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• LSG Nordrhein-Westfalen, 23.02.2021 - L 5 KR 36/21

  Anspruch auf Übernahme der Kosten einer stationären …

  Auszug aus SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21

  Ein solches sogenanntes Systemversagen kommt insbesondere auch dann in Betracht, wenn der Versicherte aufgrund unzureichender Beratung oder Aufklärung durch die Krankenkasse (§§ 13, 14 Sozialgesetzbuch Erstes Buch - SGB I) gezwungen ist, sich die Leistung selbst zu beschaffen (BSG, Urteil vom 10.02.1993 - 1 RK 31/92, juris; vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021 - L 5 KR 36/21 B ER, juris).

  Zu berücksichtigen ist aber auch, dass es für Versicherte sehr schwer ist, einen zeitnahen Termin für eine stationäre psychotherapeutische Behandlung zu bekommen (z. B. "faktische" Unterversorgung, unzureichende Koordinierung der Vergabe freier Kapazitäten, [teilweise] Nichterfüllung des Versorgungsauftrages durch Leistungserbringer); die Gründe hierfür liegen weitgehend außerhalb des Einflussbereichs der Versicherten selbst, sondern im Verantwortungsbereich der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung, denen gemeinsam mit den Leistungserbringern die Sicherstellung der vertragsärztlichen bzw. psychotherapeutischen Versorgung obliegt, § 72 Abs. 1 S. 1, § 75 Abs. 1 S. 1 SGB V (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.).

  Zwischen den Beteiligten ist zu Recht auch nicht streitig, dass kein Notfall im Sinne des § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V vorlag, der überdies einen Kostenerstattungsanspruch bzw. einen Freistellungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V ausschließen würde (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.; LSG Hamburg, Urteil vom 23.08.2018 - L 1 KR 95/17, juris).

  Dasselbe gilt allerdings umgekehrt für die Krankenkasse, wenn sie und die Kassenärztliche Vereinigung den Versicherten nicht aktiv bei der Suche nach einem Therapieplatz unterstützen (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.).

  Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungauftrag gemäß § 75 Abs. 1 und Abs. 1a S. 1 SGB V und die Krankenkasse ihrer Sachleistungsverantwortung nach § 2 Abs. 1 S. 1 SGB V i.V.m. § 17 Abs. 1 Nrn. 1 und 2 SGB I insofern nicht ausreichend nach, kann sich die Krankenkasse nachträglich nicht darauf berufen, es hätten zugelassene Leistungserbringer zur Verfügung gestanden (LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.02.2021, a.a.O.; vgl. zur Hörgeräteversorgung LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 13.07.2017 - L 9 KR 60/17 B ER; LSG Baden-Württemberg, Urteile vom 15.11.2013 - L 4 KR 85/12, und 21.06.2016 - L 11 KR 2013/15, jeweils juris).

• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

  Auszug aus SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21

  Der Anspruch auf Kostenerstattung ist danach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R, juris; zum Ursachenzusammenhang vgl. BSG, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96; BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R; BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R; BSG, Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R; BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R, jeweils juris).

  Anderes gilt aber, wenn die Leistung entweder unaufschiebbar war und die Krankenkasse sie nicht rechtzeitig erbringen konnte oder wenn die Krankenkasse die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, juris).

  Unaufschiebbar ist eine Leistung, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, und Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R; BSG, Urteil vom 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R jeweils juris).

• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Krankenhausbehandlung (hier: kurative …

  Auszug aus SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21

  Unaufschiebbar ist eine Leistung, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, und Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R; BSG, Urteil vom 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R jeweils juris).

  Erfüllt der Versicherte diese Mitwirkungspflichten nicht oder nicht ausreichend, oder aber war er von Beginn an auf einen bestimmten Leistungserbringer vorfestgelegt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R; BSG, Urteil vom 09.09.2015 - B 1 KR 14/14 R; LSG NRW, Urteil vom 20.08.2009 - L 16 KR 132/09, jeweils juris), und lässt sich deshalb nicht hinreichend feststellen, ob zumutbare Behandlungsalternativen im Rahmen der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung zur Verfügung stehen, scheidet die Annahme eines Systemversagens aus bzw. geht die diesbezügliche Beweislast zu Lasten des Versicherten.

 
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

  Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

  Auszug aus SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21

  Der Anspruch auf Kostenerstattung ist danach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R, juris; zum Ursachenzusammenhang vgl. BSG, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96; BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R; BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R; BSG, Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R; BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R, jeweils juris).

  Erfüllt der Versicherte diese Mitwirkungspflichten nicht oder nicht ausreichend, oder aber war er von Beginn an auf einen bestimmten Leistungserbringer vorfestgelegt (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R; BSG, Urteil vom 09.09.2015 - B 1 KR 14/14 R; LSG NRW, Urteil vom 20.08.2009 - L 16 KR 132/09, jeweils juris), und lässt sich deshalb nicht hinreichend feststellen, ob zumutbare Behandlungsalternativen im Rahmen der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung zur Verfügung stehen, scheidet die Annahme eines Systemversagens aus bzw. geht die diesbezügliche Beweislast zu Lasten des Versicherten.

• BSG, 04.05.2016 - B 6 KA 24/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berufsausübungsgemeinschaft - Erteilung der …

  Auszug aus SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21

  Diese Regelungen dienen der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit des Systems der GKV und damit einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (vgl. BVerfG, Beschluss vom 27.04.2001 - 1 BvR 1282/99; BSG, Urteil vom 04.05.2016 - B 6 KA 24/15 R, jeweils juris m.w.N.).
• BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R

  Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung in Fällen einer …

  Auszug aus SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21

  Unaufschiebbar ist eine Leistung, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, und Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R; BSG, Urteil vom 08.09.2015 - B 1 KR 14/14 R jeweils juris).
• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

  Auszug aus SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21

  Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vorneherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (BSG 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R, juris).
• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …

  Auszug aus SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21

  Der Anspruch auf Kostenerstattung ist danach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R, juris; zum Ursachenzusammenhang vgl. BSG, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96; BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R; BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R; BSG, Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R; BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R, jeweils juris).
• BSG, 24.05.2007 - B 1 KR 18/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - Notfallbehandlung im Ausland

  Auszug aus SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21

  Gemäß § 13 Abs. 3 S. 1 Fall 2 SGB V haben die Krankenkassen den von einem Systemversagen betroffenen Versicherten für eine selbstbeschaffte, notwendig gewesene Leistung die entstandenen Kosten "in der entstandenen Höhe" zu erstatten; eine Begrenzung auf die "Kassensätze" scheidet aus (vgl. BSG, Urteil vom 24.5.2007 - B 1 KR 18/06 R; BSG, Urteil vom 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R, jeweils juris).
• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R

  Krankenversicherung - keine inhaltliche Überprüfung durch Verwaltung und Gerichte …

  Auszug aus SG Köln, 30.11.2023 - S 36 KR 1004/21

  Der Anspruch auf Kostenerstattung ist danach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die Krankenkasse, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R, juris; zum Ursachenzusammenhang vgl. BSG, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96; BSG, Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R; BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 18/01 R; BSG, Urteil vom 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R; BSG, Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R, jeweils juris).
• BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung
• BSG, 20.05.2003 - B 1 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Sachleistung - selbstbeschaffte Leistung - Kostenerstattung …
• BVerfG, 27.04.2001 - 1 BvR 1282/99

  Regelungen vertragsärztlicher Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung mit GG …
• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Entfernung …
• BSG, 10.02.1993 - 1 RK 31/92

  Ärztliche Behandlung - Kostenerstattung
• LSG Berlin-Brandenburg, 05.11.2021 - L 26 KR 8/20

  Außervertragliche Psychotherapie - Systemversagen - Psychotherapeutische …
• LSG Berlin-Brandenburg, 13.07.2017 - L 9 KR 60/17

  Krankenversicherung - materielle Beweislast für Zweckmäßigkeit selbstgewählter …
• LSG Baden-Württemberg, 21.06.2016 - L 11 KR 2013/15

  Krankenversicherung - keine vergleichende Anpassung von Festbetragshörgeräten …
• LSG Baden-Württemberg, 15.11.2013 - L 4 KR 85/12

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Kostenerstattung - technisch …
• LSG Hamburg, 23.08.2018 - L 1 KR 95/17

  Kostenerstattung für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.08.2009 - L 16 KR 132/09

  Krankenversicherung
• LSG Baden-Württemberg, 22.02.2022 - L 11 KR 881/21

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB 5 - keine Beschränkung …