Volltextveröffentlichungen (7)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Vertragsarztangelegenheiten

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Rechtmäßigkeit einer Honorarberichtigung aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung von Honorarabrechnungen

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11
• LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

Wird zitiert von ... (14)Zitiert selbst (13)

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• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Zur Begründung führte sie aus, bei der Umsetzung der Honorarberichtigung sei die Rechtsprechung des BSG zur Garantiefunktion der Sammelerklärung zu beachten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 86/95).

  Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu Eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (…vgl. BSG SozR 4100 § 115 Nr. 2, S. 14; BSG, Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 86/95, [...] Rn. 28).

• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Ein Verstoß gegen die Anforderungen der BSG-Rechtsprechung an Tagesprofile oder Quartalsprofile als Beweismittel (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 24. November 1993 - 6 Rka 70/91, [...] Rn. 25 ff = BSGE 73, 234, 238 f [BSG 24.11.1993 - 6 RKa 70/91] = SozR 312500 § 95 Nr. 4 S 13 ff) ist im vorliegenden Rechtsstreit nicht ersichtlich.

  In aller Regel ist es nicht zu beanstanden, wenn die Kassenärztliche Vereinigung in den Fällen, in denen die vom Arzt geltend gemachte Quartalsvergütung bezogen auf den Fallwert wesentlich über dem Durchschnitt der Fachgruppe liegt, deutliche Abschläge gegenüber der ursprünglich geltend gemachten Honorarforderung vornimmt und sich im Wege pauschalierender Schätzung damit begnügt, dem Vertragsarzt ein Honorar z.B. in Höhe des Fachgruppendurchschnittes - oder in KV-Bezirken mit hohen Fallwerten eventuell niedriger - zuzuerkennen (vgl. BSG…, Urteil vom 17. September 1997 - 6RKa 86/95, [...] Rn. 23; BSG, Urteil vom 24. November 1993 - 6 RKa 70/91, [...] Rn. 27).

• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden seien, sei es zulässig Tagesprofile zu verwenden (Hinweis auf BSG…, Urteil vom 24. November 1993 - R 6 Ka 70/91, [...] Rn. 24 ff.; BSG, Urteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 16/99 R, [...] Rn. 48).

  Das SG hat zunächst unter Hinweis auf die ständige Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG…, Urteil vom 24. November 1993 - R 6 Ka 70/91, [...] Rn. 24 ff.; BSG, Urteil vom 8. März 2000 - B 6 KA 16/99 R, [...] Rn. 48) zutreffend dargelegt, dass die Beklagte im Rahmen der Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung grundsätzlich berechtigt gewesen ist, Tages- und Quartalsprofile zu erstellen, um zu ermitteln, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß, d.h. ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen erbracht worden sind.

• BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und …

  Auszug aus LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Nach jüngerer Rechtsprechung des BSG werden auch für die zeitbezogene Plausibilitätsprüfung gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V in der Fassung durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003, BGBl. I 2003, 2190 sowohl Tagesprofile als auch Quartalsprofile als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung als geeignet angesehen (vgl. BSG Beschluss vom 18. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, [...] Rn. 6 f m. w. N.; so auch HLSG, Beschluss des erkennenden Senats vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER; Beschluss vom 21. März 2011 - L 4 KA 7/10; Urteil vom 25. Juli 2012 - L 4 KA 64/11).

  Ebenso hat das SG zutreffend ausgeführt, das Tages- und Quartalsprofil alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinanderstehen (vgl. BSG, Beschluss vom 18. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, [...] Rn. 6 f m. w. N.).

• LSG Hessen, 10.11.2009 - L 4 KA 70/09

  Vertragsärztliche Versorgung - Klage gegen Honoraränderungsbescheide - keine …

  Auszug aus LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Für eine Anhörung reiche die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, so dass weder für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X noch für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X eine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich sei (Hinweis auf den Beschluss des erkennenden Senats vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER).

  Nach jüngerer Rechtsprechung des BSG werden auch für die zeitbezogene Plausibilitätsprüfung gemäß § 106a Abs. 2 Satz 1 2. Halbsatz SGB V in der Fassung durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14. November 2003, BGBl. I 2003, 2190 sowohl Tagesprofile als auch Quartalsprofile als Indizienbeweis für eine nicht ordnungsgemäße Abrechnung als geeignet angesehen (…vgl. BSG Beschluss vom 18. August 2011 - B 6 KA 27/11 B, [...] Rn. 6 f m. w. N.; so auch HLSG, Beschluss des erkennenden Senats vom 10. November 2009 - L 4 KA 70/09 B ER; Beschluss vom 21. März 2011 - L 4 KA 7/10; Urteil vom 25. Juli 2012 - L 4 KA 64/11).

• BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R

  Vertragsarzt - Honorarkürzung wegen übermäßiger Ausdehnung der Kassenpraxis durch …

  Auszug aus LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Ob eine Ärztin im Praktikum überhaupt gesondert zu berücksichtigen sei, könne hier letztlich dahinstehen, da jedenfalls eine Berücksichtigung in einem größeren Umfang ausgeschlossen sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 28. September 2005 - B 6 KA 14/04 R, [...] Rn. 11 zur Weiterbildungsassistentin).
• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund …

  Auszug aus LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Eine andere Berechnungsweise könne in Ausnahmefällen zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz in Betracht kommen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 11. März 2009 - B 6 KA 62/07 R).
• BSG, 14.07.1988 - 7 RAr 41/87

  Arbeitslosengeld - Einkommen - Anrechnung - Schätzung

  Auszug aus LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu Eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (vgl. BSG SozR 4100 § 115 Nr. 2, S. 14; BSG…, Urteil vom 17. September 1997 - 6 RKa 86/95, [...] Rn. 28).
• LSG Berlin-Brandenburg, 10.10.2007 - L 7 KA 56/03

  Plausibilitätsprüfung; Falschabrechnung; Tagesprofile; Honorarkürzung; …

  Auszug aus LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Vom LSG Berlin- Brandenburg sei eine Honorarkürzung bis zum Fachgruppendurchschnitt als rechtmäßig angesehen worden (Hinweis auf urteil vom 10. Oktober 2007 - L 4 7 KA 56/03).
• LSG Hessen, 13.07.2011 - L 4 KA 14/10

  Berichtigung eines Honorarbescheides und Rückforderung des Auffüllbetrags

  Auszug aus LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

  Es halte die dortigen Ausführungen auch für das Verhältnis von Plausibilitätsprüfung und Berichtigung aufgrund der Obergrenzen für ein Jobsharing-Verhältnis und einer Honorarrückforderung aufgrund der Ziff. 7.5 HVV, also weiteren sachlich-rechnerischen Berichtigungen (zur Honorarrückforderung aufgrund Ziff. 7.5 HVV als sachlich-rechnerische Berichtigung s. SG Marburg, Urteil vom 10. Februar 2010 - S 12 KA 639/09 ; HLSG, Urteil vom 13. Juli 2011- L 4 KA 14/10 - [...]) für übertragbar.
• LSG Hessen, 25.07.2012 - L 4 KA 64/11

  Honorarberichtigung durch die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund einer …
• SG Marburg, 10.02.2010 - S 12 KA 639/09

  Kassenärztliche Vereinigung Hessen - Ausgleichsregelung zur Vermeidung von …
• SG Marburg, 07.09.2011 - S 10 KA 913/09

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - implausible Abrechnungen aufgrund von Zeitprofilen - …

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• BSG, 13.02.2019 - B 6 KA 58/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsprüfung - Richtigstellung zu Unrecht …

  Eine weitergehende bzw vollständige Berücksichtigung der bereits wegen Überschreitens der Jobsharing-Obergrenzen erfolgten Abzüge bei der wertmäßigen Berechnung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, wie sie von der Klägerin unter Bezugnahme auf die Urteile des Hessischen LSG (Urteil vom 27.8.2014 - L 4 KA 11/13 - Juris) und des SG Marburg (Urteil vom 30.1.2013 - S 12 KA 170/11 - Juris) gefordert wird, kommt wegen der unterschiedlichen Zielrichtungen der Honorarkürzungen und der Vorgabe des § 106a Abs. 2 S 5 - ab 1.4.2007: S 6 - SGB V aF (jetzt § 106d Abs. 2 S 6 SGB V) nicht in Betracht.
• LSG Hessen, 13.06.2016 - L 4 KA 27/14

  Abrechnung von Konsultationen zur Unzeit

  Dies gelte auch für implausible Abrechnungen aufgrund von Zeitprofilen, was das Gericht bereits entschieden habe (vgl. SG Marburg…, Urteil vom 7. September 2011 - S 10 KA 913/09 - juris, Rdnr. 72, Berufung durch Vergleich beendet; zum Verhältnis verschiedener sachlich-rechnerischer Berichtigungen s. SG Marburg, Urteil vom 30. Januar 2013 - S 12 KA 170/11 - Berufung beim LSG Hessen anhängig - L 4 KA 11/13), oder patientenbezogene Implausibilitäten.
• SG Marburg, 11.04.2018 - S 12 KA 34/17

  Vertragsarztrecht

  Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu Eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (…vgl. BSG, Urt. v. 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1, juris Rdnr. 28; LSG Hessen, Urt. v. 27.08.2014 - L 4 KA 11/13 - juris Rdnr. 99;… LSG Hessen, Urt. v. 13.09.2017 - L 4 KA 65/14 - juris Rdnr. 70;… LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 13.06.2017 - L 4 KA 16/14 - juris Rdnr. 32;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 16.11.2016 - L 7 KA 54/13 - juris Rdnr. 60;… SG Kiel, Urt. v. 07.11.2017 - S 2 KA 731/15 - juris Rdnr. 29).

• SG Marburg, 19.03.2014 - S 12 KA 536/13

  Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich der Nr. 01100 …

  Rn. 57 Dies gilt auch für implausible Abrechnungen aufgrund von Zeitprofilen, was das Gericht bereits entschieden hat (…vgl. SG Marburg, Urt. v. S 10 KA 913/09 - juris, Rdnr. 72, Berufung durch Vergleich beendet; zum Verhältnis verschiedener sachlich-rechnerischer Berichtigungen s. SG Marburg, Urt. v. 30.01.2013 - S 12 KA 170/11 - Berufung beim LSG Hessen anhängig - L 4 KA 11/13 -), oder patientenbezogene Implausibilitäten.
• SG Marburg, 19.11.2014 - S 12 KA 442/13

  1. § 11 Abs. 1 Satz 1 GEHV in der ab Juli 2011 geltenden Fassung, wonach die …

  Soweit mit dem LSG Hessen davon auszugehen ist, dass bei Schätzungen kein der Gerichtskontrolle entzogener Beurteilungsspielraum besteht, sondern das Gericht die Schätzung selbst vorzunehmen bzw. jedenfalls selbst nachzuvollziehen hat, was allerdings nicht bedeutet, dass das Gericht nunmehr erneut alle Schätzungsgrundlagen erhebt und eine völlig eigene Schätzung vornimmt, sondern es ausreicht, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu Eigen macht (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 27.08.2014 - L 4 KA 11/13 - unter Hinweis auf BSG, Urt. v. 14.07.1998 - 11/7 RAr 41/87 - SozR 4100 § 115 Nr. 2, S. 14;… BSG, Urt. v. 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 = MedR 1998, 338, juris Rdnr. 28), so konnte die Kammer die Schätzung aus den genannten Gründen nachvollziehen.
• LSG Hessen, 22.11.2023 - L 4 KA 51/20
  Für Quartalsprofile, die Behandlungszeiten für Leistungen dokumentieren, die der Arzt in einem Quartal und damit in einem deutlich längeren Zeitraum abgerechnet hat, gilt nichts Anderes (BSG, Beschluss vom 17. August 2011 - B 6 KA 27/11 B - Senatsurteile vom 27. August 2014 - L 4 KA 11/13 - und vom 24. März 2021, - L 4 KA 46/17).
• SG Marburg, 10.12.2014 - S 12 KA 439/13

  § 11 Abs. 1 Satz 1 GEHV in der ab Juli 2011 geltenden Fassung ist nicht zu …

  Soweit mit dem LSG Hessen davon auszugehen ist, dass bei Schätzungen kein der Gerichtskontrolle entzogener Beurteilungsspielraum besteht, sondern das Gericht die Schätzung selbst vorzunehmen bzw. jedenfalls selbst nachzuvollziehen hat, was allerdings nicht bedeutet, dass das Gericht nunmehr erneut alle Schätzungsgrundlagen erhebt und eine völlig eigene Schätzung vornimmt, sondern es ausreicht, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu Eigen macht (vgl. LSG Hessen, Urt. v. 27.08.2014 - L 4 KA 11/13 - unter Hinweis auf BSG, Urt. v. 14.07.1998 - 11/7 RAr 41/87 - SozR 4100 § 115 Nr. 2, S. 14;… BSG, Urt. v. 17.09.1997 - 6 RKa 86/95 - SozR 3-5550 § 35 Nr. 1 = MedR 1998, 338, juris Rdnr. 28), so konnte die Kammer die Schätzung aus den genannten Gründen nachvollziehen.
• SG Marburg, 14.05.2014 - S 12 KA 601/13

  Überprüfung vertragsärztlicher Honorarforderungen anhand von Tagesprofilen

  Es ist unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (…vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Beschl. v. 21.03.2011 - L 4 KA 7/10 - zuletzt SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 04.01.2012 - S 12 KA 621/10 - rechtskräftig; SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 31.10.2011 - S 12 KA 909/10 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 25.07.2012 - L 4 KA 64/11 - SG Marburg, Urt. v. 19.09.2012 - S 12 KA 167/11 - SG Marburg, Urt. v. 30.01.2013 - S 12 KA 170/11 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 11/13;… SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 28.03.2013 - S 12 KA 281/12 - SG Marburg, Urt. v. 08.05.2013 - S 12 KA 171/12 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 30/13 - SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 24.05.2013 - S 12 KA 804/11 -).
• SG Marburg, 30.03.2022 - S 17 KA 202/19

  Vertragsarztrecht

  Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (…vgl. BSG, Urt. v. 17. September 1997 - 6 RKa 86/95; LSG Hessen, Urt. v. 27. August 2014 - L 4 KA 11/13;… LSG Hessen, Urt. v. 13.September 2017 - L 4 KA 65/14;… LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 13. Juni 2017 - L 4 KA 16/14;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 16. November 2016 - L 7 KA 54/13;… SG Kiel, Urt. v. 7. November 2017 - S 2 KA 731/15).
• SG Marburg, 30.03.2022 - S 17 KA 201/19

  Vertragsarztrecht

  Sofern der Verwaltungsakt überzeugende Ausführungen zur Schätzung enthält, reicht es aus, wenn das Gericht sich diese Ausführungen zu eigen macht und sie in seinen Entscheidungsgründen nachvollzieht (…vgl. BSG, Urt. v. 17. September 1997 - 6 RKa 86/95; LSG Hessen, Urt. v. 27. August 2014 - L 4 KA 11/13;… LSG Hessen, Urt. v. 13.September 2017 - L 4 KA 65/14;… LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 13. Juni 2017 - L 4 KA 16/14;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 16. November 2016 - L 7 KA 54/13;… SG Kiel, Urt. v. 7. November 2017 - S 2 KA 731/15).
• SG Marburg, 30.03.2022 - S 17 KA 63/19

  Vertragsarztrecht
• SG Landshut, 05.11.2025 - S 15 U 5018/24

  Arbeitnehmerähnliche, Versicherungsschutz, Abhängiges Beschäftigungsverhältnis, …
• SG Marburg, 19.11.2014 - S 12 KA 441/13

  1. § 11 Abs. 1 Satz 1 GEHV in der ab Juli 2011 geltenden Fassung, wonach die …
• LSG Hessen, 10.04.2019 - L 4 KA 38/18