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Rechtsprechung
   BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 1/13 R   

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https://dejure.org/2014,15022
BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 1/13 R (https://dejure.org/2014,15022)
BSG, Entscheidung vom 01.07.2014 - B 1 KR 1/13 R (https://dejure.org/2014,15022)
BSG, Entscheidung vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 1/13 R (https://dejure.org/2014,15022)
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Volltextveröffentlichungen (14)

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Krankenhaus; Medizinischer Dienst der Krankenversicherung; Prüfung einer Krankenhausbehandlung

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 4 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 1 SGB 5, § 82 Abs 1 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Anspruch auf Vergütung einer ambulanten Operation - keine fachfremde Leistungserbringung - keine Auffälligkeitsprüfungen durch den MDK

  • Wolters Kluwer
  • Wolters Kluwer
  • medcontroller.de
  • rewis.io
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Anspruch auf Vergütung einer ambulanten Operation - keine fachfremde Leistungserbringung - keine Auffälligkeitsprüfungen durch den MDK

  • rechtsportal.de
  • datenbank.nwb.de

    Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Anspruch auf Vergütung einer ambulanten Operation - keine fachfremde Leistungserbringung - keine Auffälligkeitsprüfungen durch den MDK

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 77 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Beziehungen zu Krankenhäusern | Vergütungsanspruch/Fälligkeit | Anspruch auf Vergütung ambulanter Operationen/Fachfremde Leistungen/Prüfregime

Besprechungen u.ä.

Papierfundstellen

  • BSGE 116, 146
  • NZS 2014, 777
 
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Wird zitiert von ... (32)

  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 23/15 R

    Krankenversicherung - keine Abrechnung einer ambulanten Operation für eine

    Der Vergütungsanspruch umfasst die Leistungen, zu denen das sie erbringende Krankenhaus - wie hier - zugelassen ist, die dem Leistungskatalog des § 115b SGB V unterfallen, die das Krankenhaus sachlich und rechnerisch richtig abrechnet sowie die es wirtschaftlich und qualitätsgerecht erbracht hat (vgl zum Ganzen BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 9 f) .
  • BSG, 31.05.2016 - B 1 KR 39/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Festlegung der Fachgebietsgrenzen für

    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene echte Leistungsklage ist zulässig (vgl entsprechend BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 8 mwN), hat jedoch in der Sache keinen Erfolg.

    Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist nach den bindenden Vorgaben (vgl § 170 Abs. 5 SGG) des zurückverweisenden Urteils des erkennenden Senats (vgl ausführlich BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 9) § 109 Abs. 4 S 3 SGB V (idF durch Art. 1 Nr. 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 1 Abs. 3 S 2 Krankenhausentgeltgesetz (idF durch Art. 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412), § 115b Abs. 2 S 4 SGB V (vgl insgesamt § 115b SGB V idF durch Art. 1 Nr. 84 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.4.2007) und § 7 Abs. 1 S 1 AOP-Vertrag.

    Der Vergütungsanspruch umfasst die Leistungen, zu denen - soweit hier von Interesse - das sie erbringende Krankenhaus zugelassen ist, die dem Leistungskatalog des § 115b SGB V unterfallen, die das Krankenhaus sachlich und rechnerisch richtig abrechnet sowie die es wirtschaftlich und qualitätsgerecht erbracht hat (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 10) .

    Sie sind zudem - anders als die ambulante therapeutische Kürettage - auch nicht in der Anlage 1 AOP-Vertrag aufgeführt (vgl zu dieser Abrechnungsvoraussetzung BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 10, 12) .

    In diesem Sinne legt nach den bindenden Vorgaben (vgl § 170 Abs. 5 SGG) des zurückverweisenden Urteils des erkennenden Senats (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 11) die Mitteilung den Umfang der zulässigen Leistungen im Einzelnen fest.

    Der erkennende Senat hat mit Blick auf diese Regelung bindend (vgl § 170 Abs. 5 SGG) ausgeführt, dass das LSG für den Fall der Zulassung zu präoperativen Laboruntersuchungen (EBM 32083, 32541, 32545 und 32540) der Frage nachzugehen hat, ob die abgerechneten Laboruntersuchungen fachgebietsbezogene Leistungen betreffen oder nicht (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 14) .

    Krankenhäuser dürfen die Öffnung ihres Leistungsspektrums durch § 115b SGB V nämlich nicht dazu nutzen, weitere ambulante Leistungen abzurechnen, die mit ihnen vergleichbare konkurrierende niedergelassene Fachärzte unter Beachtung ihrer Fachgebietsgrenzen nicht erbringen dürften (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 15).

    Der erkennende Senat hat bereits darauf hingewiesen (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 16) , dass der Inhalt der seinerzeit in Niedersachsen geltenden Weiterbildungsordnung (WBO Nds) nebst den sie erläuternden Richtlinien für die Fachgebietsgrenzen maßgeblich ist (vgl dementsprechend auch zB BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 33) .

    Der erkennende Senat hat dem LSG bindend (vgl § 170 Abs. 5 SGG) aufgegeben (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 21) , festzustellen, dass die Klägerin mit der Versicherten neben den von der Konsultationspauschale (EBM 01436) erfassten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakten in demselben Behandlungsfall mindestens einen weiteren persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt hatte (vgl 4.1 Abs. 3 EBM) .

    Diese ist auf die Prüfung der Leistungen nach § 115b SGB V nach den bindenden Vorgaben des zurückverweisenden Urteils des erkennenden Senats (vgl § 170 Abs. 5 SGG) nicht anwendbar (BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 23 f) .

  • BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 12/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung

    Soweit der früher für Krankenhausvergütung zuständige 3. Senat des BSG im Krankenhausbereich eine Ausnahme für "Vorschriften mit reiner Ordnungsfunktion" - bezogen auf den Zulassungsstatus eines Krankenhauses für ambulante Operationen - anerkannt hat (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 7 RdNr 29; BSGE 92, 223 RdNr 27 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 1 RdNr 26 - für den Anspruch des Krankenhauses nach § 115b SGB V ohne die in Abs. 1 der Regelung vorgesehene Mitteilung) , hält der erkennende, allein für Krankenhausvergütung zuständige Senat hieran nicht mehr fest (vgl auch BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 11) .
  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Pflegesatzvereinbarung -

    Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene Klage ist als echte Leistungsklage zulässig (stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12; BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 8) .
  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 66/16 B

    Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - Revisionszulassung -

    Diese Leistungen sind mit den KKn nach Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen des EBM und des § 7 AOP-Vertrag abzurechnen (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 15) .

    Der erkennende Senat hat - wie auch vom LSG zutreffend gesehen - diese durch Wortlaut und Binnensystematik klare Regelung, dass Anspruch auf eine Grundpauschale schon am Operationstag dann entsteht, wenn der Arzt-Patienten-Kontakt iS von 4.3.1 Abs. 1 EBM vorliegt, seinen Entscheidungen zugrunde gelegt (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 115b Nr. 7 RdNr 15) .

    § 2 AOP-Vertrag regelt keine abrechenbaren Leistungen, sondern den Zugang der Patienten zu Eingriffen nach § 115b SGB V. Dementsprechend hat der erkennende Senat in seinen zitierten Entscheidungen (BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 115b Nr. 7 RdNr 15) Einschränkungen des Anspruchs auf eine Grundpauschale auch nicht aus § 7 Abs. 1 S 1 iVm § 2 Abs. 2 S 2 AOP-Vertrag abgeleitet oder auch nur diskutiert.

  • LSG Baden-Württemberg, 09.04.2019 - L 11 KR 1359/18

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Aufwandspauschale bei einer Prüfung der

    Bei einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit vor 2016 besteht kein Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (Anschluss an BSG 01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, B 1 KR 1/13 R und B 1 KR 48/12 R).

    Nach der Rechtsprechung des BSG ist zwischen Auffälligkeitsprüfung und Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung zu unterscheiden (01.07.2014, B 1 KR 29/13 R, BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr. 4; B 1 KR 48/12, BSGE 116, 130-138 = SozR 4-2500 § 276 Nr. 6; B 1 KR 1/13, BSGE 116, 146-153 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5).

  • SG Aachen, 31.07.2018 - S 14 KR 305/17

    Vergütung von im Rahmen ambulanter Operationen an Versicherten vorgenommenen

    Bei einer auf Zahlung der Vergütung für die Behandlung von Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. entsprechend BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, R. 8 m.w.N.; BSG Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, Rn. 8, juris m. w. Nachw.; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 9; BSG, Urteil vom 17. Juni 2000 - B 3 KR 33/99 R = BSGE 86, 166; Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R-, juris).

    (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 1/13 R -, BSGE 116, 146-153, SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, Rn. 23; kritisch: Köhler-Hohmann in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 115b SGB V, Rn. 60).

    Die im Katalog nach § 3 AOP-Vertrag aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und 6 AOP-Vertrag erbrachten Leistungen des Krankenhauses und der Vertragsärzte werden auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen und ggf. des Bewertungsmaßstabs für kassenärztliche Leistungen und der Ersatzkassen-Gebührenordnung nach einem festen Punktwert außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen vergütet (§ 7 Abs. 1 S 1 AOP-Vertrag) (BSG, Urteil vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 1/13 R -, BSGE 116, 146-153, SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, Rn. 9).

    cc) Der Vergütungsanspruch umfasst die Leistungen, zu denen das sie erbringende Krankenhaus zugelassen ist, die dem Leistungskatalog des § 115b Abs. 1 S. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V unterfallen, die das Krankenhaus sachlich und rechnerisch richtig abrechnet sowie die es wirtschaftlich und qualitätsgerecht erbracht hat (vgl. BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, Rn. 10; BSG, Urteil vom 31. Mai 2016 - B 1 KR 39/15 R -, SozR 4-2500 § 115b Nr. 7, Rn. 8).

  • SG Aachen, 07.07.2020 - S 14 KR 560/19

    Rückforderung des Teils einer Vergütung für Krankenhausbehandlung die auf der

    Bei einer auf Zahlung der Vergütung für die Behandlung von Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse geht es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. entsprechend BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr. 5, R. 8 m.w.N.; BSG Urteil vom 17. Dezember 2013 - B 1 KR 70/12 R -, Rn. 8, juris m. w. Nachw.; BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 33/13 R -, BSGE 117, 94-117, SozR 4-2500 § 137 Nr. 5, Rn. 9; BSG, Urteil vom 17. Juni 2000 - B 3 KR 33/99 R = BSGE 86, 166; Urteil vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 64/01 R-, juris).
  • SG Aachen, 13.09.2016 - S 13 KR 410/15

    Anspruch des Betreibers eines zugelassenen Krankenhauses auf Erstattung von in

    Die vom 1. Senat des BSG erstmals in drei Urteilen vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R, B 1 KR 1/13 R und B 1 KR 48/12 R) vorgenommene Unterscheidung einer "Auffälligkeitsprüfung" und einer Prüfung der "sachlich-rechnerischen Richtigkeit" von Krankenhausabrechnungen findet im Gesetz keine Stütze.
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 28.05.2015 - L 5 KR 594/14

    Streit um die Vergütung von Krankenhausleistungen

    Daher ist es bei objektiv ruhendem Leistungsanspruch auch unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung nur konsequent, wenn es bei dem allgemeinen krankenversicherungsrechtlichen Grundsatz bleibt, dass der Vergütungsanspruch des Krankenhauses mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung korrespondiert (st. Rsprg. des BSG, zuletzt Urteil vom 1.7.2014, B 1 KR 1/13 R, Rn. 13 m.w.N., juris).
  • SG Kassel, 04.05.2016 - S 12 KR 72/16

    Krankenversicherung, Leistungserbringungsrecht, Krankenhausbehandlung

  • SG Mainz, 04.05.2015 - S 3 KR 428/14

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anspruch auf Aufwandspauschale -

  • SG Aachen, 04.09.2018 - S 14 KR 94/18

    Vergütung einer Krankenhausbehandlung ( Beanstandungen rechnerischer oder

  • SG Mainz, 18.04.2016 - S 3 KR 580/15

    (Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Vergütungsstreit um

  • SG Aachen, 14.05.2019 - S 13 KR 533/18

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

  • SG Speyer, 08.09.2017 - S 16 KR 683/15

    Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V

  • SG Aachen, 13.09.2016 - S 13 KR 418/15

    Anspruch des Betreibers eines zugelassenen Krankenhauses auf Erstattung von in

  • SG Aachen, 13.09.2016 - S 13 KR 413/15

    Zahlung einer Aufwandspauschale ohne Minderung des Abrechnungsbetrages für die

  • SG Speyer, 22.04.2016 - S 19 KR 370/15

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Prüfung der Abrechnung von

  • SG Aachen, 18.07.2017 - S 13 KR 159/17
  • SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 487/16

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

  • SG Hamburg, 01.07.2019 - S 46 KR 426/13
  • SG München, 23.03.2020 - S 15 KR 1533/18

    Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung

  • SG Aachen, 22.08.2017 - S 13 KR 164/17
  • SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 490/16

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale

  • SG Aachen, 14.03.2017 - S 13 KR 436/16

    Anspruch einer Krankenkasse auf Erstattung von in 29 Krankenhausbehandlungsfällen

  • SG München, 20.02.2020 - S 15 KR 4333/18

    Vergütungsanspruch für eine vollstationäre Krankenhausbehandlung

  • SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 479/16

    Erstattung einer Aufwandspauschale á 300,00 EUR im Rahmen mehrerer

  • SG Aachen, 25.04.2017 - S 13 KR 485/16

    Erstattung der in einem Krankenhausbehandlungsfall gezahlten Aufwandspauschale;

  • SG München, 30.06.2016 - S 15 KR 1363/15

    Krankenhausabrechnungsstreit - Aufwandspauschale für MDK-Prüfung

  • SG München, 29.07.2016 - S 15 KR 1389/15

    Aufwandspauschale bei Auffälligkeitsprüfung in Abgrenzung zur

  • SG München, 30.06.2016 - S 15 KR 1389/15

    Krankenhausabrechnungsstreit - Keine Rechtsgrundlage für "sachlich-rechnerische

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Rechtsprechung
   BSG, 19.02.2013 - B 1 KR 1/13 B   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2013,3437
BSG, 19.02.2013 - B 1 KR 1/13 B (https://dejure.org/2013,3437)
BSG, Entscheidung vom 19.02.2013 - B 1 KR 1/13 B (https://dejure.org/2013,3437)
BSG, Entscheidung vom 19. Februar 2013 - B 1 KR 1/13 B (https://dejure.org/2013,3437)
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Volltextveröffentlichung

Verfahrensgang

 
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Wird zitiert von ...

  • VG Chemnitz, 16.04.2019 - 1 L 131/19
    Dieser weite Spielraum ist erst überschritten, wenn für die Entscheidungen des Präsidiums kein sachlicher Grund ersichtlich ist und die Verteilung der Geschäfte maßgeblich durch sachfremde Erwägungen geprägt ist, also die Grenze zur objektiven Willkür überschreitet (BVerfG, Beschl. v. 28.11.2007 ­ 2 BvR 1431/07 ­ NJW 2008, 909 [910] m. w. N.; BVerwG, Beschl. v. 18.03.1982 - 9 CB 1076/81 ­ NJW 1982, 2274; BSG, Beschl. v. 19.02.2013 ­ B 1 KR 1/13 B ­ BeckRS 2013, 67080, Rdnr. 6).
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Rechtsprechung
   BSG, 21.05.2013 - B 1 KR 1/13 BH   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2013,13241
BSG, 21.05.2013 - B 1 KR 1/13 BH (https://dejure.org/2013,13241)
BSG, Entscheidung vom 21.05.2013 - B 1 KR 1/13 BH (https://dejure.org/2013,13241)
BSG, Entscheidung vom 21. Mai 2013 - B 1 KR 1/13 BH (https://dejure.org/2013,13241)
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Volltextveröffentlichung

Verfahrensgang

  • SG Hannover - S 67 KR 1177/11
  • LSG Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 278/12
  • BSG, 21.05.2013 - B 1 KR 1/13 BH
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