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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Ureile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, vom 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R -, vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteile vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 12.12.2001 -B 6 KA 7/01 R -, vom 16.07.2003 -B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Ancheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R -, vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteile vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 12.12.2001 -B 6 KA 7/01 R -, vom 16.07.2003 -B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Ancheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R -, vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Die betroffene Praxis muss sich nach der Zusammensetzung der Patienten und hinsichtlich der schwerpunktmäßig zu behandelnden Gesundheitsstörungen vom typischen Zuschnitt einer Praxis der Vergleichsgruppe unterscheiden (BSG, Urteil vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -).

• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Ancheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R -, vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ihn trifft hinsichtlich dieser Einwendungen die Darlegungslast (BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R -).

• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vergleich bestimmter Einzelleistungen mit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Ureile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, vom 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R -, vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergänzt durch die sog. intellektuelle Betrachtung, bei der medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden, ist dies die Methode, die typischerweise die umfassendsten Erkenntnisse bringt (u.v.a. BSG, Urteile vom 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 12.12.2001 -B 6 KA 7/01 R -, vom 16.07.2003 -B 6 KA 45/02 R -).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R

  Festsetzung eines Arzneimittelregresses - Prüfungsausschuß - Wirtschaftlichkeit …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen ist die statistische Vergleichsprüfung die Regelprüfmethode (u.v.a. BSG, Ureile vom 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R -, vom 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 12.12.2001 - B 6 KA 7/01 R -, vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

  Ergibt die Prüfung, dass die Verordnungskosten des Arztes je Fall in einem offensichtlichen Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe stehen, mithin ihn in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur oder in den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, hat das die Wirkung eines Ancheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (u.v.a. BSG, Urteile vom 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R -, vom 06.09.2000 - B 6 KA 46/99 R -, vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R -, vom 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R -).

• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Einem Grenzwert zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses kommt allgemein die Funktion zu, dass bei seinem Überschreiten der Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit erbracht ist und nunmehr der betroffene Arzt darzulegen hat und die Beweislast dafür trägt, dass gleichwohl von wirtschaftlicher Behandlungsweise auszugehen ist (BSG, Urteil vom 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R -).
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R

  Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Dies gilt bei Regressen aufgrund von Einzelfallprüfungen, wenn schon die Verordnungsfähigkeit fehlt, ebenso wie bei statistischen Durchschnittsprüfungen (Urteile des BSG vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R - sowie vom 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R -).
• BSG, 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R

  Krankenversicherung - Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Dies gilt bei Regressen aufgrund von Einzelfallprüfungen, wenn schon die Verordnungsfähigkeit fehlt, ebenso wie bei statistischen Durchschnittsprüfungen (Urteile des BSG vom 05.11.2008 - B 6 KA 63/07 R - sowie vom 06.05.2009 - B 6 KA 3/08 R -).
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Vielmehr bestehen auch gegen Grenzwerte von unter +40 % keine Bedenken, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mit berücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem die statistische Vergleichsprüfung der Wirtschaftlichkeit bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes "bereinigt" worden ist (u.v.a. BSG, Urteile vom 18.06.1997 - 6 RKa 52/96 - und vom 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R -).
• BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

  Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.11.2010 - L 11 KA 4/09

  Von welchem Grenzwert an dies anzunehmen ist, entzieht sich einer allgemein verbindlichen Festlegung (BSG, Urteil vom 15.03.1995 - 6 RKa 37/93 -).
• BSG, 28.01.1998 - B 6 KA 69/96 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten - Praxisbesonderheit - …
• OVG Nordrhein-Westfalen, 24.01.1995 - 5 A 1746/91

  Landesanstalt für Rundfunk Nordrhein-Westfalen; Anteile an Gesellschaften; …
• BSG, 09.12.2004 - B 6 KA 44/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigungsgrundlage für …
• BVerfG, 05.04.1990 - 2 BvR 413/88

  Ausschluß eines Verfassungsrichters wegen wissenschaftlicher Befassung mit der …
• BVerfG, 02.12.1992 - 2 BvF 2/90

  Besorgnis der Befangenheit eines Verfassungsrichters infolge der früheren …
• BVerfG, 12.07.1986 - 1 BvR 713/83

  Ablehnung eines Bundesverfassungsrichters wegen Befangenheit
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  Vertragsarzt - Honorarkürzungsbescheid - Behandlungsweise
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 58/94

  Zulässigkeit der Mitwirkung einer bei der Kassenärztlichen Vereinigung …
• BSG, 01.03.1993 - 12 RK 45/92

  Richter - Wissenschaftliche Meinungsäußerung - Ablehnung - Befangenheit
• BSG, 10.05.2000 - B 6 KA 25/99 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung der Prüfgremien bei hohem Anteil an ausländischen …
• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …
• BSG, 09.09.1998 - B 6 KA 50/97 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Ausschluß der Prüfung nach Durchschnittswerten bei …
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 4/95

  Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Vertragsarztes durch die Gerichte
• OLG Koblenz, 11.01.2002 - 2 W 767/01

  Zurückweisung des Prozessbevollmächtigten bei anwaltlichem Tätigkeitsverbot nach …
• OVG Nordrhein-Westfalen, 13.04.2004 - 10 B 2429/03

  Aufhebung einer Baugenehmigung für ein Windkraftwerk
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.01.1997 - L 11 Ka 52/96
• LSG Nordrhein-Westfalen, 13.05.1998 - L 11 KA 14/98

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• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.06.2016 - L 11 KA 7/16

  Vollziehung einer Honorarrückforderung

  Patientenlisten sind z.B. in Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung (§ 106 SGB V) grundsätzlich nicht geeignet, eine besondere Morbiditätsstruktur des Patientenklientels im Hinblick Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen zu beweisen (hierzu Senat, Urteile vom 12.12.2012 - L 11 KA 93/08 - Urteil vom 19.03.2012 - L 11 KA 136/11 - Urteil vom 14.12.2011 - L 11 KA 75/10 - Urteil vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 - Urteil vom 15.07.1998 - L 11 KA 144/97 - Urteil vom 13.05.1998 - L 11 Ka 14/98 - Urteil vom 19.03.1997 - L 11 Ka 135/96 - Urteil vom 26.06.1996 - L 11 Ka 112/96 -).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 09.10.2019 - L 11 KA 41/16
  Der Senat hat mangels Beschwer des betroffenen Vertragsarztes gebilligt, dass die Prüfungsgremien bei einer Prüfung nach Durchschnittswerten Praxisbesonderheiten nach den Vorgaben einer Richtgrößenvereinbarung berücksichtigen (vgl. z.B. Urteil vom 24. November 2010 - L 11 KA 4/09 - juris).

  Es muss festgestellt werden, - durch welche vermehrten Leistungen der Arzt - in welcher Art von Behandlungsfällen - aus welchem Grund - welche Einsparungen erzielt hat (…u.v.a. BSG vom 5. November 1997 - 6 Rka 1/97 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 42; Senat, Urteile vom 29. Januar 1997 - L 11 Ka 52/96 - juris und vom 24. November 2010 - L 11 KA 4/09 -).

• VGH Baden-Württemberg, 24.06.2024 - 13 S 365/22

  Qualifikation der Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen …

  Rn. 2 Unabhängig hiervon ist - trotz des Vorbringens der Klägerin - eine gesetzliche Rechtsgrundlage (§ 3 Abs. 2 BRAO), die den Senat dazu berechtigen oder gar verpflichten würde, die betroffenen Rechtsanwälte wegen eines angeblichen anwaltlichen Tätigkeitsverbots oder wegen angeblicher Straftaten (Urkundenfälschung, mittelbare Falschbeurkundung, Prozessbetrug, Urkundenunterdrückung, schwerer Parteiverrat) im vorliegenden Verfahren zurückzuweisen, nicht zu erkennen, da die Rechtsordnung die Verfolgung von Berufspflichtverletzungen oder von im Zusammenhang mit der Berufsausübung begangenen Straftaten nicht den Verwaltungsgerichten, sondern den Rechtsanwaltskammern und Anwaltsgerichten bzw. den Strafverfolgungsbehörden und Strafgerichten zuweist (vgl. OLG Köln…, Beschluss vom 05.05.2021 - 3 Ws 14-15/21 - juris Rn. 15 f.; OLG Celle…, Beschluss vom 12.12.2017 - 20 W 20/17 - juris Rn. 82; LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 - juris Rn. 31; OLG Koblenz…, Beschluss vom 11.01.2002 - 2 W 767/01 - juris Rn. 4 ff.;… Henssler in Henssler/Prütting, BRAO, 6. Aufl., § 43a Rn. 355;… Johnigk in Gaier/Wolf/Göcken a. a. O. BRAO § 156 Rn. 1; Diller/Enders, NJW 2022, 3744;… Günther/Gruppe a. a. O.).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 12.12.2012 - L 11 KA 93/08
  Dies reicht aus (vgl. Senat, Urteil vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 -).

  Umstände, die sich ausschließlich auf den Arzt, seine Ausbildung oder seine Praxisausstattung beziehen, sind dem grundsätzlich nicht zuzuordnen (BSG, Urteil vom 21.06.1995 - 6 Rka 35/94-; Senat, Urteile vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 - und vom 04.11.1998 - L11 KA 174/97 -).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 26.11.2018 - L 11 KA 69/17
  Die Klagen gegen die Regressforderungen aus den Jahren 2009 und 2010 wurden erneut abgewiesen, die Berufungen zurückgewiesen (SG Düsseldorf: S 14 KA 128/06, S 14 KA 205/06, S 14 KA 267/06, S 2 KA 3/09, S 33 KA 66/09, S 2 KA 52/10, S 33 KA 631/10, S 33 KA 76/12, S 33 KA 238/13 und S 33 KA 76/12; Senat: L 11 KA 1/09, L 11 KA 3/09, L 11 KA 4/09, L 11 KA 75/10, L 11 KA 90/13, L 11 KA 136/11 und L 11 KA 7/17).

  Bezüglich der von der Klägerin begangenen Pflichtverstöße sei von den Feststellungen in den rechtskräftigen Urteilen und Beschlüssen des SG Düsseldorf, des Senats und des BSG mit den Aktenzeichen S 14 KA 128/06, S 14 KA 205/06, S 14 KA 267/06, S 2 KA 3/09, S 33 KA 66/09, S 2 KA 52/10, S 33 KA 631/10, S 33 KA 76/12, S 33 KA 238/13, L 11 KA 1/09, L 11 KA 3/09, L 11 KA 4/09, L 11 KA 75/10, L 11 KA 90/13, L 11 KA 136/11, B 6 KA 29/11, B 6 KA 33/11 B und B 6 KA 36/11 B auszugehen.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.12.2011 - L 11 KA 75/10

  Vertragsarztangelegenheiten

  Insofern verweist der Senat auf seine Ausführungen im Verfahren der Klägerin zum Aktenzeichen L 11 KA 4/09 (Urteil vom 24.11.2010).
• SG Düsseldorf, 12.06.2013 - S 2 KA 394/12

  Rechtmäßigkeit eines Regresses wegen Überschreitung der Heilmittel-Richtgrößen im …

  Rn. 36 Insofern fehlt es zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten an substantiiertem Vortrag der Klägerin im Sinne des § 5 Abs. 4 RgV 2009, der bereits im Verwaltungsverfahren hätte erfolgen müssen (LSG NRW, Urteil vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 - LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30.09.2011 - L 7 KA 16/08 -).
• SG Düsseldorf, 06.04.2011 - S 2 KA 266/09

  Vertragsarztangelegenheiten

  Einer schlüssigen Darlegung der Praxisbesonderheiten sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach, die dem zu prüfenden Arzt gemäß § 5 Abs. 3 Satz 3 RgV - grundsätzlich im Verwaltungsverfahren (LSG NRW, Urteil vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 -) - obliegt, ist damit nicht genügt.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.03.2012 - L 11 KA 136/11

  Arzneimittelregresse wegen Überschreitung der Arzneimittel-Richtgrößen

  Unter Bezugnahme auf eine Entscheidung des Senats in einem früheren Verfahren der Klägerin (Urteil vom 24.11.2010 - L 11 KA 4/09 -) hat das SG die Auffassung vertreten, der Ausschussvorsitzende sei weder gesetzlich ausgeschlossen noch befangen.
• SG Hannover, 13.02.2013 - S 65 KA 381/08

  Auswirkungen einer Überschreitung der Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel; …

  Der Vertragsarzt ist zwar in der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich gehalten, Tatsachen vor den Prüfgremien vollständig vorzutragen, und mit Vortrag im Gerichtsverfahren ausgeschlossen, den er bereits im Verwaltungsverfahren hätte vortragen können (…vgl. hierzu und im Folgenden: BSG, Urt. v. 15.11.1995, Az: 6 RKa 58/94;… Urt. v. 6.5.2009, Az: B 6 KA 17/08 R, Rn. 24, unter Bezugnahme auf: BSG, SozR 4-2500, § 106, Nr. 19 Rn. 22; vgl. auch: LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 24.11.2010, Az: L 11 KA 4/09, Rn. 40;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 28.11.2012, Az: L 7 KA 120/08, Rn. 38; jew. zit. nach juris), allerdings lässt sich die rechtsschutzverkürzende Wirkung der Präklusion nur mit den für die Prüfgremien eröffneten Beurteilungs- und Ermessensspielräumen rechtfertigen (…vgl. hierzu: LSG Hessen, Urt. v. 20.3.2013, Az: L 4 KA 60/10, Rn. 31 mwN;… ebenfalls bereits kritisch: LSG Hessen, Urt. v. 28.11.2007, Az: L 6/7 KA 624/03, Rn. 38; jew. zit. nach juris).