Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Bundessozialgericht
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 87 Abs 1 SGB 5, § 117 SGB 5 vom 14.11.2003, § 120 Abs 2 S 2 SGB 5, Abschn 35.2 Nr 3 EBM-Ä 2008, Abschn 35.2 Nr 4 EBM-Ä 2008
  Vertragspsychotherapeutische Vergütung - Strukturzuschlag in Abhängigkeit von Versorgungsauftrag und Auslastungsgrad - Maximalpunktzahl - keine unmittelbare Anwendung auf staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Psychotherapie - rückwirkende Änderung des einheitlichen ...

 
• Wolters Kluwer

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Anspruch psychotherapeutischer Ausbildungsinstitute auf Nachvergütung bei rückwirkender Anhebung der Punktzahlen für psychotherapeutische Leistungen und rückwirkend eingeführten Strukturzuschlägen; Keine Verwirkung der ...

• rewis.io

  Vertragspsychotherapeutische Vergütung - Strukturzuschlag in Abhängigkeit von Versorgungsauftrag und Auslastungsgrad - Maximalpunktzahl - keine unmittelbare Anwendung auf staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Psychotherapie - rückwirkende Änderung des einheitlichen ...

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen; Anspruch psychotherapeutischer Ausbildungsinstitute auf Nachvergütung bei rückwirkender Anhebung der Punktzahlen für psychotherapeutische Leistungen und rückwirkend eingeführten Strukturzuschlägen; Keine Verwirkung der ...

• datenbank.nwb.de

  Vertragspsychotherapeutische Vergütung - Strukturzuschlag in Abhängigkeit von Versorgungsauftrag und Auslastungsgrad - Maximalpunktzahl - keine unmittelbare Anwendung auf staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Psychotherapie - rückwirkende Änderung des Einheitlichen ...

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  W. e.V. ./. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen, und 8 Beigeladene

  Vertragsarztrecht - vertragsärztliche Versorgung - Nachvergütung - antrags- und genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen - Ausbildungsstätte für Psychotherapie

Verfahrensgang

• SG Hannover, 15.11.2017 - S 61 KA 382/16
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2021 - L 3 KA 89/17
• BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

Papierfundstellen

• NZS 2022, 756

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (25)

• BSG, 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auszug aus BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  Im Berufungsverfahren hat der Kläger die zwischenzeitlich durch den Beschluss des BewA vom 23.4.2019 (436. Sitzung) rückwirkend beschlossenen weiteren Punktzahlerhöhungen geltend gemacht, im Ergebnis aber seine Klageforderung der Höhe nach auf 132 209, 36 Euro reduziert, da nach den Vorgaben des BSG (Hinweis auf Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7) der Zuschlagsfaktor für die Strukturzuschläge auf 0, 5 pro erbrachter Leistung beschränkt sei (Schriftsatz vom 5.11.2019) .

  Diese Berechnungsweise folge aus dem obiter dictum des BSG im Urteil vom 12.12.2018 (B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7) .

  Die Revisionsbegründung muss danach erkennen lassen, welche revisible Norm der Revisionskläger als verletzt ansieht (stRspr; vgl zB BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 13;… Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 164 RdNr 11 mwN) .

  Zumindest im Bezirk eines weiteren LSG (…zu diesem Erfordernis vgl BSG Urteil vom 15.11.1983 - 1 S 10/82 - BSGE 56, 45, 51 = SozR 2100 § 70 Nr. 1 S 7;… BSG Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 52/94 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 S 30;… BSG Urteil vom 6.11.2002 - B 6 KA 9/02 R - SozR 3-2500 § 81 Nr. 9 S 47) - hier des LSG Berlin-Brandenburg - existiert mit § 4 der "Vereinbarung gemäß § 120 SGB V über die Vergütung der Ambulanzen an den Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG" (im Folgenden: Berliner Vergütungsvereinbarung) eine zu § 4 VergV inhaltsgleiche Regelung (zu § 4 Berliner Vergütungsvereinbarung bereits BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 17) .

  Wie der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 12.12.2018 (B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 18) bezogen auf die inhaltsgleiche Regelung der für das Land Berlin geltenden Vergütungsvereinbarung (§ 4 Berliner Vergütungsvereinbarung; dazu bereits RdNr 16) ausgeführt hat, handelt es sich dabei um eine dynamische Verweisung auf den EBM-Ä in seiner jeweils geltenden Fassung.

  Eine solche dynamische Verweisung schließt - in Ermangelung einer davon abweichenden Regelung - auch rückwirkende Änderungen des EBM-Ä ein und umfasst damit auch die mit Beschluss des EBewA vom 22.9.2015 rückwirkend zum 1.1.2012 eingeführten Strukturzuschläge nach den GOP 35251 und 35252 EBM-Ä (BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 18) .

  Bereits in seinem Urteil vom 12.12.2018 (B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 22) hat der Senat entschieden, dass die im EBM-Ä getroffenen Regelungen zur Ermittlung der Höhe der Strukturzuschläge auf staatlich anerkannte Ausbildungsstätten für Psychotherapie nicht unmittelbar anwendbar sind.

  Den darüber hinausgehenden - nach der Rechtsprechung des Senats ebenfalls zu berücksichtigenden - "fiktiven" Personalkosten einer sozialversicherungspflichtigen Halbtagskraft bei einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis (…vgl BSG Urteil vom 28.1.2004 - B 6 KA 52/03 R - BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 8, RdNr 31;… BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 42, RdNr 36 f) wird in Form der Strukturzuschläge Rechnung getragen, deren Bewertung in Punkten oder Euro vom Auslastungsgrad der Praxis abhängt (…vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 35, RdNr 55 ff; BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 21) .

  Eine volle Berücksichtigung der Kosten einer sozialversicherungspflichtigen Halbtagskraft erfolgt deshalb nur noch bei Psychotherapeuten, die die Vollauslastungsgrenze erreichen (BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 21; vgl auch Ziegler, NZS 2021, 589, 590) .

  Dieses Modell hat der Senat bereits in seinen Urteilen vom 11.10.2017 (…B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 35, RdNr 55 ff) und vom 12.12.2018 (B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 22) nicht beanstandet.

  Damit konnten Psychotherapeuten theoretisch einen höheren Strukturzuschlag je abgerechneter Leistung erreichen, wenn sie die Vollauslastungsgrenze überschritten (BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 23) .

  Dieses Ergebnis hat der Senat bereits mit seinem Urteil vom 12.12.2018 (B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 22 f) ausgeschlossen.

  Dementsprechend können die Strukturzuschläge im Rahmen der allein möglichen entsprechenden Anwendung der Regelungen des EBM-Ä auf Ausbildungsstätten je abgerechneter Leistung nicht höher als bei einem voll ausgelasteten Psychotherapeuten festgesetzt werden (BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 23) .

  Dies entspricht dem Strukturzuschlag, den auch ein voll ausgelasteter Psychotherapeut erreichen kann und der die Differenz zwischen den empirisch ermittelten Personalkosten zu den "fiktiven" Personalkosten für die bei Vollauslastung als erforderlich angesehene Halbtagskraft für die Praxisorganisation in vollem Umfang ausgleicht (BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 23) .

  (1) Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, ist eine unmittelbare Übernahme schon deshalb nicht möglich, weil der der Ambulanz der Ausbildungsstätte erteilten Ermächtigung kein voller oder halber Auslastungsgrad zugeordnet werden kann (bereits BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 23; vgl auch Rademacker in Hauck/Noftz, Stand der Einzelbearbeitung 1/2021, SGB V, § 117 RdNr 33).

  Bereits in seinem Urteil vom 12.12.2018 (B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 22) hat der Senat dargestellt, dass die Regelungen zur Höhe der Strukturzuschläge im EBM-Ä nicht in einer Weise auf die Ausbildungsstätten übertragen werden können, die den Ausbildungsstätten eine für niedergelassene (und voll ausgelastete) Psychotherapeuten nicht erreichbare Vergütung pro erbrachter Leistung vermitteln würde.

  Insoweit kann den Krankenkassen auch vertraglich die Möglichkeit eingeräumt werden, über den Vergütungsanspruch von staatlich anerkannten Ausbildungsstätten durch Verwaltungsakt zu entscheiden (BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 25) .

  Damit bleibt es dabei, dass der Kläger seinen auf § 120 Abs. 2 SGB V beruhenden Vergütungsanspruch nur durch eine Leistungsklage realisieren kann, da sich der Kläger als Träger des Ausbildungsinstituts und die Beklagte im Gleichordnungsverhältnis gegenüberstehen (BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 25) .

  Für Nachzahlungen von Honorar an eine Ausbildungsstätte nach § 6 PsychThG aF (heute: § 28 PsychThG) durch eine Krankenkasse besteht grundsätzlich kein Anspruch auf Verzugs- bzw Prozesszinsen (vgl BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 29).

• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem …

  Auszug aus BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  Der Kläger habe allerdings nur für die Quartale 4/2014 bis 3/2016 einen Nachvergütungsanspruch wegen der Strukturzuschläge und nur für das Quartal 4/2014 einen Nachvergütungsanspruch wegen der Punktzahlerhöhung der erbrachten Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM-Ä. Für alle übrigen Quartale seien die geltend gemachten Ansprüche unter Berücksichtigung der vom 1. Senat des BSG entwickelten Grundsätze zur vorbehaltlosen Erteilung einer Schlussrechnung über eine Krankenhausbehandlung nach Treu und Glauben verwirkt (Hinweis auf BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80) .

  Das Rechtsinstitut der Verwirkung findet innerhalb - der hier geltenden und noch nicht abgelaufenen vierjährigen Verjährungsfrist (…vgl zur vierjährigen Verjährungsfrist als allgemeines Rechtsprinzip im Sozialrecht BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 13/18 R - SozR 4-7160 § 812 Nr. 9 RdNr 24 mwN) - nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (…BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 45; BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13) .

  b) Als ein Verwirkungsverhalten wertet der 1. Senat des BSG regelmäßig die vorbehaltlose Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses (…BSG Urteil vom 23.5.2017 - B 1 KR 27/16 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 62 RdNr 10; BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13, jeweils mwN) .

  Daran richte sie ihr Verhalten aus, weil sie darauf verzichte, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und dafür entsprechende haushaltsrechtliche Vorkehrungen zu treffen (…BSG Urteil vom 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 58 RdNr 21; BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13) .

  Deswegen dürften die Krankenkassen grundsätzlich davon ausgehen, dass einmal gestellte, nicht beanstandete Schlussrechnungen nicht von den Krankenhäusern zu einem Zeitpunkt nachträglich korrigiert und Nachforderungen erhoben werden, der ihre Kalkulationsgrundlagen beeinträchtigt (BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 14) .

• BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 10/16 R

  Krankenversicherung - Vergütung ambulanter Krankenhausleistungen - Verwirkung des …

  Auszug aus BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  a) Das im bürgerlichen Recht als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) entwickelte - und im Sozialrecht anerkannte - Rechtsinstitut der Verwirkung verlangt neben dem bloßen Zeitablauf besondere Umstände, die die verspätete Geltendmachung des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 33) .

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhaltens) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (…vgl BSG Urteil vom 30.11.1978 - 12 RK 6/76 - BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15 mwN;… BSG Urteil vom 29.1.1997 - 5 RJ 52/94 - BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 18; BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 33; BSG Beschluss vom 12.5.2021 - B 6 KA 38/20 B - RdNr 10) .

  Unter Zugrundelegung dieser Maßstäbe hat der erkennende Senat in seinem Urteil vom 10.5.2017 (B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 36) ausgeführt, dass auch die einer pädiatrischen Krankenhausambulanz im Rahmen der ambulanten Vergütung zusätzlich zu zahlenden Pauschalen nach § 120 Abs. 1a SGB V vor Ablauf der vierjährigen Verjährungsfrist verwirkt sein können.

  Nach Ablauf eines Jahres nach dem jeweils betroffenen Jahr müssen sich die Krankenkassen darauf verlassen können, dass sie nicht für längere Zeit rückwirkend auf die Zahlung von Pauschalen in Anspruch genommen werden, soweit sie dazu vom Krankenhausträger keinen Hinweis in Form eines Antrags erhalten haben (BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 34, 36) .

 
• BSG, 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R

  Vertragspsychotherapeutische Versorgung - Rechtmäßigkeit bzw -widrigkeit des …

  Auszug aus BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  Den darüber hinausgehenden - nach der Rechtsprechung des Senats ebenfalls zu berücksichtigenden - "fiktiven" Personalkosten einer sozialversicherungspflichtigen Halbtagskraft bei einer voll ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis (…vgl BSG Urteil vom 28.1.2004 - B 6 KA 52/03 R - BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 8, RdNr 31;… BSG Urteil vom 28.5.2008 - B 6 KA 9/07 R - BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr. 42, RdNr 36 f) wird in Form der Strukturzuschläge Rechnung getragen, deren Bewertung in Punkten oder Euro vom Auslastungsgrad der Praxis abhängt (vgl dazu im Einzelnen BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 35, RdNr 55 ff;… BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 21) .

  Dieses Modell hat der Senat bereits in seinen Urteilen vom 11.10.2017 (B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 35, RdNr 55 ff) und vom 12.12.2018 (…B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 22) nicht beanstandet.

  Die vom BewA getroffenen Regelungen zur Berechnung des Strukturzuschlags zielen darauf ab, eine gemessen an der Auslastung des zugelassenen Psychotherapeuten notwendige Personalausstattung zu finanzieren (vgl BSG Urteil vom 11.10.2017 - B 6 KA 37/17 R - BSGE 124, 218 = SozR 4-2500 § 87 Nr. 35, RdNr 55 ff; vgl auch Entscheidungserhebliche Gründe zum Beschluss des EBewA in der 43. Sitzung am 22.9.2015, 2. zu Nr. 3 und 4) .

• BSG, 06.11.2002 - B 6 KA 9/02 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Satzung - Disziplinarordnung - keine Verpflichtung …

  Auszug aus BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  Voraussetzung ist jedoch, dass dies in der Revisionsbegründung im Einzelnen dargelegt wird (stRspr; vgl BSG Urteil vom 6.11.2002 - B 6 KA 9/02 R - SozR 3-2500 § 81 Nr. 9 S 47 = juris RdNr 15 mwN) .

  Zumindest im Bezirk eines weiteren LSG (…zu diesem Erfordernis vgl BSG Urteil vom 15.11.1983 - 1 S 10/82 - BSGE 56, 45, 51 = SozR 2100 § 70 Nr. 1 S 7;… BSG Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 52/94 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 S 30; BSG Urteil vom 6.11.2002 - B 6 KA 9/02 R - SozR 3-2500 § 81 Nr. 9 S 47) - hier des LSG Berlin-Brandenburg - existiert mit § 4 der "Vereinbarung gemäß § 120 SGB V über die Vergütung der Ambulanzen an den Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG" (im Folgenden: Berliner Vergütungsvereinbarung) eine zu § 4 VergV inhaltsgleiche Regelung (…zu § 4 Berliner Vergütungsvereinbarung bereits BSG Urteil vom 12.12.2018 - B 6 KA 41/17 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 7 RdNr 17) .

• BSG, 26.05.2021 - B 6 KA 8/20 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Veröffentlichung von Beschlüssen des …

  Auszug aus BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  Diese Änderungen des EBM-Ä sind im Deutschen Ärzteblatt (DÄ) erst am 16.10.2015 (DÄ 2015, A-1739) bzw am 10.5.2019 (DÄ 2019, A-971) veröffentlicht worden (zur Maßgeblichkeit der Veröffentlichung im DÄ, wenn kein Hinweis auf die Veröffentlichung im Internet im DÄ erfolgt: BSG Urteil vom 26.5.2021 - B 6 KA 8/20 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 38 RdNr 35, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) .
• BSG, 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R

  Kassenärztliche Vereinigung - unrichtiger Honorarbescheid wegen Fehlern im Rahmen …

  Auszug aus BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  Dieser wäre damit schon nicht geeignet gewesen, der Beklagten als Kalkulationsgrundlage für Rückstellungen zu dienen (vgl zur notwendigen Konkretisierung von Berichtigungsvorbehalten in Honorarabrechnungen durch die KÄV: BSG Urteil vom 31.10.2001 - B 6 KA 16/00 R - BSGE 89, 62, 72 = SozR 3-2500 § 85 Nr. 42 S 352) .
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 13/18 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Abschlagszahlungen (hier: für Teilnahme an …

  Auszug aus BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  Das Rechtsinstitut der Verwirkung findet innerhalb - der hier geltenden und noch nicht abgelaufenen vierjährigen Verjährungsfrist (vgl zur vierjährigen Verjährungsfrist als allgemeines Rechtsprinzip im Sozialrecht BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 13/18 R - SozR 4-7160 § 812 Nr. 9 RdNr 24 mwN) - nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (…BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150 = SozR 4-5560 § 17c Nr. 3, RdNr 45;… BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13) .
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  b) Als ein Verwirkungsverhalten wertet der 1. Senat des BSG regelmäßig die vorbehaltlose Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses (BSG Urteil vom 23.5.2017 - B 1 KR 27/16 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 62 RdNr 10;… BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13, jeweils mwN) .
• BSG, 29.01.1997 - 5 RJ 52/94

  Verjährung des Anspruchs auf Erstattung zu Recht entrichteter Beiträge zur …

  Auszug aus BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R

  Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhaltens) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (…vgl BSG Urteil vom 30.11.1978 - 12 RK 6/76 - BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr. 11 S 15 mwN; BSG Urteil vom 29.1.1997 - 5 RJ 52/94 - BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 18;… BSG Urteil vom 10.5.2017 - B 6 KA 10/16 R - SozR 4-2500 § 120 Nr. 5 RdNr 33; BSG Beschluss vom 12.5.2021 - B 6 KA 38/20 B - RdNr 10) .
• BSG, 28.01.2004 - B 6 KA 52/03 R

  Bewertungsausschuss - Rechtswidrigkeit des Beschlusses vom 16. 2. 2000 zur …
• BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 44/16 R

  Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs zur Festsetzung eines Vertrages zur …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

  Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …
• BSG, 28.05.2008 - B 6 KA 9/07 R

  Bewertungsausschuss - angemessene Höhe der Vergütung psychotherapeutischer …
• BSG, 27.07.2021 - B 6 KA 38/20 B

  Ablehnung eines Prozesskostenhilfeantrags; Antragstellung auf Bewilligung von PKH …
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
• BSG, 30.11.1978 - 12 RK 6/76

  Verwirkung eines Rechts - Besondere Umstände - Verwirkungsverhalten - …
• BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an …
• BSG, 17.03.2021 - B 6 KA 32/19 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Kassenärztliche Vereinigung - Regelung im …
• BSG, 15.11.1983 - 1 S 10/82

  Feststellung des Haushaltsplans - Rentenversicherung - Aufsichtsbehörde - …
• BSG, 16.03.2017 - B 3 KR 24/15 R

  Krankenversicherung - Heilmittelerbringer - Weiterbildungserfordernis für …
• BSG, 24.01.2018 - B 6 KA 2/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berufsausübungsgemeinschaft - Aufbauphase - …
• BSG, 18.10.1995 - 6 RKa 52/94

  Erbringung chirotherapeutischer Leistungen durch Anästhesisten
• BSG, 16.05.2018 - B 6 KA 45/16 R

  Behandlung in Hochschulambulanz - Verbindlichkeit eines Vertrags zwischen …
• BSG, 27.10.2009 - B 1 KR 4/09 R

  Rahmenvertrag für die Erbringung vertragsärztlich verordneter …

• BSG, 31.03.2022 - B 5 R 35/21 R

  Verjährung des Erstattungsanspruchs des Rentenversicherungsträgers gegen den …

  Solche die Verwirkung auslösenden besonderen Umstände liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen (Vertrauensverhalten) so eingerichtet hat, dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr;… vgl BSG Urteil vom 29.1.1997 - 5 RJ 52/94 - BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr. 6 S 17 f;… BSG Urteil vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.1.2022 - B 6 KA 4/21 R - juris RdNr 39, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen).
• BSG, 21.09.2023 - B 3 KR 4/22 R

  Kann die Krankenkasse dem Vergütungsanspruch eines Großhändlers, der zur …

  Die Berechtigung des Senats folgt jedenfalls daraus, dass sich - wie die Beklagte zutreffend dargelegt hat - die strittigen Regelungen zur Direktlieferung von Kontrastmitteln an verordnende Vertragsärzte durch Großhändler und zur Begleichung von deren Rechnungen durch die den Sprechstundenbedarf abwickelnde Krankenkasse inhaltsgleich auch in anderen landesrechtlichen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen finden und diese Wiederholung in Bezirken verschiedener Berufungsgerichte bewusst und gewollt ist, sodass ein Bedarf für eine bundeseinheitliche Auslegung durch das Revisionsgericht besteht (vgl BSG vom 26.1.2022 - B 6 KA 4/21 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 8 RdNr 15 ff) .
• BSG, 21.09.2023 - B 3 KR 6/22 R

  Krankenversicherung - Lieferung von Sprechstundenbedarf durch pharmazeutischen …

  Die Berechtigung des Senats folgt jedenfalls daraus, dass sich - wie die Beklagte zutreffend dargelegt hat - die strittigen Regelungen zur Direktlieferung von Kontrastmitteln an verordnende Vertragsärzte durch Großhändler und zur Begleichung von deren Rechnungen durch die den Sprechstundenbedarf abwickelnde Krankenkasse inhaltsgleich auch in anderen landesrechtlichen Sprechstundenbedarfsvereinbarungen finden und diese Wiederholung in Bezirken verschiedener Berufungsgerichte bewusst und gewollt ist, sodass ein Bedarf für eine bundeseinheitliche Auslegung durch das Revisionsgericht besteht (vgl BSG vom 26.1.2022 - B 6 KA 4/21 R - SozR 4-2500 § 117 Nr. 8 RdNr 15 ff) .

 
• BSG, 14.07.2022 - B 3 KR 2/22 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - dauerhaft besonders hoher Bedarf …

  Die Annahme einer Verwirkung scheidet vorliegend indes aus (zu den im Sozialrecht anzuwendenden Grundsätzen der Verwirkung vgl letztens etwa BSG vom 26.1.2022 - B 6 KA 4/21 R - vorgesehen für SozR 4 RdNr 39 ff) .
• LSG Sachsen, 15.12.2022 - L 7 AS 694/19
  Ob ein "längerer Zeitraum" des Unterlassens der Rechtsausübung als Voraussetzung einer Verwirkung nicht vor Ablauf einer Frist von vier Jahren angenommen werden kann (…vgl. hierzu wiederum z.B. Sächs. LSG v. 10.12.2020 - L 3 AS 505/18 - juris - Rn. 38 u.a. unter Bezug auf BSG v. 06.10.1977 - 7 RAr 55/76 - juris Rn. 52 und BSG v. 01.07.2014 - B 1 KR 2/13 R - Rn. 18 ff., wonach regelmäßig eine Zeitspanne der Untätigkeit von vier Jahren als unterste Grenze angesehen werde, um Verwirkung annehmen zu können, bzw. das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht passe; vgl. hierzu aus jüngerer Zeit weiterhin z.B. BSG v. 26.01.2022 - B 6 KA 4/21 R - Rn. 39 m.w.N.;… an diese Rspr. anknüpfend und bei einem Zeitablauf von fünf Jahren und weiteren besonderen Umständen von einer Verwirkung ausgehend z.B. Hess. LSG v. 04.08.2021 - L 6 AS 268/19 - juris Rn. 58 ff.) , kann aufgrund der konkreten Umstände des Einzelfalls (hierzu später) dahinstehen, auch wenn hierfür der im Sozialrecht allgemein geltende Zeitraum von vier Jahren (vgl. z.B. § 45 Abs. 1 SGB I, § 25 Abs. 1 Satz 1 SGB IV, § 44 Abs. 4 Satz 1 SGB X) spricht.
• LSG Baden-Württemberg, 28.03.2023 - L 11 KR 2099/22

  Krankenversicherung - Rückerstattung von irrtümlich geleisteten …

  Der Beklagte ignoriert, dass das Rechtsinstitut der Verwirkung innerhalb der kurzen und hier noch nicht abgelaufenen Verjährung nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung findet (z.B. BSG 26.01.2022, B 6 KA 4/21 R, SozR 4-2500 § 117 Nr. 8 (vorgesehen); BSG 23.06.2015, B 1 KR 26/14 R, BSGE 119, 150;… BSG 19.11.2019, B 1 KR 10/19 R, SozR 4-2500 § 109 Nr. 80).
• BSG, 18.08.2022 - B 6 KA 25/21 B

  Regress wegen der Verordnung von Sprechstundenbedarf; Grundsatzrüge im …

  Zwar können landesrechtliche Vorschriften auch dann vom Revisionsgericht eigenständig ausgelegt werden, wenn es sich um Normen handelt, die inhaltsgleich in den Bezirken verschiedener LSG gelten, soweit die Übereinstimmung im Interesse der Rechtsvereinheitlichung bewusst und gewollt ist (…vgl BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 6/09 R - BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 27, RdNr 30;… BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 12/15 B - SozR 4-2500 § 116 Nr. 11 RdNr 10;… BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 20/14 R - BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr. 4, RdNr 17; BSG Urteil vom 26.1.2022 - B 6 KA 4/21 R - juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .