Rechtsprechung
| SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10 |
Volltextveröffentlichungen (5)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Vertragsarztangelegenheiten
- openjur.de
- Justiz Hessen
§ 75 SGB V, § 106a SGB V, § 83 ff. SGG, § 85 III SGG, § 45 BMV-Ä
- Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
Rechtmäßigkeit der Festsetzung einer Honorarberichtigung aufgrund einer zeitbezogenen Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen durch die Kassenärztliche Vereinigung; Feststellung der sachlichen und rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte durch ...
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Verfahrensgang
- SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
- LSG Hessen, 26.04.2011 - L 4 KA 1/11
- LSG Hessen - L 4 KA 1/11 (Verfahren ohne Entscheidung erledigt)
Papierfundstellen
- NZS 2011, 637
Wird zitiert von ... (2) Zitiert selbst (12)
- BSG, 24.11.1993 - 6 RKa 70/91
Verwertung sog. "Tagesprofile" - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - …
Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.;… BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO., Rdnr. 24 ff.;… LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21).
Für eine Anhörung reicht die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbringen den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich ist (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - www.lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).
- BSG, 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R
Plausibilitätsprüfungen der Kassenärztliche Vereinigung, Zulässigkeit der …
Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
Zur Feststellung, ob abgerechnete Leistungen vollständig erbracht worden sind, ist es zulässig, Tagesprofile zu verwenden (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 4 = BSGE 73, 234 = MedR 1994, 206 = NJW 1995, 1636 = USK 93141, juris Rdnr. 24 ff.; BSG, Urt. v. 08.03.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 = BSGE 86, 30 = NZS 2001, 213 = USK 2000-111, juris Rdnr. 48).Als Nachweis für eine Falschabrechnung des Quartals genügt bereits ein beliebiger falsch abgerechneter Tag (BSG SozR 3-2500 § 83 Nr. 1).
- LSG Hessen, 10.11.2009 - L 4 KA 70/09
Vertragsärztliche Versorgung - Klage gegen Honoraränderungsbescheide - keine …
Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
Für eine Anhörung reicht die Übersendung der Tagesprofile mit einem Anhörungsschreiben aus, denn die Tageszeitprofile erbringen den Indizienbeweis für die implausible Abrechnung (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO. - juris, Rdnr. 25), so dass für die Anhörung im Sinne von § 24 Abs. 1 SGB X und für die Begründung nach § 35 Abs. 1 Satz 2 SGB X grundsätzlich keine weitergehende Darstellung der entscheidungserheblichen Tatsachen erforderlich ist (vgl. LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - www.lareda.hessenrecht.hessen.de = www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris).Es ist von der Kammer daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 18211 und 18212 mit der Ziffer 18220 EBM 2005 mit 20 Minuten bewertet, ebenso wie es unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 7/10 -).
- SG Marburg, 02.07.2009 - S 12 KA 235/09
Kassenärztliche Vereinigung - Begründung des Honorarberichtigungsbescheides bei …
Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
Die Kammer gibt ihre im Beschluss vom 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - noch anders vertretene Rechtsauffassung im Hinblick auf die zweitinstanzliche Entscheidungspraxis auf.Es ist von der Kammer daher nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Nebeneinanderabrechnung der Ziffern 18211 und 18212 mit der Ziffer 18220 EBM 2005 mit 20 Minuten bewertet, ebenso wie es unerheblich ist, ob das vom Vertragsarzt verwendete Abrechnungsprogramm ihm diesen Zeitumfang anzeigt (vgl. bereits LSG Hessen, Beschl. v. 10.11.2009 - L 4 KA 70/09 B ER - und die vorausgehende Entscheidung der Kammer, SG Marburg, Beschl. v. 02.07.2009 - S 12 KA 235/09 ER - SG Marburg, Urt. v. 13.01.2010 - S 12 KA 238/09 - ZMGR 2010, 116, Berufung anhängig: LSG Hessen - L 4 KA 7/10 -).
- BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95
Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …
Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
Darin führte sie aus, bei der Umsetzung der Honorarberichtigung sei die Rechtssprechung des Bundessozialgerichts zur Garantiefunktion der Sammelerklärung zu beachten (BSG, Urteil v. 17.09.1997, Az.: 6 RKa 86/95). - BSG, 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R
Kassenzahnärztliche Vereinigung - Berichtigung fehlerhafter Degressionsbescheide …
Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
Die Beklagte kann eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10 und BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 35 = BSGE 98, 169 = GesR 2007, 461 = USK 2007-35 = ZMGR 2008, 144, juris Rdnr. 16 m. w. N.). - BSG, 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R
Vertragsarzt - Abrechnung - vertragsärztliche Leistung - Abgabe einer …
Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
Solche Verstöße können z. B. darin liegen, dass die Leistungen überhaupt nicht, nicht in vollem Umfang, ohne die zur Leistungserbringung erforderliche spezielle Genehmigung oder unter Überschreitung des Fachgebietes erbracht worden sind (vgl. BSG, Urt. v. 01.07.1998 - B 6 KA 48/97 R - SozR 3-2500 § 75 Nr. 10 = Breith 1999, 659 = USK 98163, zitiert nach juris, Rdnr. 15 m.w.N.). - BSG, 15.11.1995 - 6 RKa 57/94
Honorarbegrenzung für den Fall des vorzeitigen Abschlusses einer …
Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
Die Beklagte kann eine Berichtigung innerhalb von vier Jahren vornehmen (vgl. BSG Urt. v. 15.11.1995 - 6 RKa 57/94 - SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1 = USK 95136, juris Rdnr. 10 und BSG, Urt. v. 28.03.2007 - B 6 KA 22/06 R - SozR 4-2500 § 85 Nr. 35 = BSGE 98, 169 = GesR 2007, 461 = USK 2007-35 = ZMGR 2008, 144, juris Rdnr. 16 m. w. N.). - LSG Berlin-Brandenburg, 10.10.2007 - L 7 KA 56/03
Plausibilitätsprüfung; Falschabrechnung; Tagesprofile; Honorarkürzung; …
Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
Die Durchschnittszeit stellt sich aber bei einer ordnungsgemäßen und vollständigen Leistungserbringung als der statistische Mittelwert dar (…vgl. BSG, Urt. v. 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 - aaO., Rdnr. 24 ff.; LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 10.10.2007 - L 7 KA 56/03 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 21). - SG Marburg, 04.06.2008 - S 12 KA 528/07
Kassenärztliche Vereinigung - Plausibilitätsprüfung - Anrechnung von …
Auszug aus SG Marburg, 08.12.2010 - S 12 KA 248/10
Rn. 47 Nicht zu beanstanden war auch die Annahme, dass bei Tagesprofilen von über 16 Stunden bzw. bei wenigsten drei Tagesprofilen von über 12 Stunden im Quartal eine ordnungsgemäße Leistungserbringung nicht mehr vorliegt (vgl. SG Marburg, Urt. v. 04.06.2008 - S 12 KA 528/07 - www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris). - SG Marburg, 13.01.2010 - S 12 KA 238/09
Kassenärztliche Vereinigung - Bewertung der Nebeneinanderabrechnung von …
- SG Marburg, 10.11.2010 - S 12 KA 455/10
Kassenärztliche Vereinigung - Job-Sharing-Praxis - Beendigung nach dem ersten …
- SG Marburg, 14.05.2014 - S 12 KA 601/13
Überprüfung vertragsärztlicher Honorarforderungen anhand von Tagesprofilen
Die Kammer hat bereits mehrfach über vergleichbare Sachverhalte entschieden, so mit Urteilen vom 08.05.2013 - S 12 KA 171/12 - Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 30/13 -, vom 08.12.2010 - S 12 KA 250/10 -, vom 08.12.2010 - S 12 KA 248/10 - und vom 08.12.2010 - S 12 KA 229/09 -, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 2/11 - sowie mit Gerichtsbescheiden vom 31.01.2014 - S 12 KA 85/13 -, Berufung anhängig beim LSG Hessen - L 4 KA 26/14 -, vom 22.01.2014 - S 12 KA 327/13 -, vom 24.05.2013 - S 12 KA 804/11 -, vom 28.03.2013 - S 12 KA 281/12 - Berufung - L 4 KA 20/13 - in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG Hessen am 02.04.2014 zurückgenommen, vom 04.01.2012 - S 12 KA 621/10 -, vom 31.10.2011 - S 12 KA 909/10 -, Berufung zurückgewiesen durch LSG Hessen, Urt. v. 25.07.2012 - L 4 KA 64/11 - und vom 08.12.2010 - S 12 KA 250/10 -. - SG Dortmund, 31.10.2011 - S 16 KA 52/09 Mit seinem Vortrag, er hätte bei zeitnaher Überprüfung durch die Beklagte sein Abrechnungsverhalten früher umstellen können, räumt der Kläger indirekt entsprechende Abrechnungsfehler selbst ein (vgl. SG Marburg, Urteile vom 08.12.2010, Az: S 12 KA 248/10 und S 12 KA 248/10, sowie vom 13.01.2010, Az: S 12 KA 238/09).
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