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   BSG, 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R   

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BSG, 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R (https://dejure.org/2019,17385)
BSG, Entscheidung vom 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R (https://dejure.org/2019,17385)
BSG, Entscheidung vom 26. Juni 2019 - B 6 KA 68/17 R (https://dejure.org/2019,17385)
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Volltextveröffentlichungen (7)

  • Bundessozialgericht

    Kassenärztliche Vereinigung - sachlich-rechnerische Richtigstellung einer Honorarabrechnung (hier: ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus) - Mitwirkungspflichten des Vertragsarztes - Erfüllung von Begründungsanforderungen als Voraussetzung der Vergütung ...

  • rechtsprechung-im-internet.de
  • rewis.io

Kurzfassungen/Presse (2)

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 04.07.2019)

    Notfallambulanz in Kliniken darf röntgen

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Klinikum I. GmbH ./. KÄV Rheinland-Pfalz

    Vertrags(zahn)arztrecht

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2020, 271
 
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Wird zitiert von ... (6)

  • BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R

    Sozialgerichtliches Verfahren - Aufhebung eines angefochtenen Verwaltungsakts und

    Dies werde durch die Entscheidung des BSG vom 26.6.2019 (Hinweis auf B 6 KA 68/17 R - zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 106d Nr. 6 vorgesehen) bestätigt.

    Allein der Wunsch eines Versicherten nach einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus verbunden mit der Geltendmachung akuten Behandlungsbedarfs stellt zu Zeiten regulärer vertragsärztlicher Sprechstunden keinen "Notfall" iS des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V dar (BSG Urteil vom 2.7.2014 - B 6 KA 30/13 R - SozR 4-2500 § 76 Nr. 2 RdNr 13; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Die Erstversorgung hat sich darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben sowie unzumutbaren Schmerzen der Patienten zu begegnen sowie die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 15; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 11.9.2019 - B 6 KA 6/18 R - juris RdNr 19, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Zwar gilt dies nicht in gleicher Weise wie zB bei Röntgenuntersuchungen, weil Knochenbrüche oder der Verdacht auf solche zu den typischen Notfalldiagnosen gehören und insoweit die radiologische Untersuchung oft zwingender Bestandteil der Erstversorgung ist (vgl BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 23, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Auch im Zuge der Prüfung der Richtigkeit der Honorarabrechnung ist der Arzt (bzw das Krankenhaus im Rahmen der ambulanten Notfallversorgung) insoweit zur Mitwirkung verpflichtet (zu den über diese Mitwirkungspflicht noch hinausgehenden Pflichten des Arztes in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung vgl BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 18; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Wenn der Arzt diesen Anforderungen nicht entspricht und wenn Voraussetzungen für die Abrechnung von Leistungen aus diesem Grunde nicht festzustellen sind, dann geht dies zu Lasten des Arztes (vgl zB BSG Beschluss vom 6.9.2000 - B 6 KA 17/00 B - juris RdNr 8; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 23; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 26, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Voraussetzung hierfür ist aber, dass Inhalt und Umfang der Begründungspflicht klar und eindeutig geregelt worden sind (BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 27, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Ohne normative Grundlage besteht im Grundsatz keine Pflicht des Vertragsarztes zur einzelfallbezogenen Begründung der in Ansatz gebrachten GOP bereits mit der Einreichung der Honorarabrechnung (BSG Urteil vom 1.7.1998 - B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 S 43 f; BSG Beschluss vom 17.3.2010 - B 6 KA 23/09 B - juris RdNr 16; BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Eine steuernde Wirkung in dem Sinne, dass die Abrechnung für Krankenhäuser so aufwändig oder unkalkulierbar ausgestaltet wird, dass die Erbringung von Notfallleistungen für diese unwirtschaftlich wird, darf mit den Begründungsanforderungen nicht verfolgt werden (BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

    Maßgeblich für die Verteilung der Darlegungs- und Mitwirkungslasten sind die Grundsätze der Urteile des Senats vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1) und 26.6.2019 (B 6 KA 68/17 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) .

  • BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 6/18 R

    Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsprüfung - Behandlung in Notfallambulanz

    Behandlungen sind darauf zu konzentrieren, Gefahren für Leib und Leben und unzumutbare Schmerzen der Patienten zu begegnen und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung abzuklären (BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1 RdNr 15; zuletzt: BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - RdNr 23, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

    Andererseits hat der Senat aber auch klargestellt, dass das berechtigte Anliegen, eine Inanspruchnahme der Notfallambulanzen von Krankenhäusern zu den üblichen Sprechstundenzeiten nach Möglichkeit zu vermeiden, nicht dadurch erreicht werden kann, dass einem Versicherten, der eine Notfallsituation annimmt und der deshalb die Notfallambulanz eines Krankenhauses zu Sprechstundenzeiten aufsucht, die Behandlung ohne Weiteres verweigert wird (BSG Urteil vom 26.6.2019 - B 6 KA 68/17 R - juris RdNr 22, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) .

  • SG Marburg, 21.05.2021 - S 12 KA 315/19
    Notfallleistungen sind nur solche Leistungen, die auf die Erstversorgung ausgerichtet sind (vgl. BSG, Urt. v. 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R - SozR 4-2500 § 106d Nr. 8, juris Rdnr. 21; BSG, Urt. v. 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R - SozR 4-2500 § 106d Nr. 6, juris Rdnr. 21).
  • SG Marburg, 06.04.2021 - S 12 KA 199/19

    Vertragsarztrecht

    Allerdings beschränkt sich die Berechtigung der nicht nach 95 Abs. 1 SGB V zugelassenen Leistungserbringer auf die Erbringung und Vergütung von Notfallbehandlungen i. S. des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. BSG, Urt. v. 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R - SozR 4-2500 § 106d Nr. 6, juris Rdnr. 18).

    Notfallleistungen sind nur solche Leistungen, die auf die Erstversorgung ausgerichtet sind (vgl. BSG, Urt. v. 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R - SozR 4-2500 § 106d Nr. 8 , juris Rdnr. 21; BSG, Urt. v. 26.06.2019 - B 6 KA 68/17 R - SozR 4-2500 § 106d Nr. 6, juris Rdnr. 21).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 28.08.2020 - L 11 KA 60/18
    Einer Auslegung gemäß § 123 Sozialgerichtsgesetz (SGG) des - nicht statthaften (zur richtigen Klageart, nach der sich die Statthaftigkeit des Rechtsbehelfs im Eilverfahren richtet, bei der sog quartalsgleichen Richtigstellung: BSG, Urteil vom 26. Juni 2019, B 6 KA 68/17 R) - Antrages nach § 86b Abs. 1 SGG in einen Antrag nach § 86b Abs. 2 SGG steht die ausdrückliche Antragstellung des durch seinen Prozessbevollmächtigten rechtskundig beratenen Antragstellers entgegen.

    Das gilt auch für die quartalsgleiche Berichtigung (zum Grundsatz: BSG, Urteil vom 26. Juni 2019 - B 6 KA 68/17 R - juris).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 21.10.2020 - L 11 KA 24/18
    Nur wenn die streitige Richtigstellung bereits im Rahmen des Honorarfestsetzungsbescheides vorgenommen und dem Kläger damit von vornherein ein geringeres Honorar ausgezahlt wird (sog. quartalsgleiche Richtigstellung), bedarf es zur Realisierung des Klagebegehrens einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 10. Dezember 2008 - B 6 KA 66/07 R - juris, Rn. 14; BSG, Urteil vom 12. Dezember 2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1; BSG; Urteil vom 26. Juni 2019 - B 6 KA 68/17 R - SozR 4-2500 § 106d Nr. 6; BSG, Urteil vom 26. Juni 2019 - B 6 KA 8/18 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 36).
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