben, dass es sich um Besonderheiten bei der Patientenversorgung handelt, die vom Durchschnitt der Arztgruppe signifikant abweichen und die sich aus einem spezifischen Zuschnitt der Patientenschaft des geprüften Arztes ergeben, der im Regelfall in Wechselbeziehung zu einer besonderen Qualifikation des Arztes steht (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S 265;… BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35). - BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R
Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …
- BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96
Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …
- BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …
Welche dieser beiden Varianten bei Auseinanderfallen des Verordnungs- und des Einlösezeitpunkts einschlägig ist, kann in einer allgemein-abstrakten normativen Regelung, zB in der PrüfV, bestimmt werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 23; zu insoweit differenzierenden Regelungen vgl BSG vom 6.2.2008 - B 6 KA 57/07 B - RdNr 2, 3, 8; vgl auch unten RdNr 35) . - BSG, 17.03.2021 - B 6 KA 2/20 R
Vertragsärztliche Versorgung - Bedarfsplanung der spezialisierten fachärztlichen …
Insbesondere in Fällen, in denen die Angaben von vorneherein zweifelhaft erscheinen (…so zB in den Fällen BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 3, RdNr 22 und BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 34/08 R - BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 7, RdNr 31 - Befragung der zukünftigen Vertragspartner des Antragstellers) oder sich aus dem Vorbringen eines Beteiligten substantiierte Zweifel ergeben (vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 17/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 17 ff, 24 zur Wirtschaftlichkeitsprüfung) , ist eine Überprüfung unabdingbar. - BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 34/10 R
Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung und Vergütung sozialpädiatrischer …
Dies betraf jeweils Fälle, in denen die Angaben von vornherein zweifelhaft erschienen (…so zB in den Fällen BSGE 86 aaO;… BSGE 102 aaO RdNr 19-22;… BSGE 104 aaO RdNr 31;… BSG SozR 4-2500 § 101 Nr. 6 RdNr 24;… BSG MedR aaO RdNr 19 f) oder sich aus dem Vorbringen eines Beteiligten substantiierte Zweifel ergeben (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 17 ff, 24) .
- BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …
Dementsprechend erörtert der Senat den unterdurchschnittlichen Umfang der in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen erst unter dem Gesichtspunkt kompensierender Einsparungen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f; ebenso BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 iVm 25 = USK 85190 S 1014 f iVm 1016 mit erst nachrangiger Berücksichtigung;… ebenso BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238/239) .Im Übrigen ist die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (…betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 30;… betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f) .
Dieser Einwand ist nicht mit einer - grundsätzlich den Prüfgremien vorbehaltenen - Beiziehung von Unterlagen (so zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 24) vergleichbar.
- BSG, 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R
Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Hemmung des Laufs der …
Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 303;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 55 S 307 f;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14 f;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 3 RdNr 14;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13).Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so kann von der Unwirtschaftlichkeit ausgegangen werden (…stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13) .
Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298 f mwN;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 30 mwN) .
- BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …
Dementsprechend erörtert der Senat den unterdurchschnittlichen Umfang der in eigener Praxis erbrachten physikalisch-medizinischen Leistungen erst unter dem Gesichtspunkt kompensierender Einsparungen (…vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f; ebenso BSG vom 8.5.1985 - 6 RKa 24/83 - Juris RdNr 21 iVm 25 = USK 85190 S 1014 f iVm 1016 mit erst nachrangiger Berücksichtigung;… ebenso BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238/239) .Dies trifft so nicht zu: Die Abfolge der Prüfungsschritte in der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten ist nicht zwingend; auf welcher Stufe Abweichungen von der Typik der Vergleichsgruppe berücksichtigt werden, ist nicht strikt vorgegeben; unbedenklich können sie auch erst auf einer nachrangigen Stufe wie zB durch Belassung großzügiger Durchschnittsüberschreitungen berücksichtigt werden, wie der Senat bereits mehrfach ausgeführt hat (…betr Bildung einer engeren Vergleichsgruppe vgl zB BSGE 50, 84, 87 = SozR 2200 § 368e Nr. 4 S 9 f;… BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f; BSG vom 11.12.2002 - B 6 KA 21/02 B - Juris RdNr 11;… BSG SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 30;… betr kompensierende Einsparungen und Praxisbesonderheiten vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 43 S 238 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 29 f) .
Bei der Quantifizierung dürfen sie sich mit pauschalierenden Schätzungen begnügen (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 30 iVm 33 mwN) ; dies gilt zumal dann, wenn schon dem Grunde nach - das durften die Prüfgremien offenlassen - nicht ohne Weiteres von einem Kausalzusammenhang zwischen Mehr- und Minderaufwand und zudem nur von einer relativ geringen kostenmäßigen Kompensation ausgegangen werden kann.
- BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats stehen den Prüfgremien bei der Auswahl der im Einzelfall geeigneten Prüfmethode Entscheidungsspielräume zu (…vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 17 RdNr 13;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13) .Zu diesen Grenzen gehört zum einen, dass der Senat die statistische Vergleichsprüfung bzw Prüfung nach Durchschnittswerten auf der Grundlage des bis zum 31.12.2003 geltenden Rechts in ständiger Rechtsprechung als "Regelprüfmethode" bezeichnet hat (…vgl BSGE 94, 273 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 9, RdNr 6; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13 mwN), von der nur in begründeten Ausnahmefällen abgewichen werden durfte.
- SG Hannover, 08.08.2012 - S 78 KA 383/09 Den bei der Prüfung zugrunde geleg-ten elektronischen Daten kommt daher aufgrund der Konzeption durch den Gesetzge-ber die Vermutung der Richtigkeit zu, sie begründen einen Anscheinsbeweis für das Volumen der vom geprüften Arzt veranlassten Verordnungskosten (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2005, B 6 KA 63/04; Beschluss vom 31.05.2006, Az.: B 6 KA 44/05 B; Urteil vom 16.07.2008, Az.: B 6 KA 57/07 R; Urteil vom 06.05.2009, Az.: B 6 KA 17/08 R; Urteil vom 23.03.2011, Az.: B 6 KA 9/10 R).
(vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2005, B 6 KA 63/04; Beschluss vom 31.05.2006, Az.: B 6 KA 44/05 B; Urteil vom 06.05.2009, Az.: B 6 KA 17/08 R, Urteil vom 23.03.2011, Az.: B 6 KA 9/10 R).
In diesem Fall ergeben sich für die Prüfgremien weitere Er-mittlungspflichten, zunächst (bei einem Fehleranteil von unter 5 %) dahingehend, dass die erweiterten Arzneimitteldaten heranzuziehen und festgestellte Fehler abzuziehen sind (BSG, Urteil vom 16.07.2008, B 6 KA 57/07 R; Urteil vom 06.05.2009, Az.: B 6 KA 17/08 R).
Ein Vortrag, der eine Beiziehungspflicht der Verordnungsblätter bzw. Printimages durch die Prüfgremien begründen soll, muss bereits im Verwaltungsverfahren erfolgen, denn die ergänzende Beiziehung von Unterlagen sind aufgrund des Beurteilungsspielraums den Prüfgremien vorbehalten (BSG, Urteil vom 06.05.2009, Az.: B 6 KA 17/08 R; Urteil vom 16.07.2008, Az.: B 6 KA 57/07 R).
Aus dem Vorbringen des Vertragsarztes muss sich zumindest auch sinngemäß erge-ben, dass er die Heranziehung der erweiterten Heilmitteldateien verlangt hat (BSG, Urteil vom 06.05.2009, Az.: B 6 KA 17/08 R).
- BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R
Vertragsärztliche Versorgung - Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für …
Den auf diese Weise für den einzelnen Vertragsarzt erfassten Verordnungsdaten kommt die Vermutung ihrer Richtigkeit zu; sie begründen den Anscheinsbeweis für das Volumen der von ihm veranlassten Verordnungskosten (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 17). - BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 43/15 R
Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts
Die Regelung steht im Einklang mit der ständigen Rechtsprechung des Senats, nach der die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten und kompensierende Einsparungen dem Arzt obliegen (…BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 325;… BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 13;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 18;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 33) .Vor diesem Hintergrund hat der Senat bereits entschieden, dass der Arzt im gerichtlichen Verfahren nicht mehr erfolgreich die Beiziehung von Originalverordnungsblättern geltend machen kann, wenn er Entsprechendes nicht bereits im Verwaltungsverfahren geltend gemacht hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 23 RdNr 24;… vgl auch BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 22) .
- BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelverordnung - Beurteilung nach den …
- SG Hannover, 16.12.2010 - S 61 KA 426/09
- SG Hannover, 16.12.2010 - S 61 KA 37/08
- SG Hannover, 15.02.2010 - S 61 KA 629/09
- SG Dortmund, 22.01.2014 - S 9 KA 190/11
Rechtmäßigkeit des Regresses zum Sprechstundenbedarf (SSB) bei einem Facharzt
- SG Dortmund, 24.01.2012 - S 9 KA 128/08
Vertragsarztangelegenheiten
- SG Marburg, 19.06.2019 - S 17 KA 409/17
Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Offensichtliches …
- SG Marburg, 19.06.2019 - S 17 KA 476/17
Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise; Offensichtliches …
- LSG Bayern, 09.11.2016 - L 12 KA 140/15
Unwirtschaftliche Verordnungsweise beim Sprechstundenbedarf
- LSG Nordrhein-Westfalen, 12.08.2009 - L 11 KA 52/07
Kürzung des vertragszahnärztlichen Honorars für bestimmte Quartale nach …
- SG Marburg, 16.11.2022 - S 17 KA 234/21
Vertragsarztrecht
- SG Marburg, 31.01.2024 - S 17 KA 319/21
Wirtschaftlichkeitsprüfung zu GOP 35100 und 35110 EBM: Arzt soll …
- SG Marburg, 17.12.2018 - S 17 KA 223/17
Anforderungen an eine Kürzung des ärztlichen Honorars
- LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
- LSG Hessen, 28.11.2007 - L 6/7 KA 624/03
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnung von physikalisch-therapeutischen …
- SG München, 23.06.2014 - S 38 KA 817/13
Quartalsbezogene Richtgrößenprüfung bei Allgemeinarzt nach Überschreitung des …
- SG Hannover, 13.02.2013 - S 65 KA 381/08
Auswirkungen einer Überschreitung der Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel; …
- SG Marburg, 27.09.2023 - S 17 KA 157/21
Vertragsarztrecht
- LSG Hessen, 08.08.2013 - L 4 KA 29/13
- SG Marburg, 08.09.2023 - S 17 KA 87/18
Vertragsarztrecht
- SG Marburg, 19.03.2014 - S 12 KA 536/13
Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich der Nr. 01100 …
- LSG Hessen, 13.06.2016 - L 4 KA 27/14
Abrechnung von Konsultationen zur Unzeit
- BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 B
- LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - Bescheidungsurteil nach …
- LSG Berlin-Brandenburg, 06.06.2012 - L 7 KA 99/09
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Praxisbesonderheiten - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 28.02.2018 - L 3 KA 136/15
Vertrags(zahn)arztangelegenheiten
- LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Datenfehler - Verordnungskosten …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12
Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses bei der fachärztlichen Verordnung von …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10
Vertragsarztangelegenheiten
- SG Marburg, 07.09.2011 - S 10 KA 913/09
Wirtschaftlichkeitsprüfung - implausible Abrechnungen aufgrund von Zeitprofilen - …
- BSG, 12.10.2012 - B 6 KA 21/12 B
- LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 53/13
- LSG Berlin-Brandenburg, 28.11.2012 - L 7 KA 120/08
Vertragsärztliche Versorgung - Richtgrößenprüfung 2000 - Richtgrößenregress - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12
- LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14
- SG München, 12.03.2013 - S 38 KA 1305/12
Vertrags(zahn)arztangelegenheiten
- SG Marburg, 02.11.2011 - S 12 KA 68/10
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …
- LSG Baden-Württemberg, 26.10.2011 - L 5 KA 3973/09
- LSG Niedersachsen-Bremen, 07.10.2010 - L 3 KA 18/10
- LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2010 - L 3 KA 26/10
- LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12
- SG Marburg, 23.10.2013 - S 12 KA 161/13
Wirtschaftlichkeitsprüfung - Praxisbesonderheit - Prüfung von …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14
- LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12
- SG Dresden, 11.12.2013 - S 18 KA 31/10
Sächsische Arzneimittel-Richtgrößen rechtswidrig
- BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 55/11 B
- SG Marburg, 02.11.2011 - S 12 KA 142/11
Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen - …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14
- LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 17/12
- LSG Berlin-Brandenburg, 14.08.2013 - L 7 KA 84/11
- SG Marburg, 27.09.2023 - S 17 KA 22/21
Vertragsarztrecht
- SG Marburg, 15.06.2011 - S 10 KA 701/09
Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - statistischer …
- LSG Berlin-Brandenburg, 14.08.2013 - L 7 KA 61/10
- SG München, 12.03.2013 - S 38 KA 1309/12