Volltextveröffentlichungen (8)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Bundessozialgericht
• rechtsprechung-im-internet.de

  § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 SGB 5, § 39 Abs 1 SGB 5, § 135 Abs 1 SGB 5
  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Liposuktion - partielle Einschränkung des Qualitätsgebots bei Krankenhausbehandlung mit dem Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative - Voraussetzungen eines Anspruchs außerhalb eines auf einer Erprobungs-Richtlinie ...

 
• Wolters Kluwer

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre Liposuktionen; Anforderungen an eine Versorgung mit Potentialleistungen im Rahmen eines individuellen Heilversuchs nach Erlass einer Erprobungsrichtlinie

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  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre Liposuktionen Anforderungen an eine Versorgung mit Potentialleistungen im Rahmen eines individuellen Heilversuchs nach Erlass einer Erprobungsrichtlinie

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Sonstiges

• Bundessozialgericht (Terminmitteilung)

  C. K. ./. Techniker Krankenkasse

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - selbstbeschaffte stationäre Liposuktion

Wird zitiert von ... (8)Neu Zitiert selbst (16)

• BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für stationäre …

  Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 137c Abs. 3 Satz 1, § 39 und § 13 Abs. 3 SGB V. Für die Rechtslage ab 23.7.2015 habe das BSG mit Urteil vom 25.3.2021 (B 1 KR 25/20 R) entschieden, dass § 137c Abs. 3 SGB V eine partielle Einschränkung des Qualitätsgebots beinhalte.

  Die Liposuktionsbehandlungen der Klägerin entsprachen im Zeitpunkt ihrer Durchführung 2018 diesem Maßstab nicht, wie gerade die Erp-RL Liposuktion belegt, die dazu dient, eine abschließende Beurteilung darüber herbeizuführen, ob und unter welchen Voraussetzungen die Liposuktion bei Lipödem dem allgemeinen Qualitätsgebot entspricht (vgl auch BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 18) .

  Dies hat der erkennende Senat mit Urteil vom 25.3.2021 unter Aufgabe seiner bisherigen stRspr entschieden (ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 22 ff) .

  Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erp-RL beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (vgl ausführlich dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 30 ff) .

  g) Kann danach bereichsspezifisch der Potentialmaßstab zur Anwendung kommen, gelten die übrigen Voraussetzungen des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung uneingeschränkt (vgl dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 43) .

• BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

  Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …

  Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  a) Die Selbstbeschaffung von Leistungen kann nur dann einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V begründen, wenn Kosten im Rechtssinne entstanden sind (vgl BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R = SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 34; BSG vom 26.2.2019 - B 1 KR 33/17 R - juris RdNr 45).

  Schließlich ist auch im Rahmen eines Kostenerstattungsanspruchs hinsichtlich der Höhe der erstattungsfähigen Kosten zu prüfen, ob und ggf in welcher Höhe die Klägerin einen Eigenanteil an der stationären Behandlung nach § 39 Abs. 4, § 61 Satz 2 SGB V zu tragen hatte (vgl BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R = SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 31) .

• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen …

  Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  Es ist ihm auch nicht verwehrt, aus Gründen der Klarstellung die ohnehin nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) zu beachtende Struktur- und Prozessqualität (vgl dazu BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R ) normativ zu beschreiben oder patientenschützende Vorgaben des Studiendesigns zu übernehmen und den nicht teilnehmenden Krankenhäusern verbindlich vorzugeben.

 
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

  Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  Bei den F Krankenanstalten handelte es sich um ein dem KHEntgG unterworfenes Plankrankenhaus (vgl Krankenhausplan NRW 2015, Anhang S 125; zum krankenhausrechtlichen Grundsatz der Einheitlichkeit der Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen vgl auch BSG vom 11.9.2012 - B 1 KR 3/12 R - BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 38 ff) .
• OLG Hamburg, 17.12.2013 - 9 U 108/13

  Private Krankenversicherung: Leistungsausschluss für stationäre Behandlungskosten …

  Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  Abweichende Vereinbarungen wären wegen Verstoßes gegen ein Gesetz nach § 134 BGB nichtig (vgl HansOLG vom 17.12.2013 - 9 U 108/13 - juris RdNr 35; Gamperl in Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Stand 11/2017, § 7 KHEntgG, unter 2. und 3., S 109 f; Hauck, KrV 2017, 177, 184) .
• BGH, 14.01.2016 - III ZR 107/15

  Abrechnung ärztlicher Wahlleistungen während eines Krankenhausaufenthalts: …

  Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  Daneben schließt der Patient - ausdrücklich oder stillschweigend - jedoch einen weiteren Vertrag über die ärztlichen Leistungen mit dem behandelnden Arzt, der neben dem Krankenhaus diesbezüglich weiterer Schuldner des Patienten ist ( vgl zum Ganzen BGH vom 14.1.2016 - III ZR 107/15 - NJW 2016, 3027, 3028; Hauck, KrV 2017, 177, 178 Fn 15; zu aktuellen Rechtsproblemen bei der Gestaltung von Wahlleistungsvereinbarungen Clausen, KrV 2019, 142) .
• BSG, 26.02.2019 - B 1 KR 33/17 R

  Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine …

  Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  a) Die Selbstbeschaffung von Leistungen kann nur dann einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V begründen, wenn Kosten im Rechtssinne entstanden sind (…vgl BSG vom 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R = SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 34; BSG vom 26.2.2019 - B 1 KR 33/17 R - juris RdNr 45).
• BGH, 17.05.2018 - III ZR 195/17

  Anspruch auf Zahlung allgemeiner Krankenhausleistungen: Begrenzung der …

  Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  Für eine von einem Plankrankenhaus räumlich abgetrennte Privatkrankenanstalt, die nicht dem KHEntgG unterfällt (vgl BGH vom 17.5.2018 - III ZR 195/17 - BGHZ 219, 1; zum Rechtszustand vor dem 1.1.2012 BGH vom 21.4.2011 - III ZR 114/10 - juris = MedR 2011, 801) ist vorliegend nichts ersichtlich.
• BGH, 21.04.2011 - III ZR 114/10

  Krankenhausentgeltrecht: Anwendbarkeit auf eine von dem Träger eines …

  Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  Für eine von einem Plankrankenhaus räumlich abgetrennte Privatkrankenanstalt, die nicht dem KHEntgG unterfällt (vgl BGH vom 17.5.2018 - III ZR 195/17 - BGHZ 219, 1; zum Rechtszustand vor dem 1.1.2012 BGH vom 21.4.2011 - III ZR 114/10 - juris = MedR 2011, 801) ist vorliegend nichts ersichtlich.
• BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R

  (Krankenversicherung - Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) - Erprobung einer …

  Auszug aus BSG, 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R

  Der GBA hat rechtsfehlerfrei den Potentialbegriff bestimmt und im Falle der Liposuktion zutreffend angewandt (zur gerichtlichen Kontrolldichte von RL des GBA vgl BSG vom 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R - BSGE 127, 188 = SozR 4-2500 § 137e Nr. 2, RdNr 14 ff) .
• BSG, 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Methoden, die lediglich …
• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R

  Krankenversicherung - Heilmittelversorgung - podologische Therapie - Anspruch auf …
• BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

  Welche Ansprüche haben Versicherte, wenn sich Krankenkassen zu lange Zeit lassen?
• BVerwG, 04.10.2005 - 6 B 63.05

  Vergabe eines Standplatzes auf einem nach § 69 Gewerbeordnung (GewO) …
• BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

  Auswirkungen der Aufklärungspflichten auf die Krankenhausvergütung
• BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 13/16 R

  Keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion in der …

• SG Landshut, 13.03.2024 - S 10 KR 350/21

  Sachverständige, Behandlungsalternative, SGB V, Elektronischer Rechtsverkehr, …

  Entsprechend der Ausführungen des BSG (Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R -, juris, Rn. 12) sind bei dem Verweis auf § 137c Abs. 1 SGB V solche Entscheidungen gemeint, die dahingehen, dass die Methode nach einem negativen Methodenbewertungsverfahren im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkasse erbracht werden darf (vgl. § 137c Abs. 1 Satz 2 SGB V).

  Dies belegt gerade die laufende Erprobungsstudie aufgrund der genannten Erprobungs-Richtlinie, die dazu dient, eine abschließende Beurteilung darüber herbeizuführen, ob und unter welchen Voraussetzungen die Liposuktion bei Lipödem dem allgemeinen Qualitätsgebot entspricht (BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R -, juris, Rn. 16).

  An die Stelle des allgemeinen Qualitätsgebots tritt der Potentialmaßstab (BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R -, juris, Rn. 18 mit Verweis auf sein Urteil vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - juris, in dem der Senat seine bisherige ständige Rechtsprechung aufgegeben hat).

  Versicherte haben außerhalb eines auf einer Erprobungs-Richtlinie beruhenden Erprobungsverfahrens vor dessen inhaltlicher Konkretisierung daher nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs Anspruch auf neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und wenn 3. die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R -, juris, Rn. 19).

  Denn die hierfür soeben genannten Gründe seien auch nach dem Erlass einer Erprobungs-Richtlinie unverändert zutreffend (BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R -, juris, Rn. 20).

  § 137e Abs. 2 Satz 3 SGB V stellte hierfür eine abschließende Regelungsermächtigung dar (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R -, juris, Rn. 22 ff.); hiervon hat der G-BA jedoch keinen Gebrauch gemacht.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 19.01.2023 - L 5 KR 345/19

  Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für …

  Das Bundessozialgericht hat bestätigt (BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R), dass Versicherte auch nach Erlass einer Erprobungs-Richtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen grundsätzlich nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs haben, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und 3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des G-BA für die Erfüllung einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind (BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn. 19).

  bbb) Voraussetzung für einen Anspruch außerhalb der Teilnahme an einer Erprobungs-Richtlinie ist zunächst das Vorliegen einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung (…BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 41; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn 19;… BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 38/21 R Rn. 17).

  Letztlich kommt es hierauf nicht an, weil die Klägerin die weitere Voraussetzung, wonach zur Behandlung der Erkrankung keine andere bereits standardisierte Behandlungsmethode zur Verfügung stehen darf (…BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 40, 42; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn. 19), nicht erfüllt.

  Zwar geht der Potentialmaßstab des § 137c Abs. 3 SGB als lex specialis dem allgemeinen Qualitätsgebot vor (BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn. 19) und die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Potentialleistungen außerhalb eines Erprobungsverfahrens gelten auch für die Zeit nach Erlass einer Erprobungs-Richtlinie weiter (BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn. 20), wobei sich Begrenzungen für Ansprüche auf Potentialleistungen aus den Erprobungs-Richtlinie i.V.m § 137e Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB V und dem jeweiligen Studiendesign selbst nur für an der Erprobung teilnehmende Krankenhäuser ergeben (BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn. 25), jedoch kommt diesen Regelungen (Erprobungs-Richtlinie), soweit sie Anforderungen an Struktur- und Prozessqualität aufstellen, zumindest im tatsächlichen Sinn eine indizielle Bedeutung hinsichtlich der die Fragen, ob die Methode auch für von der Erprobungs-Richtlinie nicht erfasste Indikationen Potential hat und ob und in welchem Umfang die in der Erprobungs-Richtlinie und dem Studiendesign vorgegebene Struktur- und Prozessqualität nach dem Maßstab des gesicherten Nutzens auch außerhalb des Erprobungsverfahrens zu beachten ist, zu (BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn. 25).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 13.09.2022 - L 16 KR 61/21

  Kostenübernahme für stationäre Liposuktionen; Potentialleistungen außerhalb eines …

  Das BSG hat in seinen Entscheidungen vom 18. August 2022 bestätigt, dass Versicherte auch nach Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen grundsätzlich nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs haben, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und 3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des GBA für die Erfüllung einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt sind (B 1 KR 29/21 R; B 1 KR 38/21 R - Terminbericht Nr. 31/22 vom 19. August 2022).

  Voraussetzung für einen Anspruch außerhalb der Teilnahme an einer Erprobungs-RL ist nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG, der sich der Senat anschließt, daher das Vorliegen einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung (…BSG, aaO, Rn 41; BSG Urteile vom 18. August 2022- B 1 KR 29/21 R, B 1 KR 38/21 R - Terminbericht Nr. 31/22 vom 19. August 2022 ).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2024 - L 5 KR 496/20
  (3.2.2) Voraussetzung für einen Anspruch im Rahmen von § 39 Abs. 1 Satz 1 2. Alt. i.V.m. § 137c Abs. 3 Satz 1 SGB V ist nach Maßgabe der Rechtsprechung des BSG das Vorliegen einer schwerwiegenden, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden Erkrankung und das Fehlen verfügbarer Standardtherapien (…BSG vom 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R Rn. 41; BSG vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R Rn 19;… BSG vom 18.08.2022 -B 1 KR 38/21 R Rn. 17).
• SG Düsseldorf, 07.12.2023 - S 8 KR 1642/22
  Und gemäß der jüngsten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erstreckt sich diese Anwendbarkeit nicht nur auf Behandlungen, die vor dem Erlass von Erprobungsrichtlinien durchgeführt worden sind, sondern auch nach deren Erlass (so ausdrücklich: BSG…, Urteil vom 26.04.2022 - B 1 KR 20/21 R -, Rn. 17ff., faktisch auch BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R -, und vom 25.03.2021 - B 1 KR 25 /20 R -).
• SG Düsseldorf, 07.12.2023 - S 8 KR 2085/21
  Und gemäß der jüngsten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts erstreckt sich diese Anwendbarkeit nicht nur auf Behandlungen, die vor dem Erlass von Erprobungsrichtlinien durchgeführt worden sind, sondern auch nach deren Erlass (so ausdrücklich: BSG…, Urteil vom 26.04.2022 - B 1 KR 20/21 R -, Rn. 17ff., faktisch auch BSG, Urteil vom 18.08.2022 - B 1 KR 29/21 R -, und vom 25.03.2021 - B 1 KR 25 /20 R -).
• OVG Nordrhein-Westfalen, 20.03.2023 - 13 A 678/21

  Rechtmäßigkeit der Genehmigung eines Festsetzungsbeschlusses der Schiedsstelle- …

  Die NUB darf nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, vgl. Urteile vom 18. August 2022 - B 1 KR 29/21 R -, juris, Rn. 19 f., und vom 25. März 2021 - B 1 KR 25/20 R -, juris, Rn. 39 ff., nur angewendet werden, wenn die Abwägung von Chancen und Risiken zugunsten der Potenzialleistung ausfällt.
• SG München, 21.03.2023 - S 28 KR 3866/19

  Vergütungsanspruch für eine stationäre spinale epidurale Radiofrequenztherapie

  Dies erfordert für die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden den vollen Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute (BSG, Urteil vom 18.08.2022, Az. B 1 KR 29/21 R, Rn. 16 m.w.N.).