Volltextveröffentlichungen (10)

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  Krankenversicherung

• openjur.de

• Bundessozialgericht
• rechtsinformationen.bund.de

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - nachträgliche Rechnungskorrektur durch den Krankenhausträger - materielle Präklusion in § 7 Abs 5 PrüfvVbg - kein Ausschluss von Korrekturen oder Ergänzungen bei Umsetzung des durch den MDK ermittelten Prüfergebnisses

• rechtsprechung-im-internet.de

  § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 10.12.2015, § 301 Abs 1 SGB 5, § 17c Abs 2 KHG vom 10.12.2015, § 242 BGB
  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - nachträgliche Rechnungskorrektur durch den Krankenhausträger - materielle Präklusion in § 7 Abs 5 PrüfvVbg - kein Ausschluss von Korrekturen oder Ergänzungen bei Umsetzung des durch den MDK ermittelten Prüfergebnisses

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Keine Anwendung der Ausschlussfrist von § 7 Abs. 5 der Prüfverfahrensvereinbarung auf nachträgliche Rechnungskorrekturen

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  In den Fällen 3 bis 9 streiten die Beteiligten jeweils über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Streitig ist dabei, ob die Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 4 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 1.9.2014 ( ...

  Krankenversicherung - MDK-Prüfverfahren - Krankenhausabrechnung - nachträgliche Korrektur

Wird zitiert von ... (45)Zitiert selbst (28)

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• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Schlussrechnung mit ins Auge springendem …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Einem Prüfverfahren durch eine selbstständige und fachlich unabhängige Instanz ist aber immanent, dass es zu einer unterschiedlichen Bewertung zwischen Prüfinstanz und Betroffenen kommen kann (vgl § 275 Abs. 5 Satz 1 SGB V; zur Weisungsfreiheit des MDK gegenüber den KKn vgl zB BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 18;… BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 23/05 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 6 RdNr 17; Hess in Kasseler Komm, § 275 SGB V RdNr 12, Stand 1.12.2020;… Nebendahl in Spickhoff, Medizinrecht, 3. Aufl 2018, § 275 SGB V RdNr 26).

  Rn. 38 d) Das Krankenhaus war auch nicht nach Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung oder des widersprüchlichen Verhaltens gehindert, seine Abrechnung zu ändern und eine weitere Vergütung geltend zu machen (zu dem innerhalb der Verjährungsfrist für Nachforderungen der Krankenhäuser geltenden Grundsatz von Treu und Glauben aus § 242 BGB vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 12 bis 19).

  Es lag zwischen der ersten und der geänderten Schlussrechnung kein volles Haushaltsjahr der KK (vgl hierzu BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 13).

  Denn die Gutachter des MDK sind auch berechtigt, die KKn und Krankenhäuser darüber zu informieren, dass die aus ihrer Sicht korrekte Kodierung der konkreten Krankenhausbehandlung zu einer höheren Vergütung führen müsste (zur Mitteilung eines offensichtlichen Korrekturbedarfs an die KKn vgl BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 10/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 80 RdNr 18).

• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Rn. 15 § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG (idF des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen <MDK-Reformgesetz> vom 14.12.2019, BGBl I 2789, mit Wirkung vom 1.1.2020, Art. 15 Abs. 1 MDK-Reformgesetz; zu den Grundsätzen des intertemporalen Sozialrechts vgl BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 32 mwN), wonach eine Korrektur der an die KK übermittelten Abrechnung durch das Krankenhaus grundsätzlich ausgeschlossen ist, ist jedenfalls nicht rückwirkend auf Sachverhalte anzuwenden, bei denen das Krankenhaus - wie hier - vor Inkrafttreten der Regelung wirksam die Abrechnung korrigiert hat.

  Anlass hierfür sah der Gesetzgeber ua deshalb, weil nicht in allen Bundesländern Verträge zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung nach § 112 Abs. 1 iVm Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V existierten bzw diese nur sehr allgemein gehalten oder veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38; BSG vom 23.5.2017 - B 1 KR 24/16 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 8 RdNr 30).

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahrensvereinbarung 2014 …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R).

  Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R).

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Dies hat bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage neuer - präkludierter - Daten durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 und zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit materieller Präklusionsregelungen die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R).

  Die dritte Stufe betrifft das ordnungsgemäß eingeleitete Prüfverfahren und die Prüfung durch den MDK: Das Krankenhaus hat auf dieser Ebene nach § 276 Abs. 2 Satz 2 SGB V (hier idF des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10.12.2015, BGBl I 2229) dem MDK alle weiteren Angaben zu machen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüffragen benötigt werden (siehe hierzu auch § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 und dazu Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 32/20 R und B 1 KR 24/20 R).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Rn. 18 Voraussetzung für die Fälligkeit des Anspruchs auf eine - wie hier geltend gemachte - höhere Vergütung ist eine ordnungsgemäß korrigierte Abrechnung (vgl auch BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 31).

  Nach der Rspr des BSG bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, KKn und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen (vgl nur BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1 RdNr 29 mwN): Auf der ersten Stufe hat das Krankenhaus alle Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V zutreffend und vollständig zu übermitteln (so auch § 3 Satz 3 PrüfvV 2016).

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsstreitigkeit - Normvertrag - …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Die mit Wirkung zum 1.1.2017 aufgrund der Ermächtigung des § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) in Kraft getretene und später gekündigte PrüfvV 2016 erfasst Überprüfungen bei Versicherten, die ab dem 1.1.2017 aufgenommen wurden (§ 13 Abs. 1 PrüfvV 2016; für Krankenhausaufnahmen vor dem 1.1.2017 galt die PrüfvV 2014; vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 14).

  Deshalb hat der Senat auch bisher schon alle anerkannten Auslegungsmethoden bei der Auslegung der PrüfvV berücksichtigt (vgl BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1 = SozR 4-7610 § 366 Nr. 2, RdNr 21 bis 24).

• BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Es bedarf deshalb grundsätzlich einzelfallbezogener hinzutretender besonderer Umstände, um ein schützenswertes Vertrauen der KK zu begründen, dass keine Nachberechnung erfolgt (vgl BSG vom 19.4.2016 - B 1 KR 33/15 R - BSGE 121, 101 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 57, RdNr 20).
• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Auslegung der 2014 geschlossenen …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Rn. 32 Der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 ist eröffnet, weil Gegenstand der von der KK veranlassten MDK-Prüfung auch die Kodierung der Hauptdiagnose war (vgl zur Beschränkung der Präklusionswirkung des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 auf den MDK-Prüfumfang, die aus den dortigen Gründen auch bei der PrüfvV 2016 gilt, Urteil vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R).
• BSG, 09.04.2019 - B 1 KR 3/18 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Krankenhausvergütungsstreit ohne …

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Anderenfalls könnte ein Krankenhaus die Fälligkeit seiner Forderung nicht mehr herbeiführen (vgl zur bisherigen stRspr BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr. 3, RdNr 22 ff mwN).
• BVerfG, 30.03.1993 - 1 BvR 1045/89

  Verfassungsmäßigkeit der Vergütung des Konkursverwalters

  Auszug aus BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R

  Der Regelungszweck des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 gebietet jedoch eine teleologische Reduktion des zu weit gefassten Wortlauts des § 7 Abs. 5 Satz 3 und 4 PrüfvV 2016; nichts anderes gilt im Übrigen für den Wortlaut des § 7 Abs. 5 Satz 1 und 2 PrüfvV 2016 (zur verfassungsrechtlichen Zulässigkeit der teleologischen Reduktion vgl BVerfG vom 30.3.1993 - 1 BvR 1045/89 ua - BVerfGE 88, 145, 167 mwN).
• BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 14/15 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Anwendung einer bundesmantelvertraglichen …
• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …
• BSG, 13.12.2011 - B 1 KR 9/11 R

  Krankenversicherung - Fahrkosten - Auswirkungen der Höchstpreisregelung für …
• BVerwG, 09.02.2012 - 5 C 10.11

  Ausgleichsfunktion; Bewilligung; Einkommen; Einkommensfreistellung; …
• BSG, 19.02.2002 - B 1 KR 32/00 R

  Krankenversicherung - Zuzahlung - stationäre Krankenhaus- oder …
• BGH, 29.04.2020 - VIII ZR 355/18

  Mieterhöhungsverlangen: Verfahrensförmlichkeiten als Teil der Klagebegründetheit; …
• BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 27/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 26/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Versorgung eines …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 22/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Vergütung des Zusatzentgeltes …
• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 19/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Einbeziehung von Spontanbeatmungsstunden in …
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

  Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …
• BVerwG, 22.10.1993 - 6 C 10.92

  Schulbeförderungskosten - Art. 20 Abs. 3 GG, zur Vereinbarkeit von …
• BGH, 01.09.2020 - EnVR 104/18

  Formular-Unterschriftsfeld - Antrag auf Ausstellung einer Förderberechtigung für …
• BAG, 03.12.2019 - 9 AZR 95/19

  Teilzeit - Anspruch auf Erhöhung der Regelarbeitszeit
• BSG, 22.11.2012 - B 3 KR 10/11 R

  Krankenversicherung - häusliche Krankenpflege - mehrere Vereinbarungen über die …
• BSG, 03.03.1999 - B 6 KA 18/98 R

  Revisionsgericht - Auslegung - Onkologie-Vereinbarung - Anwendung der …

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• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 24/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahrensvereinbarung 2014 …

  Dies hat bei § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 und 2016 die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R).
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

  Rn. 12 1. Die aufgrund § 17c Abs. 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) erlassene und am 1.9.2014 in Kraft getretene PrüfvV 2014 ist zeitlich auf die im Jahr 2016 durchgeführte Krankenhausbehandlung der Versicherten anwendbar (§ 12 Abs. 1 PrüfvV 2014; zu der ab dem 1.1.2017 geltenden PrüfvV vom 3.2.2016 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - juris RdNr 14 mwN).

  Für den Fristbeginn ist die Übermittlung des korrigierten Datensatzes maßgeblich, die hier ausnahmsweise nicht an die Frist nach § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 gebunden war, da die Übermittlung der geänderten Daten in Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses erfolgte (vgl hierzu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - juris RdNr 36 - teleologische Reduktion).

• BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 32/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - materielle Präklusion durch die 2014 …

  Dies hat bei § 7 Abs. 2 Satz 2 bis 4 PrüfvV 2014 zur Folge, dass die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht auf der Grundlage präkludierter Unterlagen durchgesetzt werden kann (vgl zur Wirkung der Präklusion im Rahmen des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 und 2016 die Urteile vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R).

• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnungsprüfung - Prüfverfahrensvereinbarung …

  Rn. 31 a) Die zum 1.1.2017 in Kraft getretene PrüfvV 2016 ist zeitlich auf die im Dezember 2017 durchgeführte Krankenhausbehandlung des Versicherten und inhaltlich auf die hier erfolgte Abrechnungsprüfung iS des § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V (idF durch Art. 6 Nr. 21a des Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung <Krankenhausstrukturgesetz - KHSG> vom 10.12.2015, BGBl I 2229) anwendbar (vgl § 2 Abs. 1, § 13 Abs. 1 PrüfvV 2016; vgl auch BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - juris RdNr 14 mwN; zur Anwendbarkeit der PrüfvV 2014 auch auf sachlich-rechnerische Prüfungen ab dem 1.1.2016 vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - juris RdNr 13 ff).
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Anwendbarkeit der …

  Rn. 12 a) § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 ist zeitlich auf die im Jahr 2015 durchgeführte Krankenhausbehandlung des Versicherten anwendbar (§ 12 Abs. 1 PrüfvV 2014; zu der ab dem 1.1.2017 geltenden PrüfvV 2016 vom 3.2.2016 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - juris RdNr 14 mwN).
• BSG, 16.07.2025 - B 1 KR 30/24 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Konkretisierung …

  Rn. 17 1. § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016, dessen Auslegung sich nach den allgemeinen, für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft richtet (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 22), bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die KK übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist.

  Änderungen des MDK-geprüften Teils des Datensatzes nach § 301 SGB V außerhalb der in § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 geregelten Änderungsmöglichkeiten sind - auch mit Wirkung für ein ggf nachfolgendes Gerichtsverfahren - unzulässig (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 16;… zur PrüfvV 2014 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 14 und - B 1 KR 39/20 R - juris RdNr 14).

  Ist die Übermittlung von zusätzlichen Daten, die vom Prüfauftrag umfasst sind, durch das Krankenhaus nach § 7 Abs. 5 Satz 1 bis 4 PrüfvV 2016 unzulässig, folgt daraus, dass diese Daten keinen oder keinen weitergehenden Vergütungsanspruch auslösen können (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - aaO RdNr 27).

  Gegen ein Verständnis von § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 als materiell-rechtliche Ausschlussfrist für Nachforderungen des Krankenhauses im Sinne eines vollständigen Anspruchsverlustes allein durch Zeitablauf spricht - wie der Senat bereits entschieden hat - unter anderem, dass eine solche Rechtsfolge weder mit diesem Begriff noch einer entsprechenden inhaltlichen Regelung im Wortlaut aufzufinden ist (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 25 mwN;… vgl auch BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr. 38 RdNr 29).

  Rn. 21 a) Der Senat hat bereits entschieden, dass der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 - ebenso wie der des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 - beschränkt ist (vgl zu § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 16, 17, 32;… zu § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 31; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 39/20 R - juris RdNr 30).

  Die Vertragsparteien der PrüfvV treffen im Rahmen ihres normativen Gestaltungsspielraums die Entscheidung darüber, wie der Ausgleich zwischen den teilweise gegenläufigen Zielen der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens einerseits und der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Abrechnung andererseits (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 18; siehe auch noch unten RdNr 44) im Einzelnen erfolgen soll.

  Rn. 41 Der mit den Begriffen "Daten" und "Datensatz" in der PrüfvV 2016 in Bezug genommene § 301 SGB V (siehe § 3 Sätze 2, 3 und 4, § 5 Abs. 3 Sätze 1 und 2 PrüfvV 2016;… vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 14; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 24) ist insoweit nur unter zwei Aspekten einschlägig: Ausgeschlossen sind zum einen Daten, die nicht nach § 301 SGB V mitzuteilen sind.

  Die Auslegung wird dem von der PrüfvV 2016 intendierten Ausgleich gerecht, zwischen der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens einerseits und dem Ziel der Abrechnungsprüfung andererseits, auf eine ordnungsgemäße Abrechnung hinzuwirken (vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 28).

  Deren Benennung im Rahmen des Prüfverfahrens ist dem MDK zwar nicht verwehrt (vgl hierzu bereits BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 40).

• BSG, 16.07.2025 - B 1 KR 18/24 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Prüfverfahren nach § 275 …

  Rn. 15 § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (…siehe hierzu eingehend BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 17 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; vgl ferner BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 16;… zur PrüfvV 2014 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 14).

  Beides gilt freilich nur, soweit die Rechnungskorrektur nach Maßgabe der PrüfvV noch zulässig ist und die betreffenden Daten nach § 301 SGB V rechtmäßig noch übermittelt werden durften (…siehe hierzu RdNr 26, vgl außerdem BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 16; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 18; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 39/20 R - juris RdNr 16).

  Die - durch den Regelungszweck des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 nicht getragene - Unzulässigkeit der Datenänderung wäre insofern reiner Selbstzweck (vgl dazu im Einzelnen BSG 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 34 ff).

  Dagegen ist auch für den Fall einer erst im gerichtlichen Verfahren als zutreffend erkannten Hauptdiagnose eine ermächtigungskonforme teleologische Reduktion des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 aufgrund der besonderen Funktion der Hauptdiagnose geboten (ausdrücklich offengelassen in BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 19;… ferner - zur PrüfvV 2014 - BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 10, RdNr 16).

  Der gesamte Abrechnungsfall soll zügig seinen Abschluss finden (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 29).

  Unzutreffende, nicht mehr änderbare Daten fallen als Berechnungselemente grundsätzlich ersatzlos weg und können grundsätzlich keinen Vergütungsanspruch begründen (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 18).

  Die teleologische Reduktion bleibt auf den Fall beschränkt, dass die Hauptdiagnose vom Prüfauftrag der Krankenkasse erfasst ist und das Vertrauen in den Fortbestand der kodierten Diagnosen zumindest reduziert ist (vgl zu möglichen Änderungen zugunsten des Krankenhauses aufgrund des Ergebnisses des MDK-Gutachtens BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 40).

  Rn. 30 In Rückführung der Regelung des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 auf den ihr nach Sinn und Zweck der Ermächtigungsnorm zugedachten Anwendungsbereich (siehe hierzu auch bereits BSG 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11, RdNr 36) war die Änderung der Hauptdiagnose für die Klägerin daher vorliegend auch im gerichtlichen Verfahren noch zulässig.

• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R

  (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose …

  Ausdrücklich offengelassen hat der Senat dabei, wie die Fälle zu behandeln sind, in denen - wie im vorliegenden Fall - die im Datensatz mitgeteilte, vom Prüfauftrag umfasste Hauptdiagnose (erstgenannte Diagnose) unzutreffend und eine Nachkodierung ausgeschlossen ist (…vgl zum Vorstehenden insgesamt BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 10 RdNr 14 ff; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 39/20 R - juris RdNr 14 ff; zur PrüfvV 2016 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 16 ff).

  Rn. 38 Zwar ist nach der bisherigen Rspr des BSG eine ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V Voraussetzung einer ordnungsgemäßen Abrechnung und damit auch der Fälligkeit der Vergütungsforderung (…vgl BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 32 mwN; BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R - juris RdNr 26;… BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr. 3, RdNr 25;… dazu, dass es einer nachträglichen Korrektur inhaltlich unrichtiger Daten nicht bedarf, soweit sich das Krankenhaus die Ausführungen des vom Gericht beauftragten Sachverständigen zur Kodierung zu eigen macht vgl BSG vom 9.4.2019 - B 1 KR 3/18 R - BSGE 128, 54 = SozR 4-1780 § 161 Nr. 3, RdNr 22;… zur hiervon abweichenden Rechtslage im - vorliegend nicht eröffneten - Anwendungsbereich des § 7 Abs. 5 PrüfvV 2014 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 10 RdNr 26 und oben RdNr 33; zur Umsetzung des Ergebnisses einer MDK-Prüfung in diesem Zusammenhang vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 11 RdNr 34 ff).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 25.01.2024 - L 16 KR 304/22

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

  Es habe allerdings ausdrücklich offengelassen (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R -, Rn. 18, juris), wie Fälle zu behandeln seien, in denen die im Datensatz mitgeteilte und vom Prüfauftrag umfasste Hauptdiagnose unzutreffend sei.

  Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R) sei die Änderung zugunsten der Klägerin nicht mehr zu berücksichtigen.

  Rn. 35 § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 beinhaltet eine materielle Präklusionsregelung mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (vgl. auch zum Folgenden BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R -, Rn. 16 ff., juris).

  Rn. 38 Ob infolgedessen das Krankenhaus an einer Korrektur der Hauptdiagnose und entsprechend des Rechnungsbetrages und damit der Durchsetzung des Differenzbetrages zu dem vom MDK ermittelten Vergütungsanspruch infolge der genannten Präklusionswirkung gehindert ist (hier nach Feststellung der richtigen Diagnose infolge der Erkenntnisse im Gerichtsverfahren), hat das BSG bislang ausdrücklich offengelassen (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R -, Rn. 18 juris).

  Rn. 40 Die Anwendung der normenvertraglichen Bestimmungen der PrüfvV 2016 unterliegt den allgemeinen für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft, also der Beurteilung unter Berücksichtigung von Wortlaut, Binnensystematik, Regelungssystem sowie Sinn und Zweck der Vorschrift im Kontext ihrer Entstehungsgeschichte (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R -, Rn. 21 f. juris).

  Das Wort "Datensatz" bezieht sich auf die nach § 301 SGB Von dem Krankenhaus an die Krankenkasse übermittelten Daten (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R -, Rn. 24 juris).

  Die Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens, wie sie die PrüfvV 2016 zum Ziel hat (zur Entstehungsgeschichte vgl. BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R -, Rn. 29) wird im Rahmen des § 7 Abs. 5 S. 1-4 dadurch erreicht, dass der MDK nach Ablauf der entsprechenden Fristen nur die nach § 301 SGB V übermittelten Daten seiner Prüfung zugrundelegen muss.

  Die damit verbundene Präklusionswirkung soll grundsätzlich auch in einem dem Prüfverfahren folgenden Gerichtsverfahren Bestand haben (BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R -, Rn. 30).

  Selbst wenn man letzteres im Wege der teleologischen Reduktion (nach BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R -, Rn. 36, juris gilt die Präklusion nicht, wenn Daten gerade in Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses korrigiert oder ergänzt werden) als zulässig erachtete, hülfe dies dem Krankenhaus nur bedingt, wenn die vom MDK wie hier für zutreffend erachtete Hauptdiagnose falsch ist und einen zu niedrigen Vergütungsanspruch begründet.

  Insoweit ist die Regelung auf den ihr nach Sinn und Zweck zugedachten Anwendungsbereich zurückzuführen (vgl. BSG, Urteil vom 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R -, Rn. 36, juris, m.w.N.).

• LSG Rheinland-Pfalz, 21.08.2025 - L 5 KR 9/24

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Nachkodierung einer Nebendiagnose - …

  Das Bundessozialgericht (BSG) habe entschieden, dass sich bei § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 um eine materiell-rechtliche Präklusionsregelung handele (Urteile vom 18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R, B 1 KR 39/20 R).

  Rn. 24 Nach der Rechtsprechung des BSG (18.05.2021 - B 1 KR 34/20 R, B 1 KR 37/20 R und B 1 KR 39/20 R), der sich der Senat anschließt, bewirkt § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach § 301 SGB V nach Ablauf der in der PrüfvV 2016 geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist.

  Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses kann nicht erfolgreich auf Grundlage von neuen (geänderten oder ergänzten) Daten durchgesetzt werden, deren Übermittlung unzulässig ist (vgl. BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R, Rn. 16).

  Das Krankenhaus verliert das Recht, den Datensatz nach § 301 SGB V zu ändern, soweit er Prüfgegenstand der von der Krankenkasse veranlassten MD-Prüfung geworden ist; dies auch mit Wirkung für das Gerichtsverfahren (vgl. BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R, Rn. 17 mwN).

  Dies gilt allerdings nicht, wenn es "nur" um quantitative Angaben geht, also nicht ein Aliud, sondern ein Minus oder ein Maius zutreffend hätte kodiert werden müssen (vgl. BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R, Rn. 18).

  Dass § 7 Abs. 5 PrüfvV 2016 nach Auslegung eine derartige materielle Präklusionsregelung enthält, die auch durch die damalige Ermächtigungsgrundlage in § 17c Abs. 2 KHG aF gedeckt ist, hat das BSG in den Urteilen vom 18.05.2021 ausführlich dargelegt, hierauf wird zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug genommen (B 1 KR 34/20 R, Rn.19 bis 29; B 1 KR 37/20 R, Rn. 20 bis 30;… B 1 KR 39/20 R, Rn. 18 bis 28).

  Dass letzteres innerhalb des Prüfgegenstandes liegt, hat das BSG ohne Weiteres angenommen (18.05.2021 - B 1 KR 37/20 R, Rn. 33).

  Insoweit ist die Regelung auf den ihr nach Sinn und Zweck zugedachten Anwendungsbereich zurückzuführen (vgl. BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20, Rn. 34 ff.).

  In diesem Sinne ist nach Auffassung des Senats auch die am 01.01.2020 in Kraft getretene Regelung in § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG in der Fassung des Gesetzes für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) vom 14.12.2019 (BGBl. I S. 2789) auszulegen, so dass dahinstehen kann, ob diese Regelung auf Krankenhausabrechnungen aus dem Jahr 2019 anwendbar ist, wenn vor dem 01.01.2020 noch keine Korrektur vorgenommen wurde und ein gerichtliches Verfahren anhängig ist (die Anwendbarkeit im Allgemeinen offenlassend BSG, 18.05.2021 - B 1 KR 37/20, Rn. 15).

• LSG Rheinland-Pfalz, 21.08.2025 - Präklusion einer hilfsweise geltend gemachten Nebendiagnose - L 5 KR 9/24
• LSG Nordrhein-Westfalen, 15.08.2024 - L 16 KR 727/22

  Anspruch eines Krankenhauses auf Erstattung von bereits gezahlten Vergütungen für …
• BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Diagnosecode des systematischen …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 16.08.2023 - L 10 KR 941/21
• BSG, 12.06.2025 - B 1 KR 8/24 R

  Handelt es sich bei der Regelung des § 8 Satz 3 und 4 der …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.12.2021 - L 16/4 KR 18/20

  Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung; Leistungsklage eines …
• LSG Schleswig-Holstein, 25.04.2023 - L 10 KR 15/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfung durch den MDK - Benennung …
• BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahrensvereinbarung 2014 …
• BSG, 16.07.2025 - B 1 KR 12/24 R

  Wenn sich das von der Krankenkasse eingeleitete Prüfverfahren einer …
• BSG, 16.07.2025 - B 1 KR 9/24 R

  Ist es dem Krankenhaus nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist des § 7 Absatz 5 Satz 2 …
• BSG, 16.07.2025 - B 1 KR 22/24 R

  Ist es dem Krankenhaus nach Ablauf der Fünf-Monats-Frist des § 7 Absatz 5 Satz 2 …
• BSG, 05.12.2025 - B 1 KR 60/24 B
• BSG, 16.07.2025 - B 1 KR 17/24 R

  Zur Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Zulässigkeit der …
• LSG Schleswig-Holstein, 31.01.2024 - L 5 KR 189/21

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfung durch den MDK - wirksame …
• LSG Schleswig-Holstein, 31.01.2024 - L 5 KR 117/20

  Anspruch auf Begleichung von Krankenhausbehandlungskosten; Richtigkeit der …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.12.2023 - L 10 KR 646/22

  Höhe der Vergütung eines Krankenhauses für stationäre Krankenhausbehandlungen; …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.08.2024 - L 10 KR 870/23

  Anspruch der Trägerin eines Krankenhauses auf Vergütung einer stationären …
• LSG Schleswig-Holstein, 19.12.2023 - L 10 KR 16/19

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Recht zur lediglich einmaligen …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.11.2024 - L 16 KR 715/22
• LSG Baden-Württemberg, 24.05.2022 - L 11 KR 3929/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfverfahren - materielle …
• LSG Rheinland-Pfalz, 07.04.2022 - L 5 KR 181/21

  Verjährung des Anspruchs einer Betreiberin eines Krankenhauses auf Zahlung einer …
• SG Dortmund, 27.06.2022 - S 83 KR 6783/19
• BSG, 12.02.2026 - B 1 KR 48/24 B
• LSG Nordrhein-Westfalen, 21.01.2026 - L 10 KR 606/24
• LSG Baden-Württemberg, 26.04.2022 - L 11 KR 3309/20

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Prüfauftrag mit Hauptdiagnose und …
• BSG, 28.08.2023 - B 1 KR 49/22 B

  Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde im sozialgerichtlichen Verfahren …
• SG Detmold, 06.01.2022 - S 29 KR 776/18
• SG Aachen, 17.05.2024 - S 6 KR 401/23
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.10.2023 - L 10 KR 483/21

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung eines Versicherten hinsichtlich …
• LSG Sachsen-Anhalt, 13.08.2025 - L 6 KR 71/24

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Entfernung einer Transplantatniere - …
• BSG, 04.01.2022 - B 1 KR 24/21 B

  Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung; Anwendbarkeit der …
• SG Köln, 10.07.2024 - S 47 KR 797/21
• SG Detmold, 09.01.2025 - S 24 P 95/20
• SG Aachen, 21.07.2023 - S 6 KR 436/20
• SG München, 16.03.2023 - S 17 KR 1546/20

  Leistungsklage, Krankenhausvergütung, MDK-Prüfung, Kodierung, Präklusion, …