Volltextveröffentlichungen (4)

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

  Gemischte Anstalt

• rabüro.de

  Zur Eintrittspflicht der privaten Krankenversicherung bei stationärem Aufenthalt in einer gemischten Anstalt

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo) (Leitsatz)
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei) (Leitsatz)

  Eintrittspflicht der privaten Krankenversicherung bei stationärem Aufenthalt in einer gemischten Anstalt; Anspruch des Versicherungsnehmers auf Zustimmung zur Behandlung

Papierfundstellen

• VersR 2012, 1290

Wird zitiert von ... (8)Zitiert selbst (14)

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• OLG Koblenz, 08.05.2008 - 10 U 1243/07

  Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung: Erstattungsfähigkeit der …

  Auszug aus OLG Hamm, 20.01.2012 - 20 U 148/11

  Maßgeblich für den Ausschluss nach § 4 Abs. 5 AVB ist die tatsächliche Ausgestaltung der Anstalt, so wie sie sich aus ihrem Leistungsangebot ergibt (…vgl. BGH, Urt. v. 07.07.1971, IV ZR 6/71, VersR 1971, 949; Senatsentscheidung v. 14.07.1993, 20 U 79/93, RuS 1994, 229; OLG Koblenz, Beschluss v. 22.03.2007 i.V.m. Beschluss v. 21.06.2007, 10 U 1143/06, VersR 2008, 108 sowie Beschluss v. 31.03.2008, 10 U 1243/07, VersR 2008, 1525;… vgl. a. Prölss/Martin, VVG 28. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 53ff;… Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 40ff; jeweils m.w.N.).

  Rn. 23 Die Frage, ob eine gemischte Anstalt vorliegt, kann das erkennende Gericht, wie das Landgericht in 1. Instanz zu Recht angenommen hat, ohne Zuhilfenahme eines Sachverständigen in eigener Würdigung entscheiden (vgl. OLG Koblenz, Beschluss v. 22.03.2007, 10 U 1143/06, VersR 2008, 108 sowie Beschluss v. 31.03.2008, 10 U 1243/07, VersR 2008, 1525).

  Auch die obergerichtliche Rechtsprechung hatte die H Klinik in C4 in der Vergangenheit - bezogen auf einen stationären Aufenthalt in der Zeit von Januar bis April 2006 - bereits als gemischte Anstalt eingestuft (vgl. OLG Koblenz, Beschluss v. 08.05.2008, 10 U 1243/07).

• OLG Koblenz, 21.06.2007 - 10 U 1143/06

  Private Krankenversicherung: Übernahme der Kosten für die Behandlung in einer …

  Auszug aus OLG Hamm, 20.01.2012 - 20 U 148/11

  Maßgeblich für den Ausschluss nach § 4 Abs. 5 AVB ist die tatsächliche Ausgestaltung der Anstalt, so wie sie sich aus ihrem Leistungsangebot ergibt (…vgl. BGH, Urt. v. 07.07.1971, IV ZR 6/71, VersR 1971, 949; Senatsentscheidung v. 14.07.1993, 20 U 79/93, RuS 1994, 229; OLG Koblenz, Beschluss v. 22.03.2007 i.V.m. Beschluss v. 21.06.2007, 10 U 1143/06, VersR 2008, 108 sowie Beschluss v. 31.03.2008, 10 U 1243/07, VersR 2008, 1525;… vgl. a. Prölss/Martin, VVG 28. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 53ff;… Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 40ff; jeweils m.w.N.).

  Rn. 23 Die Frage, ob eine gemischte Anstalt vorliegt, kann das erkennende Gericht, wie das Landgericht in 1. Instanz zu Recht angenommen hat, ohne Zuhilfenahme eines Sachverständigen in eigener Würdigung entscheiden (vgl. OLG Koblenz, Beschluss v. 22.03.2007, 10 U 1143/06, VersR 2008, 108 sowie Beschluss v. 31.03.2008, 10 U 1243/07, VersR 2008, 1525).

• OLG Koblenz, 31.03.2008 - 10 U 1243/07

  Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung: Erstattungsfähigkeit der …

  Auszug aus OLG Hamm, 20.01.2012 - 20 U 148/11

  Maßgeblich für den Ausschluss nach § 4 Abs. 5 AVB ist die tatsächliche Ausgestaltung der Anstalt, so wie sie sich aus ihrem Leistungsangebot ergibt (…vgl. BGH, Urt. v. 07.07.1971, IV ZR 6/71, VersR 1971, 949; Senatsentscheidung v. 14.07.1993, 20 U 79/93, RuS 1994, 229; OLG Koblenz, Beschluss v. 22.03.2007 i.V.m. Beschluss v. 21.06.2007, 10 U 1143/06, VersR 2008, 108 sowie Beschluss v. 31.03.2008, 10 U 1243/07, VersR 2008, 1525;… vgl. a. Prölss/Martin, VVG 28. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 53ff;… Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 40ff; jeweils m.w.N.).

  Rn. 23 Die Frage, ob eine gemischte Anstalt vorliegt, kann das erkennende Gericht, wie das Landgericht in 1. Instanz zu Recht angenommen hat, ohne Zuhilfenahme eines Sachverständigen in eigener Würdigung entscheiden (vgl. OLG Koblenz, Beschluss v. 22.03.2007, 10 U 1143/06, VersR 2008, 108 sowie Beschluss v. 31.03.2008, 10 U 1243/07, VersR 2008, 1525).

• OLG Hamm, 14.07.1993 - 20 U 79/93

  Abgrenzung eines Krankenhaus- von einem Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt in der …

  Auszug aus OLG Hamm, 20.01.2012 - 20 U 148/11

  Maßgeblich für den Ausschluss nach § 4 Abs. 5 AVB ist die tatsächliche Ausgestaltung der Anstalt, so wie sie sich aus ihrem Leistungsangebot ergibt (…vgl. BGH, Urt. v. 07.07.1971, IV ZR 6/71, VersR 1971, 949; Senatsentscheidung v. 14.07.1993, 20 U 79/93, RuS 1994, 229; OLG Koblenz, Beschluss v. 22.03.2007 i.V.m. Beschluss v. 21.06.2007, 10 U 1143/06, VersR 2008, 108 sowie Beschluss v. 31.03.2008, 10 U 1243/07, VersR 2008, 1525;… vgl. a. Prölss/Martin, VVG 28. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 53ff;… Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 40ff; jeweils m.w.N.).

  Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer gemischten Anstalt trägt der Versicherer (vgl. Senatsentscheidung v. 14.07.1993, 20 U 79/93, RuS 1994, 229;… Prölss/Martin, VVG 28. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 78 = S. 2116 m.w.N.), hier also die Beklagte.

• BGH, 29.01.2003 - IV ZR 257/01

  Befristung einer Leistungszusage

  Auszug aus OLG Hamm, 20.01.2012 - 20 U 148/11

  Zugleich soll der Versicherer von der nachträglichen Prüfung befreit werden, ob während des Aufenthalts in einer gemischten Anstalt eine notwendige Heilbehandlung oder - wenn auch nur teilweise - eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung stattgefunden hat (vgl. BGH, Urteil v. 29.01.2003, IV ZR 257/01, VersR 2003, 360; Senatsentscheidung v. 04.09.1992, 20 U 38/92, RuS 1993, 31 sowie v. 17.09.1986, 20 U 39/86, NJW 1987, 1490;… Prölss/Martin, VVG 28. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 51/52;… Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 38; jeweils m.w.N.).
• BGH, 07.07.1971 - IV ZR 6/71

  Gemischte Anstalt - Härtefälle - Krankenhaus - Unterrichtungspflicht - …

  Auszug aus OLG Hamm, 20.01.2012 - 20 U 148/11

  Maßgeblich für den Ausschluss nach § 4 Abs. 5 AVB ist die tatsächliche Ausgestaltung der Anstalt, so wie sie sich aus ihrem Leistungsangebot ergibt (vgl. BGH, Urt. v. 07.07.1971, IV ZR 6/71, VersR 1971, 949; Senatsentscheidung v. 14.07.1993, 20 U 79/93, RuS 1994, 229; OLG Koblenz, Beschluss v. 22.03.2007 i.V.m. Beschluss v. 21.06.2007, 10 U 1143/06, VersR 2008, 108 sowie Beschluss v. 31.03.2008, 10 U 1243/07, VersR 2008, 1525;… vgl. a. Prölss/Martin, VVG 28. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 53ff;… Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 40ff; jeweils m.w.N.).
• OLG Frankfurt, 30.08.2000 - 7 U 201/99

  Krankenversicherung: Wirksamkeit der Klausel über die Behandlung in einer …

  Auszug aus OLG Hamm, 20.01.2012 - 20 U 148/11

  Rn. 30 Selbst für den - hier ebenfalls nicht gegebenen - Fall, dass der Versicherer die Zustimmung verweigert, aber vor Aufnahme der Behandlung zusagt, auf der Grundlage des Entlassungsberichts die Frage noch einmal zu prüfen, so ist darin keine Zusage für den Fall zu sehen, dass der Entlassungsbericht eine medizinische Heilbehandlung belegt (vgl. OLG Frankfurt, Urt. v. 30.08.2000, 7 U 201/99, VersR 2001, 972).
• OLG Koblenz, 04.03.2004 - 10 U 839/03

  Medizinische Notwendigkeit stationärer Heilbehandlung; Abgrenzung von …

  Auszug aus OLG Hamm, 20.01.2012 - 20 U 148/11

  Allerdings muss der Versicherungsnehmer, hier also der Kläger, wenn sich aus ohne weiteres öffentlich zugänglichen Quellen - z.B. aus dem Internetauftritt einer Klinik - eindeutig das objektive Leistungsangebot einer gemischten Anstalt ergibt, das Bestehen einer gemischten Anstalt substantiiert bestreiten (vgl. OLG Koblenz, Beschluss v. 04.03.2004, 10 U 839/03, VersR 2004, 1126).
• OLG Hamm, 17.09.1986 - 20 U 39/86

  Auszug aus OLG Hamm, 20.01.2012 - 20 U 148/11

  Zugleich soll der Versicherer von der nachträglichen Prüfung befreit werden, ob während des Aufenthalts in einer gemischten Anstalt eine notwendige Heilbehandlung oder - wenn auch nur teilweise - eine Kur- oder Sanatoriumsbehandlung stattgefunden hat (vgl. BGH, Urteil v. 29.01.2003, IV ZR 257/01, VersR 2003, 360; Senatsentscheidung v. 04.09.1992, 20 U 38/92, RuS 1993, 31 sowie v. 17.09.1986, 20 U 39/86, NJW 1987, 1490;… Prölss/Martin, VVG 28. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 51/52;… Bach/Moser, Private Krankenversicherung 4. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 38; jeweils m.w.N.).
• OLG Köln, 26.11.1992 - 5 U 131/92

  Formularmäßige Vereinbarung der Eintrittspflicht des privaten Krankenversicherers …

  Auszug aus OLG Hamm, 20.01.2012 - 20 U 148/11

  Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherer von der Möglichkeit einer freiwilligen Leistung bei Nachweis der Notwendigkeit der Behandlung gesprochen hat (vgl. OLG Köln, Urt. v. 26.11.1992, 5 U 131/92, RuS 93, 231;… vgl. a. Prölss/Martin, VVG 28. Aufl., § 4 MB/KK, Rn 68).
• OLG Düsseldorf, 31.05.1994 - 4 U 170/93

  Abschluß einer Restschuldversicherung; Wirksamkeit einer Klausel; …
• OLG Celle, 28.03.1980 - 8 U 122/79
• OLG Hamm, 04.09.1992 - 20 U 38/92

  Einordnung einer Klinik als gemischte Anstalt L
• OLG Karlsruhe, 19.08.1993 - 12 U 115/93

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• LG Bonn, 03.06.2013 - 5 S 64/13

  Gemischte Krankenanstalt

  Im Übrigen wäre es selbst im Falle eines beachtlichen Bestreitens zulässig, die Frage, ob es sich um eine gemischte Anstalt handelt, auf der Basis der im Internet von der Klinik zur Verfügung gestellten Informationen ohne weitere Beweisaufnahme zu beantworten (vgl. OLG Hamm, Urt. v. 20.01.2012 - I-20 148/11 - BeckRS 2012, 07610; OLG Koblenz, Beschl. v. 28.01.2011 - 10 U 1120/10 - BeckRS 2011, 17471).

  Es kommt allein darauf an, dass die Q T/B sowohl stationäre Heilbehandlungen als auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen anbieten (vgl. OLG Hamm, Urt. v. 20.01.2012 - I-20 148/11 - BeckRS 2012, 07610).

  Es handelt sich weder um eine überraschende Klausel im Sinne des § 305c Abs. 1 BGB noch bewirkt sie eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers im Sinne des § 307 BGB (st. Rspr.; vgl. OLG Hamm, Urt. v. 20.01.2012 - I-20 148/11 - BeckRS 2012, 07610; OLG Köln, r+s 1990, 213 (214) [anders dort nur für Krankentagegeld]; LG Hannover, NJOZ 2012, 1924 (1925); LG Berlin, NVersZ 2001, 414; AG Bad Segeberg, NJW-RR 2013, 279 (281); Schlemmer, r+s 1991, 109 (110)).

  Rn. 11 Ob die Versicherung eine Zahlungszusage im Sinne des § 4 Abs. 5 AVB erteilt, ist in deren Ermessen gestellt (vgl. OLG Hamm, Urt. v. 20.01.2012 - I-20 148/11 - BeckRS 2012, 07610).

• OLG Hamm, 11.07.2016 - 6 U 53/16

  Gemischte Anstalt

  Auf die konkrete Ausgestaltung der tatsächlich gewählten Therapie des Versicherten im Einzelfall kommt es insoweit nicht an (vgl. OLG Hamm VersR 2012, 1290, 1291; OLG Koblenz VersR 2004, 1126; VersR 2008, 1525, 1526; KG, Urteil v. 11.3.2003 - 6 U 171/01 -, abgedr.
• LG Dortmund, 25.02.2016 - 2 O 213/15

  Gefahrumstandsausschlussklausel in privater Krankheitskostenvollversicherung …

  Rn. 27 Maßgeblich für die Frage, ob eine Krankenanstalt auch Behandlungen und Leistungen eines Sanatoriumsbetriebes erbringen kann, ist die tatsächliche Ausgestaltung der Anstalt, so wie sie sich aus ihrem Leistungsangebot ergibt (Kalis in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 5. Aufl. 2015, § 4 MB/KK Rn. 173OLG Hamm Urteil vom 20.01.2012 -20 U 148/11).

  Hierzu bedarf es keiner Einholung eines Sachverständigengutachtens (OLG Hamm Urteil vom 20.01.2012 -20 U 148/11;… Vgl. Kalis in: Bach/Moser, Private Krankenversicherung, 5. Aufl. 2015, § 4 MB/KK Rn. 173).

• OLG München, 10.08.2021 - 25 U 2785/20

  Gemischte Anstalt, Vorläufige Vollstreckbarkeit, Leistungsausschluss, …

  Rn. 5 a) Die leistungsbeschränkende Bestimmung des § 4 Abs. 5 MB/KK ist wirksam (OLG Frankfurt, OLGR 1998, 116; r+s 2007, 68 mwN; OLG Hamm, VersR 2012, 1290;… Bach/Moser/Kalis, PKV, 5. Aufl., § 4 MB/KK Rn. 160; vgl. auch BGH, Urteil vom 29. Januar 2003 - IV ZR 257/01, r+s 2003, 204, 205).

  Auf die konkrete Ausgestaltung der tatsächlich gewählten Therapie im Einzelfall kommt es nicht an; es genügt, dass die Anstalt beide Möglichkeiten anbietet (OLG Hamm, VersR 2012, 1290, 1291 mwN).

• AG Bad Segeberg, 23.08.2012 - 17 C 240/11

  Krankenhaustagegeldversicherung: Leistungsverweigerung des Versicherers wegen …

  Bei dieser Sachlage ist der Sachvortrag der Beklagten ohne weitere Beweisaufnahme der Entscheidung zugrunde zu legen (vgl. OLG Hamm, Urt. v. 20.01.2012 - 20 U 148/11, juris;… OLG Karlsruhe, Urt. v. 02.03.2006 - 12 U 244/05, VersR 2006, 1203, juris Rn. 17; OLG Koblenz, Beschl. v. 21.06.2007 - 10 U 1143/06, VersR 2008, 108 f.;… LG Duisburg, Urt. v. 02.10.2008 - 12 S 51/08, juris Rn. 7 f.;… LG Kiel, Urt. v. 15.05.2012 - 10 S 53/10, S. 3 f.;… vgl. zur Bedeutung der Selbstdarstellung der Klinik auch KG, Urt. v. 11.03.2003 - 6 U 171/01, RuS 2004, 244, juris Rn. 36 f.).
• OLG München, 23.11.2022 - 25 U 6359/22

  Verweigerung der Zusage zu einer Behandlung in einer sog. gemischten Anstalt

  § 4 Teil I Abs. 5 Satz 1 AVB ist wirksam (zu § 4 Abs. 5 MB/KK: Senat, Urteil vom 10.08.2021 - Az. 25 U 2785/20; Senat - Beschluss vom 04.09.2018 - Az. 25 U 1802/18; OLG Frankfurt, OLGR 1998, 116; r+s 2007, 68 mwN; OLG Hamm, VersR 2012, 1290;… Bach/Moser/Kalis, PKV, 5. Aufl., § 4 MB/KK Rn. 160; vgl. auch BGH, Urteil vom 29. Januar 2003 - IV ZR 257/01, r+s 2003, 204, 205;… Rüffer|Halbach|Schimikowski, VersicherungsvertragsgesetzHK-VVG/Jens Rogler, 4. Aufl. 2020, MB/KK 2009 § 4 Rn. 13).
• OLG München, 08.03.2022 - 25 U 8734/21

  Krankenversicherung, Versicherungsnehmer, Leistungen, Versicherungsschutz, …

  Das berechtigte Interesse des Versicherers an der Ermessensregelung ergibt sich aus der Vielzahl der im Einzelfall zu berücksichtigenden Umstände; so richtet sich z.B. die Beitragshöhe nach dem Risiko; dafür ist der - sich häufig auch erheblich verändernde - Gesundheitszustand entscheidend; weiter können auch andere Umstände eine Rolle spielen, wie die Versicherungsdauer oder die Dauer der Anwartschaftsversicherung (vgl. etwa zur Wirksamkeit von § 4 MB/KK, der nach BGH, Urteil vom 29. Januar 2003 - IV ZR 257/01, r+s 2003, 204, 205 auch eine Ermessensregel enthält: OLG Frankfurt, OLGR 1998, 116; r+s 2007, 68 mwN; OLG Hamm, VersR 2012, 1290;… Bach/Moser/Kalis, PKV, 5. Aufl., § 4 MB/KK Rn. 160; Senat, Urteil vom 10.08.2021 - 25 U 2785/20; Senat - Beschluss vom 04.09.2018 - Az. 25 U 1802/18).
• LG Würzburg, 15.07.2015 - 43 S 1049/14

  Kostenerstattungsansprüche aus einer privaten Krankenversicherung

  Für das Vorliegen von deren tatsächlichen Voraussetzungen ist das Vesicherungsunternehmen beweispflichtig (OLG Hamm VersR 2012, 1290;… Prölss/Martin-Voit, VVG, 29. Aufl., 2015, MB/KK 2009, § 4 Rn. 78).