Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

  § 106a SGB 5

 
• IWW
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Festsetzung einer Honorarberichtigung aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen für die Quartale

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• auw.de (Kurzinformation)

  Bei Jobsharing gilt tatsächliche Arbeitszeit für Plausibilitätscheck

Verfahrensgang

• SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11
• LSG Hessen, 27.08.2014 - L 4 KA 11/13

Wird zitiert von ... (9)Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.;… BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).

  Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - aaO., Rdnr. 24 ff.;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).

  Für eine Anhörung reicht die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbringen den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich ist (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - www.lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).

• BSG, 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der Rückforderung aufgrund …

  Auszug aus SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11

  Eine andere Berechnungsweise kann in Ausnahmefällen zur Vermeidung eines Verstoßes gegen den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz in Betracht kommen (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R - BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr. 7 = USK 2009-11).

  Ein derartiger Sonderfall ist auch dann in Betracht zu ziehen, wenn ein Arzt in offenem Dissens mit der Kassenärztlichen Vereinigung eine Gebührennummer ansetzt, weil er die Frage ihrer Abrechenbarkeit einer gerichtlichen Klärung zuführen will (vgl. BSG, Urt. v. 11.03.2009 - B 6 KA 62/07 R -, aaO., juris Rdnr. 27 f.).

• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).

  Als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals genügt bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

 
• LSG Hessen, 10.11.2009 - L 4 KA 70/09

  Vertragsärztliche Versorgung - Klage gegen Honoraränderungsbescheide - keine …

  Auszug aus SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11

  Für eine Anhörung reicht die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbringen den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich ist (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - www.lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).

  Es ist von der Kammer daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 16210 bis 16212 bzw. 21210 bis 21212 EBM 2005 mit der Ziffer 16220 bzw. 21220 EBM 2005 im Tagesprofil mit 20 Minuten bewertet, ebenso wie es unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Beschl. v. 21.03.2011 - L 4 KA 7/10 -).

• SG Marburg, 02.07.2009 - S 12 KA 235/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Begründung des Honorarberichtigungsbescheides bei …

  Auszug aus SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11

  Die Kammer hat ihre im Beschluss vom 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - noch anders vertretene Rechtsauffassung im Hinblick auf die zweitinstanzliche Entscheidungspraxis aufgegeben.

  Es ist von der Kammer daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 16210 bis 16212 bzw. 21210 bis 21212 EBM 2005 mit der Ziffer 16220 bzw. 21220 EBM 2005 im Tagesprofil mit 20 Minuten bewertet, ebenso wie es unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Beschl. v. 21.03.2011 - L 4 KA 7/10 -).

• BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R

  Vertragsarzt - Honorarkürzung wegen übermäßiger Ausdehnung der Kassenpraxis durch …

  Auszug aus SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11

  Ob eine Ärztin im Praktikum überhaupt gesondert zu berücksichtigen ist, kann hier letztlich dahinstehen, da jedenfalls eine Berücksichtigung in einem größeren Umfang ausgeschlossen ist (zur Weiterbildungsassistentin s. BSG, Urt. v. 28.09.2005 - B 6 KA 14/04 R - SozR 4-5520 § 32 Nr. 2 = GesR 2006, 163 = MedR 2006, 307, juris Rn. 11).
• LSG Hessen, 13.07.2011 - L 4 KA 14/10

  Berichtigung eines Honorarbescheides und Rückforderung des Auffüllbetrags

  Auszug aus SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11

  Die Kammer hält die dortigen Ausführungen auch für das Verhältnis von Plausibilitätsprüfung und Berichtigung aufgrund der Obergrenzen für ein Job-Sharing-Verhältnis und einer Honorarrückforderung aufgrund der Ziff. 7.5 HVV, also weiteren sachlich-rechnerischen Berichtigungen (zur Honorarrückforderung aufgrund der Ziff. 7.5 HVV als sachlich-rechnerische Berichtigung s. SG Marburg, Urt. v. 10.02.2010 - S 12 KA 639/09 - juris, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 13.07.2011 - L 4 KA 14/10 - juris), für übertragbar.
• SG Marburg, 10.02.2010 - S 12 KA 639/09

  Kassenärztliche Vereinigung Hessen - Ausgleichsregelung zur Vermeidung von …

  Auszug aus SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11

  Die Kammer hält die dortigen Ausführungen auch für das Verhältnis von Plausibilitätsprüfung und Berichtigung aufgrund der Obergrenzen für ein Job-Sharing-Verhältnis und einer Honorarrückforderung aufgrund der Ziff. 7.5 HVV, also weiteren sachlich-rechnerischen Berichtigungen (zur Honorarrückforderung aufgrund der Ziff. 7.5 HVV als sachlich-rechnerische Berichtigung s. SG Marburg, Urt. v. 10.02.2010 - S 12 KA 639/09 - juris, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 13.07.2011 - L 4 KA 14/10 - juris), für übertragbar.
• SG Marburg, 10.11.2010 - S 12 KA 555/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Festsetzung des Honoraranspruchs - …

  Auszug aus SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11

  Der tatsächliche Wert der Leistung kann nur praxisbezogen mit Hilfe des praxisindividuellen Punktwerts berechnet werden (vgl. SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 - S 12 KA 555/09 -).
• SG Marburg, 07.09.2011 - S 10 KA 913/09

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - implausible Abrechnungen aufgrund von Zeitprofilen - …

  Auszug aus SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 170/11

  70 Für das Verhältnis von Wirtschaftlichkeitsprüfung und Plausibilitätsprüfung hat die Kammer bereits mit Urteil vom 07.09.2011 - S 10 KA 913/09 - juris, Rdnr. 72, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 57/11 -, entschieden, dass im jeweils nachfolgenden Bescheid, soweit sich eine sachlich-rechnerische Berichtigung wegen Implausibilität und eine Honorarkürzung wegen Unwirtschaftlichkeit überlappen, bei der Festsetzung des konkreten Kürzungsbetrages im Rahmen der Ermessensausübung die vorangehende Kürzung zu berücksichtigen ist.
• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …
• BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

  Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …
• BSG, 17.08.2011 - B 6 KA 27/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Eignung von Tages- und …
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 57/94

  Honorarbegrenzung für den Fall des vorzeitigen Abschlusses einer …
• LSG Berlin-Brandenburg, 10.10.2007 - L 7 KA 56/03

  Plausibilitätsprüfung; Falschabrechnung; Tagesprofile; Honorarkürzung; …
• SG Marburg, 13.01.2010 - S 12 KA 238/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Bewertung der Nebeneinanderabrechnung von …
• SG Marburg, 04.06.2008 - S 12 KA 528/07

  Kassenärztliche Vereinigung - Plausibilitätsprüfung - Anrechnung von …
• SG Marburg, 10.11.2010 - S 12 KA 455/10

  Kassenärztliche Vereinigung - Job-Sharing-Praxis - Beendigung nach dem ersten …

• SG München, 11.10.2016 - S 38 KA 1611/14

  Teilweise erfolgreiche Klage gegen arztbezogene Plausibilitätsprüfung

  Für die Ansicht der Beklagten könnten auch mehrere Entscheidungen der Sozialgerichte angeführt werden, so die Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts ( Az. L 12 KA 145/12 B ER), die Entscheidung des Sozialgerichts Marburg vom 30.01.2013 (Az. S 12 KA 170/11) und die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 11.12.2013 (Az. B 6 KA 39/12R) und vom 17.08.2011 ( Az. B 6 KA 27/11 B).

  Soweit die Beklagte auf verschiedene ergangene Entscheidungen der Sozialgerichte hinweist (Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts, Az. L 12 KA 145/12 B ER; Entscheidung des Sozialgerichts Marburg vom 30.01.2013, Az. S 12 KA 170/11; Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 11.12.2013, Az. B 6 KA 39/12R und vom 17.08.2011, Az. B 6 KA 27/11 B) und diese für die von ihr vertretene Auffassung anführt, können diese nach Auffassung des Gerichts nicht auf das streitgegenständliche Verfahren angewandt werden.

• BSG, 13.02.2019 - B 6 KA 58/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Eine weitergehende bzw vollständige Berücksichtigung der bereits wegen Überschreitens der Jobsharing-Obergrenzen erfolgten Abzüge bei der wertmäßigen Berechnung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung, wie sie von der Klägerin unter Bezugnahme auf die Urteile des Hessischen LSG (Urteil vom 27.8.2014 - L 4 KA 11/13 - Juris) und des SG Marburg (Urteil vom 30.1.2013 - S 12 KA 170/11 - Juris) gefordert wird, kommt wegen der unterschiedlichen Zielrichtungen der Honorarkürzungen und der Vorgabe des § 106a Abs. 2 S 5 - ab 1.4.2007: S 6 - SGB V aF (jetzt § 106d Abs. 2 S 6 SGB V ) nicht in Betracht.
• LSG Bayern, 17.01.2018 - L 12 KA 123/16

  Plausibilitätsprüfung - Neufestsetzung der Honorare auf Grundlage der ärztlichen …

  Für die Ansicht der Beklagten könnten auch mehrere Entscheidungen der Sozialgerichte angeführt werden, so die Entscheidung des Bayerischen Landessozialgerichts (Az. L 12 KA 145/12 B ER), die Entscheidung des Sozialgerichts Marburg vom 30.01.2013 (Az. S 12 KA 170/11) und die Entscheidungen des Bundessozialgerichts vom 11.12.2013 (Az. B 6 KA 39/12R) und vom 17.08.2011 (Az. B 6 KA 27/11 B).

 
• SG München, 21.07.2017 - S 38 KA 1012/15

  Auslegung von Gebührenordnungspositionen

  Diese Auffassung habe auch das Sozialgericht Marburg in mehreren Entscheidungen (vgl. Urteil vom 08.12.2010, Az. S 12 KA 250/10; Urteil vom 30.01.2013, Az. S 12 KA 170/11) vertreten.

  Soweit die Klägerseite auf Entscheidungen des Sozialgerichts Marburg (Urteil vom 08.12.2010, Az. S 12 KA 250/10; Urteil vom 30.01.2013, A.z S 12 KA 170/11) hinweist, wonach es bei zeitlichen Vorgaben keinen Auslegungs- und Interpretationsspielraum gebe, lassen sich die dort streitgegenständlichen Sachverhalte (dort: Tagesprofile im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung) nicht auf die streitgegenständlichen Sachverhalte übertragen.

• LSG Hessen, 13.06.2016 - L 4 KA 27/14

  Abrechnung von Konsultationen zur Unzeit

  Dies gelte auch für implausible Abrechnungen aufgrund von Zeitprofilen, was das Gericht bereits entschieden habe (vgl. SG Marburg…, Urteil vom 7. September 2011 - S 10 KA 913/09 - juris, Rdnr. 72, Berufung durch Vergleich beendet; zum Verhältnis verschiedener sachlich-rechnerischer Berichtigungen s. SG Marburg, Urteil vom 30. Januar 2013 - S 12 KA 170/11 - Berufung beim LSG Hessen anhängig - L 4 KA 11/13), oder patientenbezogene Implausibilitäten.
• SG Marburg, 19.03.2014 - S 12 KA 536/13

  Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich der Nr. 01100 …

  Dies gilt auch für implausible Abrechnungen aufgrund von Zeitprofilen, was das Gericht bereits entschieden hat (…vgl. SG Marburg, Urt. v. S 10 KA 913/09 - juris, Rdnr. 72, Berufung durch Vergleich beendet; zum Verhältnis verschiedener sachlich-rechnerischer Berichtigungen s. SG Marburg, Urt. v. 30.01.2013 - S 12 KA 170/11 - Berufung beim LSG Hessen anhängig - L 4 KA 11/13 -), oder patientenbezogene Implausibilitäten.
• SG Marburg, 14.05.2014 - S 12 KA 601/13

  Überprüfung vertragsärztlicher Honorarforderungen anhand von Tagesprofilen

  Es ist unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (…vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Beschl. v. 21.03.2011 - L 4 KA 7/10 - zuletzt SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 04.01.2012 - S 12 KA 621/10 - rechtskräftig; SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 31.10.2011 - S 12 KA 909/10 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 25.07.2012 - L 4 KA 64/11 - SG Marburg, Urt. v. 19.09.2012 - S 12 KA 167/11 - SG Marburg, Urt. v. 30.01.2013 - S 12 KA 170/11 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 11/13;… SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 28.03.2013 - S 12 KA 281/12 - SG Marburg, Urt. v. 08.05.2013 - S 12 KA 171/12 -, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 30/13 - SG Marburg, Gerichtsbescheid v. 24.05.2013 - S 12 KA 804/11 -).
• SG Marburg, 28.05.2014 - S 11 KA 651/12

  Nachweis einer äzrtlichen Falschabrechnung durch Tages- und Quartalsprofile

  Diese Sondersituation hätte die Beklagte nach der grundsätzlichen Feststellung der Implausibilität der Abrechnungen würdigen und bewerten müssen (vgl. SG Marburg, Urteil vom 30.01.2013 - S 12 KA 170/11).
• SG Marburg, 30.01.2013 - S 12 KA 110/12

  Kassenärztliche Vereinigung - Aufrechnung aufgelaufener Honorarüberzahlungen mit …

  Im Rahmen einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen für die acht Quartale II/05 bis I/07 hat die Beklagte einen Betrag in Höhe von insgesamt 76.447,01 EUR netto festgesetzt, der Gegenstand des Verfahrens mit Az.: S 12 KA 170/11 war, das die Kammer in ihrer Instanz mit weiterem Urteil vom 30.01.2013 abgeschlossen hat.