Volltextveröffentlichungen (4)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
• rechtsportal.de

  SGB V § 13 Abs. 3 S. 1
  Kostenerstattung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 46 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Stationäre Behandlung | Kein Anspruch auf Spitzenmedizin in Privatklinik

Verfahrensgang

• SG Hamburg, 16.08.2017 - S 9 KR 809/13
• LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  Es betrifft auch die Fälle, in denen der Versicherte zunächst einen Antrag bei der KK stellte, aber wegen Unaufschiebbarkeit deren Entscheidung nicht mehr abwarten konnte (BSG, Urteil vom 08. September 2015 - B 1 KR 14/14 R -, Rn. 15, juris).

  Der Vergütungsanspruch richtet sich nicht gegen den Versicherten, sondern allein gegen die Krankenkasse (BSG, Urteil vom 08. September 2015 - B 1 KR 14/14 R -, Rn. 14, juris).

• BSG, 11.05.2017 - B 3 KR 6/16 R

  Krankenversicherung - Kopforthesenbehandlung - neue Behandlungsmethode bei bisher …

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  Die Vorschrift wurde mit Wirkung vom 26. Februar 2013 erlassen und kann deshalb auf den Kostenübernahmeantrag der Klägerin vom 20. Oktober 2012, den die Beklagte am 13. Dezember 2012 ablehnend beschied, keine Anwendung finden (vgl. BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R -, Rn. 13, juris).

  Selbst wenn der Krankheitszustand einer dringenden Behandlung bedarf, stehen - abgesehen von Notfällen - grundsätzlich nur die vom Leistungskatalog umfassten sowie die unter den Voraussetzungen eines Systemversagens zu gewährenden Leistungen zur Verfügung (BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 6/16 R -, Rn. 16, juris).

• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 12/05 R

  Krankenversicherung - neue im Ausland

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen angenommen bei (zur Übersicht vgl. LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 29.08.2012 - L 9 KR 244/11 -, Rn. 19, juris) - (konkretem oder generellem) Unvermögen des Leistungssystems (Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92 -, juris), - zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse (Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 19/10 R -, juris), - wenn eine ausreichend erprobte bzw. bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen - etwa weil das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde - noch nicht in die Richtlinien des GBA aufgenommen wurde (Urteile vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R, und vom 4. April 2006, - B 1 KR 12/05 R -, juris) - wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte (Urteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R - veröffentlicht in Juris), - wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können (Urteil vom 27. Juni 2007 - B 6 KA 37/06 R -, veröffentlicht in Juris).

 
• BSG, 18.07.2006 - B 1 KR 24/05 R

  Krankenversicherung - Prozessführungsbefugnis - Versicherter - Kostenerstattung …

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  - wenn mangels einer hinreichenden Zahl von Therapeuten eine Versorgunglücke besteht (Urteil vom 18. Juli 2006 - B 1 KR 24/05 R -, Juris).
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 19/10 R

  Krankenversicherung - Verordnung eines Arzneimittels während und außerhalb eines …

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen angenommen bei (zur Übersicht vgl. LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 29.08.2012 - L 9 KR 244/11 -, Rn. 19, juris) - (konkretem oder generellem) Unvermögen des Leistungssystems (Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92 -, juris), - zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse (Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 19/10 R -, juris), - wenn eine ausreichend erprobte bzw. bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen - etwa weil das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde - noch nicht in die Richtlinien des GBA aufgenommen wurde (Urteile vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R, und vom 4. April 2006, - B 1 KR 12/05 R -, juris) - wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte (Urteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R - veröffentlicht in Juris), - wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können (Urteil vom 27. Juni 2007 - B 6 KA 37/06 R -, veröffentlicht in Juris).
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen angenommen bei (zur Übersicht vgl. LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 29.08.2012 - L 9 KR 244/11 -, Rn. 19, juris) - (konkretem oder generellem) Unvermögen des Leistungssystems (Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92 -, juris), - zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse (Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 19/10 R -, juris), - wenn eine ausreichend erprobte bzw. bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen - etwa weil das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde - noch nicht in die Richtlinien des GBA aufgenommen wurde (Urteile vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R, und vom 4. April 2006, - B 1 KR 12/05 R -, juris) - wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte (Urteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R - veröffentlicht in Juris), - wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können (Urteil vom 27. Juni 2007 - B 6 KA 37/06 R -, veröffentlicht in Juris).
• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen angenommen bei (zur Übersicht vgl. LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 29.08.2012 - L 9 KR 244/11 -, Rn. 19, juris) - (konkretem oder generellem) Unvermögen des Leistungssystems (Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92 -, juris), - zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse (Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 19/10 R -, juris), - wenn eine ausreichend erprobte bzw. bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen - etwa weil das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde - noch nicht in die Richtlinien des GBA aufgenommen wurde (Urteile vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R, und vom 4. April 2006, - B 1 KR 12/05 R -, juris) - wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte (Urteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R - veröffentlicht in Juris), - wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können (Urteil vom 27. Juni 2007 - B 6 KA 37/06 R -, veröffentlicht in Juris).
• BSG, 09.10.2001 - B 1 KR 6/01 R

  Stationäre Notfallbehandlung - nicht zugelassenes Krankenhaus - Sachleistung - …

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  Behandlungen in nicht zugelassenen Krankenhäusern sind nur bei Notfällen von der Leistungspflicht der GKV umfasst (BSG, Urteil vom 9. Oktober 2001 - B 1 KR 6/01 R -, juris).
• BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für selbstbeschaffte ambulante …

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  In der Rechtsprechung des BSG wurde ein Systemversagen angenommen bei (zur Übersicht vgl. LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 29.08.2012 - L 9 KR 244/11 -, Rn. 19, juris) - (konkretem oder generellem) Unvermögen des Leistungssystems (Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92 -, juris), - zögerlicher oder willkürlicher Bearbeitung eines Antrags durch die Krankenkasse (Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 19/10 R -, juris), - wenn eine ausreichend erprobte bzw. bewährte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode trotz Erfüllung der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen aus Gründen, die in den Verantwortungsbereich der Ärzte und Krankenkassen fallen - etwa weil das Verfahren vor dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde - noch nicht in die Richtlinien des GBA aufgenommen wurde (Urteile vom 28. März 2000 - B 1 KR 11/98 R, und vom 4. April 2006, - B 1 KR 12/05 R -, juris) - wenn die Auslegung des SGB V, die mit dem europarechtlichen Diskriminierungsverbot unvereinbar war, bei der Versorgung der Leistungsberechtigten zu einer Bevorzugung der im Inland zugelassenen Leistungserbringer führte (Urteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R - veröffentlicht in Juris), - wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region in der von § 95b Abs. 1 SGB V bezeichneten Form aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können (Urteil vom 27. Juni 2007 - B 6 KA 37/06 R -, veröffentlicht in Juris).
• BSG, 16.06.1999 - B 1 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Kostenübernahme - Auslandsbehandlung hier: Manualtherapie …

  Auszug aus LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  Auf eine optimale, über den beschriebenen gesetzlichen Standard hinausgehende Versorgung besteht dagegen grundsätzlich kein Anspruch (BSG, Urteil vom 16. Juni 1999 - B 1 KR 4/98 R -, Rn. 16, juris).
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 37/06 R

  Zahnarzt für Kieferorthopädie - keine Behandlung von Versicherten nach dem …
• LSG Berlin-Brandenburg, 29.08.2012 - L 9 KR 244/11

  Kostenübernahme für eine geschlechtsangleichende Operation
• SG Hamburg, 16.08.2017 - S 9 KR 809/13

• LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB 5 - keine Beschränkung …

  Der Klägerin steht der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens zu (vgl hierzu die Übersicht bei LSG Berlin-Brandenburg 29.08.2012, L 9 KR 244/11, Rn 19, juris; LSG Hamburg 23.08.2018, L 1 KR 95/17, Rn 26, juris).
• SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21
  Zwischen den Beteiligten ist zu Recht auch nicht streitig, dass kein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V vorlag, der überdies einen Kostenerstattungsanspruch bzw. einen Freistellungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V ausschließen würde (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen…, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.; LSG Hamburg, Urteil vom 23.08.2018 - L 1 KR 95/17, juris).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Anspruch auf Übernahme der Kosten einer stationären …

  Ein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, der überdies einen Kostenerstattungsanspruch bzw. einen Freistellungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V ausschließen würde (vgl. LSG Hamburg, Urteil vom 23.08.2018 - L 1 KR 95/17, Rn. 25, juris;… s.a. Kingreen in: Becker/Kingreen, SGB V, 7. Aufl. 2020, § 13 Rn. 24), liegt ebenfalls nicht vor.

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.12.2020 - L 4 KR 29/20
  Schließlich liege auch kein Systemversagen vor (Verweis auf LSG Hamburg, Urteil vom 23. August 2018 - L 1 KR 95/17).
• LSG Baden-Württemberg, 25.04.2023 - L 11 KR 3741/21
  Dem Kläger steht der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch auch nicht unter dem Gesichtspunkt des Systemversagens zu (…vgl. hierzu die Übersicht bei LSG Berlin-Brandenburg 29.08.2012, L 9 KR 244/11, juris Rn. 19; LSG Hamburg 23.08.2018, L 1 KR 95/17, juris Rn. 26).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 02.05.2019 - L 4 KR 589/16
  Die Krankenkassen schulden - dem begrenzten Beitragsaufkommen gezollt - den Versicherten und ihren Familienangehörigen vielmehr eine bedarfsgerechte und gleichmäßige Versorgung unter Berücksichtigung des jeweiligen Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik; sie haben diejenigen Leistungen zu gewähren, die zur Heilung und Linderung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zweckmäßig, ausreichend und wirtschaftlich sind, § 2 Abs. 1 Satz 3, § 12 Abs. 1, § 27 Abs. 1, § 70 Abs. 1 SGB V. Auf eine über den beschriebenen gesetzlichen Standard hinausgehende Versorgung oder eine Spitzenmedizin besteht dagegen kein Anspruch (BSG…, Urteil vom 16. Juni 1999 - B 1 KR 4/98 R -, Rn. 16, juris; Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 23. August 2018 - L 1 KR 95/17 -, juris; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 19. April 2016 - L 11 KR 3930/15 -, juris), ebenso wenig auf die Befolgung persönlicher positiver Vorerfahrungen des Versicherten mit bestimmten Krankenhäusern oder dessen Personal (etwa für Reha-Kliniken siehe nur: BSG, Urteil vom 07. Mai 2013 - B 1 KR 53/12 R -, juris; SG Stade, Urt v 19.12.2018, S 1 KR 41/17, vorangegangen: LSG Nds-HB, B v 23.4.2018, L 16 KR 102/18 B ER).