Volltextveröffentlichungen (3)

• openjur.de
• Wolters Kluwer
• juris (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• bld.de (Leitsatz/Kurzmitteilung)

  Eine Klage auf vorherige Kostenzusage für einen stationären Aufenthalt setzt die Vorlage eines konkreten Behandlungsplans voraus

Papierfundstellen

• VersR 2009, 491

Wird zitiert von ... (2)Zitiert selbst (6)

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• BGH, 10.07.1996 - IV ZR 133/95

  Der BGH zur medizinisch notwendigen Heilbehandlung von AIDS

  Auszug aus LG Potsdam, 25.11.2008 - 12 O 499/07

  Darüber hinaus setzt die Kostenübernahmepflicht des Beklagten gemäß §§ 1 Abs. 2 Satz 1, 4 Abs. 4 MB/KK 94 voraus, dass es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung handelt, mithin eine ärztliche Tätigkeit, die durch die Krankheit verursacht worden ist und auf deren Heilung, Besserung oder Linderung abzielt, wobei hinsichtlich ihrer medizinischen Notwendigkeit ein objektiver, von dem Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab gilt (BGH, NJW 1996, 3074, 3075;… Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, Private Krankenversicherung, 3. Auflage, § 1 MB/KK 94 Rdn. 40).

  Zwar ist davon auszugehen, dass die streitgegenständliche stationäre psychotherapeutische Behandlung auf eine Besserung der Erkrankung der Klägerin abzielt, diese hat jedoch eine nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbare medizinische Notwendigkeit gerade dieser Behandlungsmethode, für die sie die Darlegungs- und Beweislast trägt (BGH, NJW 1996, 3074, 3075;… Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, Private Krankenversicherung, 3. Auflage, § 1 MB/KK Rdn. 69), nicht hinreichend dargelegt; insbesondere ergibt sich eine solche nicht aus den vorliegenden Attesten.

• OLG Zweibrücken, 16.08.2007 - 1 U 77/07

  Keine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung bei ambulanter …

  Auszug aus LG Potsdam, 25.11.2008 - 12 O 499/07

  Der Klägerin hätte es oblegen, anhand eines konkreten Behandlungsplans, der die Dauer und die geplanten Einzelmaßnahmen der stationären Therapie unter Bezugnahme auf die verschiedenen bei ihr diagnostizierten Erkrankungen erkennen lässt, die Notwendigkeit dieser Behandlungsmaßnahme im Vergleich zu einer konkreten ambulanten Behandlung darzustellen, da eine solche stets nur dann erforderlich ist, wenn die Erkrankung durch eine ambulante Therapie nicht in gleicher Weise geheilt oder gelindert werden kann, § 4 Abs. 4 MB/KK 94 (OLG Zweibrücken, VersR 2007, 1505;… Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, Private Krankenversicherung, 3. Auflage, § 4 MB/KK 94 Rdn. 76).
• OLG Hamm, 24.06.1992 - 20 U 90/92

  Niederlassung; Arzt; Beruf; Praxis; GmbH; Leistungsausschluß für …

  Auszug aus LG Potsdam, 25.11.2008 - 12 O 499/07

  Rn. 19 Darüber hinaus ist der mit Rechnung vom 01.12.2006 seitens der Dr. B. GmbH in Rechnung gestellte Betrag in Höhe von 155, 17 EUR nicht erstattungsfähig, da es sich bei der Rechnungsausstellerin nicht um einen niedergelassenen, approbierten Arzt oder Zahnarzt gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 94 handelt; insbesondere können juristische Personen niemals Ärzte sein, so dass von ihnen für gewährte Behandlungen erhobene Honorare nicht erstattungsfähig sind (OLG Köln, r+s 1992, 100, 101; OLG Hamm, NJW 1993, 801, 802).

• LG Köln, 02.04.1991 - 25 O 281/90

  Behandlung durch bei einer GmbH angestellte Zahnärzte

  Auszug aus LG Potsdam, 25.11.2008 - 12 O 499/07

  Rn. 19 Darüber hinaus ist der mit Rechnung vom 01.12.2006 seitens der Dr. B. GmbH in Rechnung gestellte Betrag in Höhe von 155, 17 EUR nicht erstattungsfähig, da es sich bei der Rechnungsausstellerin nicht um einen niedergelassenen, approbierten Arzt oder Zahnarzt gemäß § 4 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 94 handelt; insbesondere können juristische Personen niemals Ärzte sein, so dass von ihnen für gewährte Behandlungen erhobene Honorare nicht erstattungsfähig sind (OLG Köln, r+s 1992, 100, 101; OLG Hamm, NJW 1993, 801, 802).
• OLG Köln, 20.03.1996 - 5 U 121/95

  Auszug aus LG Potsdam, 25.11.2008 - 12 O 499/07

  17 Eine Kostenzusage für eine beabsichtigte stationäre Therapie scheidet zudem aus, da die Geltendmachung eines Anspruchs auf künftige Freistellung von erst noch entstehenden Kosten aufgrund der Ausgestaltung der Krankheitskostenversicherung als eine auf Aufwendungsersatz gerichtete Passivenversicherung, § 11 Abs. 1 VVG a.F. i.V.m. §§ 1 Abs. 1.a), 6 Abs. 1 MB/KK 94, grundsätzlich ausgeschlossen ist (…Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, Private Krankenversicherung, 3. Auflage, § 1 MB/KK 94 Rdn. 88, 4), es sei denn, es ist im Einzelfall unter Berücksichtigung von Treu und Glauben gemäß § 242 BGB eine vorherige Deckungszusage geboten, weil der Behandler eine solche verlangt, für den Versicherungsnehmer eine unzumutbare zweifelhafte Rechtslage besteht oder dieser aufgrund eines konkreten Heil- und Kostenplans von der medizinischen Notwendigkeit einer konkreten Behandlung ausgehen kann, auf die er ohne eine vorherige Kostenzusage aus wirtschaftlichen Gründen verzichten müsste (OLG Köln, r+s 1998, 125, 126;… Bach/Moser-Schoenfeldt/Kalis, Private Krankenversicherung, 3. Auflage, § 1 MB/KK 94 Rdn. 88, 4;… -Bach, § 178b VVG Rdn. 2).
• AG Berlin-Schöneberg, 16.09.1998 - 17 C 365/98

  Auszug aus LG Potsdam, 25.11.2008 - 12 O 499/07

  Eine solche Ausnahmesituation, die es rechtfertigt, das für den Beklagten aufgrund des Charakters der Krankheitskostenversicherung bestehende Recht auf vorherige Überprüfung der seitens des Versicherungsnehmers zu Grund und Höhe des Anspruchs zu erbringenden Nachweise (AG Schöneberg, r+s 1999, 520, 521) einzuschränken, hat die Klägerin jedoch nicht hinreichend substantiiert dargetan.

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• OLG Köln, 21.12.2012 - 20 U 186/12

  Abweisung der Klage gegen den privaten Krankenversicherer auf Übernahme der …

  Eine stationäre Krankenhausbehandlung ist nur dann medizinisch notwendig, wenn der angestrebte Erfolg mit einer ambulanten Maßnahme nicht erreicht werden kann (Senat, Urteil vom 15.06.2012, 20 U 129/10; OLG Zweibrücken NJOZ 2008, 76, 78; LG Potsdam VersR 2009, 491; OLG Koblenz VersR 2008, 339; LG Dortmund, Urteil vom 26.06.2006, 2 S 49/05 "juris"; OLG Karlsruhe RuS 1997, 33; LG Berlin RuS 1994, 71; OLG Köln - 5. Zivilsenat - RuS 1986, 163;… Kalis in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 4. Aufl., § 1 MB/KK Rn. 31;… Rogler in: Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG, 2. Aufl., § 4 MB/KK Rn. 11).
• LG Mönchengladbach, 10.04.2025 - 1 O 188/24

  Grundsätzlicher Ausschluss eines Anspruchs auf Freistellung oder einer …

  Voraussetzung ist aber dann weiter, dass der Versicherungsnehmer der Behandlung dringend bedarf und finanziell außerstande ist, diese mit eigenen Mitteln durchführen zu lassen (vgl. OLG Koblenz NJOZ 2009, 130; LG Potsdam BeckRS 2009, 12060 m.w.N.;… Wiemer, Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 6. Auflage 2023, MB/KK § 1 Rn. 152 f.).