Volltextveröffentlichungen (2)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Entscheidungsdatenbank Niedersachsen

  SGB V aF §§ 106a Abs 3, 73a

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (13)

• BSG, 23.03.2016 - B 6 KA 8/15 R

  Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Bindung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19

  In der Rechtsprechung sei auch schon geklärt, dass die KÄV in Fällen der Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs 3 SGB V über keine inhaltliche Prüfkompetenz mehr verfüge (Hinweis auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 23. März 2016 - B 6 KA 8/15 R).

  Die Klage ist als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 Sozialgerichtsgesetz ) - in der Gestalt der (Neu-)Bescheidungsklage (vgl § 131 Abs 3 SGG) - statthaft (zu dieser Klageart in Fällen der vorliegend umstrittenen sachlich-rechnerischen Berichtigung vgl BSG, Urteil vom 23. März 2016 - B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 15) .

  In Bezug auf das Bestehen der Leistungspflicht ist zu prüfen, ob der Versicherte, für den die Leistungen zulasten der Krankenkasse abgerechnet werden, gegen diese dem Grunde und dem Umfang nach einen Anspruch hatte (BSG, Urteil vom 23. März 2016 aaO unter Hinweis auf den Gesetzentwurf zu § 106a Abs 3 SGB V im GKV-Modernisierungsgesetz , BT-Drucks 15/25 S 118) .

  Denn aus der in § 106a Abs 3 SGB V aF eingeräumten eigenen Prüfungskompetenz der Krankenkassen folgt, dass die KÄVen daneben keine eigene inhaltliche Prüfung der Abrechnungen vornehmen dürfen (BSG, Urteil vom 23. März 2016 aaO; Clemens in: jurisPK-SGB V, Stand: 24. Oktober 2022, § 106d Rn 62) .

  Die Beklagte hat dies (von Amts wegen im Rahmen ihrer Zuständigkeit nach § 106a Abs 2 SGB V aF) zum Anlass zu nehmen, (grundsätzlich: gegenüber den betroffenen Vertragsärzten und) gegenüber der Klägerin entsprechende Berichtigungsbescheide zu erlassen (BSG, Urteil vom 23. März 2016 aaO;… Clemens aaO, Rn 63 f) .

  Denn dass die KÄV das Bestehen der Leistungspflicht der Krankenkasse nicht eigenständig prüfen kann, weil ihr die hierzu erforderlichen Daten fehlen, ist der sachliche Grund für die Prüfungskompetenz der Krankenkassen nach § 106a Abs 3 SGB V aF (BSG, Urteil vom 23. März 2016 aaO) .

  Auf den Ablauf der Ausschlussfrist kann sich die KÄV grundsätzlich auch berufen, wenn sie die von einer Krankenkasse gemäß § 106a Abs 3 SGB V aF geltend gemachte sachliche Unrichtigkeit durch Erlass entsprechender Berichtigungsbescheide umsetzen soll (BSG, Urteil vom 23. März 2016 - B 6 KA 8/15 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 15) .

• BSG, 26.05.2021 - B 6 KA 10/20 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Krankenversicherung in anderem EU-Staat - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19

  Schließlich bestehe das Bescheidungsinteresse der Krankenkasse im Hinblick auf die Vorstandshaftung gemäß § 106a Abs 7 iVm § 106 Abs 4b SGB V unabhängig davon, ob die KÄV noch Honorarrückforderungen gegen die betroffenen Vertragsärzte wegen Zeitablaufs durchsetzen könne (Hinweis auf das BSG-Urteil vom 26. Mai 2021 - B 6 KA 10/20 R).

  Selbst wenn die KÄV es versäumt hätte, die betroffenen Vertragsärzte vom Antrag der Klägerin bzw einer evtl bevorstehenden Honorarberichtigung in Kenntnis zu setzen, kann dies nicht zulasten der Krankenkasse gehen (BSG, Urteil vom 26. Mai 2021 - B 6 KA 10/20 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 28; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23. November 2021 - L 5 KA 2036/19, juris).

  Dabei hat das BSG (Urteil vom 26. Mai 2021 aaO) entschieden, dass die KÄV der Krankenkasse als Ergebnis der Berichtigungen auch die darauf entfallenden Beträge erstatten muss, wenn diese extrabudgetär zu honorieren und damit nicht von der Gesamtvergütung abgegolten waren, unabhängig davon, ob die KÄV noch einen evtl Rückzahlungsanspruch gegenüber dem Vertragsarzt geltend machen könnte.

• BSG, 23.06.2010 - B 6 KA 7/09 R

  Vertragsarzt - Gemeinschaftspraxis - keine Tätigkeit in freier Praxis bei Fehlen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19

  Dem steht schon entgegen, dass es für die Berechtigung und Verpflichtung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von vornherein nur auf die inhaltliche Unrichtigkeit der Abrechnung ankommt, nicht aber auf deren subjektive Vorwerfbarkeit oder auf ein Verschulden des Arztes (stRspr, vgl zB BSG…, Urteil vom 22. März 2006 - B 6 KA 76/04 R, SozR 4-5520 § 33 Nr 6;… Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 11;… Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 12; zur ausnahmsweise erforderlichen groben Fahrlässigkeit nach Ablauf der Ausschlussfrist vgl BSG, Urteil vom 23. Juni 2010 - B 6 KA 7/09 R, SozR 4-5520 § 32 Nr 4) .

 
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19

  Etwas anderes gilt aber, wenn die KÄV die betroffenen Vertragsärzte vom Prüfantrag der Krankenkasse in Kenntnis gesetzt hat, weil hierdurch der Ablauf der Ausschlussfrist gehemmt wird (BSG, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 28;… Urteil vom 18. August 2010 - B 6 KA 14/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 29).
• BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19

  Etwas anderes gilt aber, wenn die KÄV die betroffenen Vertragsärzte vom Prüfantrag der Krankenkasse in Kenntnis gesetzt hat, weil hierdurch der Ablauf der Ausschlussfrist gehemmt wird (BSG…, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 28; Urteil vom 18. August 2010 - B 6 KA 14/09 R, SozR 4-2500 § 106 Nr 29).
• BSG, 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten bei …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19

  Dem steht schon entgegen, dass es für die Berechtigung und Verpflichtung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von vornherein nur auf die inhaltliche Unrichtigkeit der Abrechnung ankommt, nicht aber auf deren subjektive Vorwerfbarkeit oder auf ein Verschulden des Arztes (stRspr, vgl zB BSG, Urteil vom 22. März 2006 - B 6 KA 76/04 R, SozR 4-5520 § 33 Nr 6;… Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 11;… Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 12; zur ausnahmsweise erforderlichen groben Fahrlässigkeit nach Ablauf der Ausschlussfrist vgl BSG…, Urteil vom 23. Juni 2010 - B 6 KA 7/09 R, SozR 4-5520 § 32 Nr 4) .
• BSG, 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R

  Gemeinschaftspraxis - Gesamtschuldner - Bekanntgabe - Bestimmtheit - Ermessen - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19

  Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung war bis zur Einführung des § 106d Abs 5 S 3 SGB V (durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz vom 6. Mai 2019 <BGBl I 646>) anerkannt, dass für sachlich-rechnerische Berichtigungen eine vierjährige Ausschlussfrist seit Erlass des Honorarbescheids galt (BSG, Urteil vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 3/01 R, SozR 3-2500 § 82 Nr 3;… Urteil vom 15. Mai 2019 - B 6 KA 63/17 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 23) .
• BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Kassenärztliche …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19

  Nach ständiger höchstrichterlicher Rechtsprechung war bis zur Einführung des § 106d Abs 5 S 3 SGB V (durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz vom 6. Mai 2019 <BGBl I 646>) anerkannt, dass für sachlich-rechnerische Berichtigungen eine vierjährige Ausschlussfrist seit Erlass des Honorarbescheids galt (BSG…, Urteil vom 12. Dezember 2001 - B 6 KA 3/01 R, SozR 3-2500 § 82 Nr 3; Urteil vom 15. Mai 2019 - B 6 KA 63/17 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 23) .
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 13/18 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Abschlagszahlungen (hier: für Teilnahme an …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19

  Dies ergibt sich bereits aus dem Wortlaut von § 73a SGB V aF, der die Strukturverträge als besondere Form der Gesamtverträge gemäß § 83 SGB V beschreibt, der vertragsärztlichen Versorgung zuordnet (§ 73a S 1 SGB V) und die auf dieser Grundlage erbrachten ärztlichen Leistungen in S 4 ausdrücklich als "vertragsärztliche Leistungen" beschreibt (zu entsprechenden vertragsärztlichen Honoraransprüchen vgl auch BSG, Urteil vom 11. September 2019 - B 6 KA 13/18 R, SozR 4-7610 § 812 Nr 12) .
• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 43/12 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Ausschluss der sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 - L 3 KA 55/19

  Dem steht schon entgegen, dass es für die Berechtigung und Verpflichtung zur sachlich-rechnerischen Berichtigung von vornherein nur auf die inhaltliche Unrichtigkeit der Abrechnung ankommt, nicht aber auf deren subjektive Vorwerfbarkeit oder auf ein Verschulden des Arztes (stRspr, vgl zB BSG…, Urteil vom 22. März 2006 - B 6 KA 76/04 R, SozR 4-5520 § 33 Nr 6; Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 43/12 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 11;… Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 50/12 R, SozR 4-2500 § 106a Nr 12; zur ausnahmsweise erforderlichen groben Fahrlässigkeit nach Ablauf der Ausschlussfrist vgl BSG…, Urteil vom 23. Juni 2010 - B 6 KA 7/09 R, SozR 4-5520 § 32 Nr 4) .
• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R

  Kassenärztliche Vereinigung - fehlerhafte Honorarzahlung ohne Berücksichtigung …
• LSG Baden-Württemberg, 23.11.2021 - L 5 KA 2036/19

  Vertragsärztliche Versorgung - Korrekturbegehren einer Krankenkasse auf …
• BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 30/10 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Entscheidung über Berichtigungsantrag einer …

• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.03.2024 - L 3 KA 51/23
  Zudem ist Voraussetzung für die Hemmung, dass der betroffene Arzt von der Antragstellung Kenntnis erlangt, dh die Prüfgremien oder die Krankenkassen diesen über die Prüfung informieren (vgl BSG…, Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 45/11 R , SozR 4-2500 § 106 Nr. 36 , juris, Rn 20 ff, 27 mit Verweis auf BSG…, Urteil vom 5. Mai 2010 - B 6 KA 5/09 R , SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 , juris, Rn 46; dazu auch LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26. April 2023 - L 3 KA 55/19 , juris, Rn 33).