Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• openjur.de
• Justiz Hessen

  § 75 SGB 5, § 106a SGB 5, §§ 83 SGG, § 85 Abs 3 SGG, § 45 BMV-Ä

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Festsetzung einer Honorarberichtigung aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen für die sechs Quartale; Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung durch die Kassenärztliche Vereinigung; Überwachung der Erfüllung der den ...

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09
• LSG Hessen, 26.11.2014 - L 4 KA 2/11

Papierfundstellen

• NZS 2011, 239 (Ls.)

Wird zitiert von ... (8)Zitiert selbst (13)

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• BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91

  Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.;… BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).

  Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO., Rdnr. 24 ff.;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).

  Für eine Anhörung reicht die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbringen den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich ist (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - www.lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).

• LSG Hessen, 10.11.2009 - L 4 KA 70/09

  Vertragsärztliche Versorgung - Klage gegen Honoraränderungsbescheide - keine …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09

  Auf Beschwerde der Beklagten hob das LSG, Beschl. v.10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - den Beschluss der Kammer auf und lehnte den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage ab.

  Für eine Anhörung reicht die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbringen den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich ist (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - www.lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).

  Es ist von der Kammer daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EBM 2005 mit 20 Minuten bewertet, ebenso wie es unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 7/10 -).

• SG Marburg, 02.07.2009 - S 12 KA 235/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Begründung des Honorarberichtigungsbescheides bei …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09

  Den hiergegen gestellten Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gab die Kammer mit Beschluss vom 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - statt.

  Die Kammer gibt ihre im Beschluss vom 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - noch anders vertretene Rechtsauffassung im Hinblick auf die zweitinstanzliche Entscheidungspraxis auf.

  Es ist von der Kammer daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 04110 und 04111 mit der Ziffer 04120 EBM 2005 mit 20 Minuten bewertet, ebenso wie es unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 7/10 -).

• BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R

  Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09

  Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).

  Als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals genügt bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).

• BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09

  Die Beklagte kann eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10 und BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 35 = BSGE 98, 169 = GesR 2007, 461 = USK 2007-35 = ZMGR 2008, 144, juris Rdnr. 16 m. w. N.).
• BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 57/94

  Honorarbegrenzung für den Fall des vorzeitigen Abschlusses einer …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09

  Die Beklagte kann eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10 und BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 35 = BSGE 98, 169 = GesR 2007, 461 = USK 2007-35 = ZMGR 2008, 144, juris Rdnr. 16 m. w. N.).
• SG Marburg, 10.11.2010 - S 12 KA 455/10

  Kassenärztliche Vereinigung - Job-Sharing-Praxis - Beendigung nach dem ersten …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09

  Im Übrigen ist nach der Rechtsprechung der Kammer eine Kassenärztliche Vereinigung nicht berechtigt, in ihrem Honorarverteilungsmaßstab die nach Bundesrecht geltende Ausschlussfrist von vier Jahren für sachlich-rechnerische Berichtigungen auf zwei Jahre zu verkürzen (vgl. SG Marburg, Urt. v. 10.11.2010 - S 12 KA 455/10 -).
• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09

  Darin führte sie aus, bei der Umsetzung der Honorarberichtigung sei die Rechtssprechung des Bundessozialgerichts zur Garantiefunktion der Sammelerklärung zu beachten (BSG, Urteil v. 17.09.1997, Az.: 6 RKa 86/95).
• BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R

  Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09

  Solche Verstöße können z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (vgl. BSG, Urt. v. 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 = Breith 1999, 659 = USK 98163, zitiert nach juris, Rdnr. 15 m.w.N.).
• LSG Berlin-Brandenburg, 10.10.2007 - L 7 KA 56/03

  Plausibilitätsprüfung; Falschabrechnung; Tagesprofile; Honorarkürzung; …

  Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 229/09

  Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO., Rdnr. 24 ff.; LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).
• SG Marburg, 13.01.2010 - S 12 KA 238/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Bewertung der Nebeneinanderabrechnung von …
• SG Marburg, 04.06.2008 - S 12 KA 528/07

  Kassenärztliche Vereinigung - Plausibilitätsprüfung - Anrechnung von …
• SG Marburg, 08.09.2010 - S 12 KA 638/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Selbstverwaltungsrecht - Satzung: Entscheidung über …

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• LSG Hessen, 26.11.2014 - L 4 KA 2/11

  Die Beteiligten streiten über die Festsetzung einer Honorarberichtigung aufgrund …

  Rn. 20 Hiergegen hat der Kläger am 17. April 2009 Klage (Az.: S 12 KA 229/09) erhoben.
• LSG Hessen, 10.11.2009 - L 4 KA 70/09

  Vertragsärztliche Versorgung - Klage gegen Honoraränderungsbescheide - keine …

  Rn. 16 Gegen den ihm am 14. April 2009 zugestellten Widerspruchsbescheid hat der Antragsteller am 17. April 2009 Klage (Az.: S 12 KA 229/09) beim Sozialgericht Marburg erhoben.
• SG Marburg, 28.05.2014 - S 11 KA 651/12

  Nachweis einer äzrtlichen Falschabrechnung durch Tages- und Quartalsprofile

  So habe auch das SG Marburg mit Urteil vom 8.12.2010 (Az.: S 12 KA 229/09) festgestellt, dass allein mit der Überschreitung der Grenzwerte im Sinne der Prüfkriterien hinreichend nachgewiesen würde, dass keine ordnungsgemäße Leistungserbringung mehr möglich sei.

  Auch die angewandte Berechnungsmethode sei rechtmäßig (vergl. SG Marburg, Urteil vom 8.12.2010, Az.: S 12 KA 229/09).

• SG Marburg, 02.07.2009 - S 12 KA 235/09

  Kassenärztliche Vereinigung - Begründung des Honorarberichtigungsbescheides bei …

  Rn. 25 Hiergegen hat der Antragsteller am 17.04.2009 die Klage (Az.: S 12 KA 229/09) erhoben.
• SG Marburg, 17.03.2021 - S 12 KA 418/19

  Vertragsarztrecht

  Auch wenn andere als Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung in den Sicherstellungsauftrag einbezogen werden, werden sie nicht vollständig in das System der vertragsärztlichen Versorgung einbezogen, so dass z. B. die Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht gelten (…vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 02.06.2010 - L 7 KA 12/06 - juris Rdnr. 28 ff.;… SG Marburg, Urt. v. 29.03.2006 - S 12 KA 638/05 - juris Rdnr. 28 ; anders für sachlich-rechnerische Richtigstellungen nach § 106a SGB V a. F. SG Marburg, Urt. v. 08.12.2010 - S 12 KA 229/09 - juris Rdnr. 38 ).
• SG Marburg, 16.12.2020 - S 12 KA 303/20

  Vertragsarztrecht

  Auch wenn andere als Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung in den Sicherstellungsauftrag einbezogen werden, werden sie nicht vollständig in das System der vertragsärztlichen Versorgung einbezogen, so dass z. B. die Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht gelten (…vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 02.06.2010 - L 7 KA 12/06 - juris Rdnr. 28 ff.;… SG Marburg, Urt. v. 29.03.2006 - S 12 KA 638/05 - juris Rdnr. 28 ; anders für sachlich-rechnerische Richtigstellungen nach § 106a SGB V a. F. SG Marburg, Urt. v. 08.12.2010 - S 12 KA 229/09 - juris Rdnr. 38 ).
• SG Marburg, 01.06.2016 - S 12 KA 171/15

  Vertragsarztrecht

  Soweit das LSG ferner auf eine unterdurchschnittliche Abrechnung ab dem Quartal II/05 abstellt, so bestehen insofern Bedenken, hieraus Rückschlüsse zu ziehen, da die Gesprächsleistung von einer Vielzahl von Ärzten schematisch mit dem ersten Patientenkontakt abgerechnet wurde, was zu entsprechenden Überschreitungen der zeitbezogenen Tagesprofile von 12 bzw. 16 Stunden und anschließenden Honorarberichtigungen aufgrund von Plausibilitätsprüfungen führte (vgl. z.B. SG Marburg, Gerichtsb. v. 31.01.2014 - S 12 KA 85/13 - juris, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 27.01.2016 - L 4 KA 26/14 - SG Marburg, Urt. v. 08.12.2010 - S 12 KA 229/09 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 26.11.2014 - L 4 KA 2/11 - juris).
• SG Marburg, 14.05.2014 - S 12 KA 601/13

  Überprüfung vertragsärztlicher Honorarforderungen anhand von Tagesprofilen

  Die Kammer hat bereits mehrfach über vergleichbare Sachverhalte entschieden, so mit Urteilen vom 08.05.2013 - S 12 KA 171/12 - Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 30/13 -, vom 08.12.2010 - S 12 KA 250/10 -, vom 08.12.2010 - S 12 KA 248/10 - und vom 08.12.2010 - S 12 KA 229/09 -, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 2/11 - sowie mit Gerichtsbescheiden vom 31.01.2014 - S 12 KA 85/13 -, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 26/14 -, vom 22.01.2014 - S 12 KA 327/13 -, vom 24.05.2013 - S 12 KA 804/11 -, vom 28.03.2013 - S 12 KA 281/12 - Berufung - L 4 KA 20/13 - in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG Hessen am 02.04.2014 zurückgenommen, vom 04.01.2012 - S 12 KA 621/10 -, vom 31.10.2011 - S 12 KA 909/10 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 25.07.2012 - L 4 KA 64/11 - und vom 08.12.2010 - S 12 KA 250/10 -.