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   BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R   

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https://dejure.org/2018,11164
BSG, 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R (https://dejure.org/2018,11164)
BSG, Entscheidung vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R (https://dejure.org/2018,11164)
BSG, Entscheidung vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R (https://dejure.org/2018,11164)
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Volltextveröffentlichungen (8)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • Bundessozialgericht
  • Wolters Kluwer

    Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen; Fristen zur Entscheidung über den Leistungsantrag des Versicherten; Beschleunigung der Bewilligungsverfahren bei den KKn; Grundlose Verzögerungen im Widerspruchsverfahren

Kurzfassungen/Presse (10)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • vdk.de (Kurzinformation)

    Kasse muss nicht für stationär vorgenommene Fettabsaugung zahlen

  • rp-online.de (Pressemeldung, 24.04.2018)

    Fettabsaugen ist keine Kassenleistung

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 25.04.2018)

    Liposuktion ist keine Kassen-Leistung

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 30.04.2018)

    Bei fehlender Evidenz müssen Kassen nur für genehmigte Erprobung zahlen

  • seufert-law.de (Kurzinformation)

    Anforderungen an das Qualitätsgebot gegen den Gesetzeswortlaut interpretiert

  • aerzteblatt.de (Pressemeldung, 24.04.2018)

    Liposuktion bei Lipödem: Klage auf Kostenerstattung abgewiesen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 01.06.2018)

    Einschränkungen bei fiktiven Genehmigungen

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 68 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Stationäre Versorgung | Anforderungen des Qualitätsgebots (Liposuktion)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    R. C.-D. ./. BARMER

    Krankenversicherung

Besprechungen u.ä.

  • anwalt.de (Entscheidungsbesprechung, auf der Grundlage der Pressemitteilung)

    Keine stationäre Liposuktion bei Lipödem

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • NZS 2018, 694
 
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Wird zitiert von ... (22)

  • BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 10/18 R

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung

    Besteht - wie hier - eine Diskrepanz zwischen Gesetzesmaterialien und dem objektiven Regelungsgehalt des Gesetzes, muss dem Gesetzeswortlaut, dem Regelungssystem und dem Regelungsziel der Vorrang zukommen (stRspr; vgl zB BVerfGE 62, 1, 45; BVerfGE 119, 96, 179; BSG SozR 4-2500 § 62 Nr. 8 RdNr 20 f; BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - Juris RdNr 25 mwN, für BSGE und SozR vorgesehen; ebenso zB BSG SozR 4-2500 § 175 Nr. 2 RdNr 25).
  • BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

    Können Versicherte sich auf Kosten ihrer Krankenkasse eine fiktiv genehmigte

    Beschafft sich der Versicherte während des Verfahrens die Leistung selbst und begehrt Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten, ändert sich die statthafte Klageart nicht (zur Zulässigkeit der Umstellung eines Sachleistungsbegehrens auf einen Kostenerstattungsanspruch vgl zB BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - Juris RdNr 8 mwN, für BSGE und SozR 4 vorgesehen).
  • BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 11/18 R

    Anforderungen an das Potenzial einer Untersuchungsmethode für eine Erprobung zu

    Versicherte haben auch weiterhin keinen Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung mit Methoden, die lediglich das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten, als Regelleistung (vgl BSG Urteile vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - LS 2 und Juris RdNr 18 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 vorgesehen, und - B 1 KR 13/16 R - Juris RdNr 16 ff, für BSGE und SozR 4-2500 § 137e Nr. 1 vorgesehen; zustimmend zB Sächsisches LSG Urteil vom 24.5.2018 - L 9 KR 65/13 - KHE 2018/14; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 9.11.2018 - L 4 KR 2696/16 - Juris; nur ergänzend - nach Urteilsverkündung: Mittelbach, NZS 2019, 64; zur Fortgeltung des Qualitätsgebots für Krankenhäuser vgl auch § 137h Abs. 4 S 1 SGB V, eingefügt durch Art. 1 Nr. 66 GKV-VSG; Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines Gesetzes zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz - KHSG), BT-Drucks 18/5372 S 86, zu Art. 6 Nr. 15 zu § 136b Abs. 4 S 1 SGB V; aA, aber Gesetzeswortlaut, Regelungssystem, Funktion des Regelungssystems und die weitere Rechtsentwicklung nicht hinreichend beachtend Schifferdecker, NZS 2018, 698).
  • BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 7/18 R

    Kein Zahlungs- oder Auskunftsanspruch einer privaten Auslandskrankenversicherung

    Versicherte haben aus § 27 SGB V nicht lediglich ein bloßes subjektiv-öffentlich-rechtliches Rahmenrecht oder einen bloßen Anspruch dem Grunde nach (so noch BSGE 73, 271, 279 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 18 f), sondern einen konkreten Individualanspruch, dessen Reichweite und Gestalt sich aus dem Zusammenspiel mit weiteren gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen ergibt (vgl zum Ganzen BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 14; zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276; BSGE 113, 241 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 29, RdNr 11; BSG Urteil vom 24.4.2018 - B 1 KR 10/17 R - SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 RdNr 12 mwN, auch für BSGE vorgesehen; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.4.2018, § 13 SGB V RdNr 53 f).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 21.01.2019 - L 11 KR 605/17

    Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine

    Sie biete damit nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative i.S.v. § 137c Abs. 3 SGB V. Auch nach der neuesten Rechtsprechung des BSG (Urteile vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R und B 1 KR 13/16 R -) bestehe kein Anspruch auf eine stationäre Liposuktion.

    Dieser Zweck ist mit der Entscheidung der Krankenkasse über den Leistungsantrag innerhalb der ab Antragstellung laufenden Frist erreicht (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -).

    Die Regelung trifft bereits nach ihrem Wortlaut ("dürfen ... angewendet werden") keine Aussage zu Leistungsansprüchen der Versicherten; sie setzt diese vielmehr voraus (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -).

    Die bei der Klägerin durchgeführten stationären Liposuktionen erfüllen diese Voraussetzungen nicht (vgl. "Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.7.2017"; BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2019 - L 11 KR 10/17

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für selbstbeschaffte

    a) Für das auf die Erstattung entstandener Kosten für selbstbeschaffte Liposuktionen gerichtete Klagebegehren ist die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft (§ 54 Abs. 4 SGG; BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R -).

    Bei einem Lipödem sind diese Voraussetzungen nicht gegeben (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R - LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.07.2018 - L 16 KR 680/17 -).

    (b) Auch die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V liegen nicht vor, weil ein Lipödem weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ist (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R - LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12.07.2018 - L 16 KR 680/17 -).

    (1) Die Regelung erfasst die am 08.08.2018 beantragte Leistung der stationären Krankenbehandlung sowohl zeitlich als auch ihrer Art nach (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R - Urteil vom 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R - m.w.N.).

  • SG Aachen, 05.11.2019 - S 14 KR 297/19
    Darum geht es bei der von der Klägerin in Anspruch genommen Liposuktion zweifelsfrei (BSG, Urteil vom 16. Dezember 2008 - B 1 KR 11/08 R -, SozR 4-2500 § 13 Nr. 19, Rn. 14; BSG, Urteil vom 11. Juli 2017 - B 1 KR 1/17 R -, SozR 4-2500 § 13 Nr. 37, Rn. 20; vgl. BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4-2500 § 137e Nr. 1, Rn. 25f.; BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, Rn. 19; BSG, Beschluss vom 15. Juli 2015 - B 1 KR 23/15 B -, Rn. 5, juris).

    bb) Mit dem Vorbringen zum Vorliegen eines Systemversagens kann die Klägerin - nach höchstrichterlicher und obergerichtlicher Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4-2500 § 137c Nr. 10, Rn. 10; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 19. Juli 2018 - L 16 KR 660/17 -, Rn. 27, juris, Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17. April 2018 - L 11 KR 2695/16 -, Rn. 41, juris), der sich die Kammer anschließt, daher nicht durchdringen, soweit sie mit ihrem Bevollmächtigten der Auffassung ist, unter Berücksichtigung der Frist in § 137c Abs. 1 S. 6 SGB V, der eine Dauer von drei Jahren für die Durchführung des gesamten Bewertungsverfahrens bis zum Abschluss vorsehe, könne die Behandlung der Angelegenheit durch den G-BA nur als verzögernd angesehen werden.

    Bedenken entstehen initial immerhin, als in den Tragenden Gründen der Entscheidung keine neuen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse und Erfahrungen als Begründung für die in der befristeten Zulassung zum Ausdruck kommende Änderung der Bewertung der neuen Methode angeführt werden, sondern primär in der Entscheidung des BSG vom 24.04.2018 (BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 13/16 R -, BSGE 125, 262-283, SozR 4-2500 § 137e Nr. 1; ferner BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R -, BSGE (vorgesehen), SozR 4-2500 § 137c Nr. 10 - zusammenfassend zum Prüfungsmaßstab) eine "substantielle Änderung der Rahmenbedingungen gegenüber der Beschlussfassung vom 20.07.2017" erkannt wird.

  • SG Köln, 22.03.2019 - S 26 KR 1235/18

    Übernahme von Kosten durch die Krankenkasse für stationäre

    Der Klägerin wurde vom Gericht das Urteil des Bundessozialgerichts mit dem Az. B 1 KR 10/17 R zugesandt.

    Die Regelung trifft bereits nach ihrem Wortlaut ("dürfen angewendet werden") keine Aussage zu Leistungsansprüchen der Versicherten, sondern setzt diese vielmehr voraus (vgl. Urteil des BSG vom 24.04.2018 -B 1 KR 10/17 R- sowie Beschluss des LSG NRW vom 21.01.2019 - L 11 KR 605/17-).

    Die von der Klägerin begehrte stationäre Liposuktion erfüllt diese Voraussetzungen nicht (vgl. "Tragende Gründe zum Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom vom 20.07.2017"; Urteil des BSG vom 24.04.2018 -B 1 KR 10/17 R-).

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 12.07.2018 - L 16 KR 680/17

    Kostenerstattung für Liposuktionsbehandlungen zur Behandlung eines Lipödems

    Daher kann der Senat dahinstehen lassen, ob dem Bundessozialgericht insoweit gefolgt werden kann, als es zuletzt ausgeführt hat, der Anspruch Versicherter auf stationäre Krankenhausbehandlung aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, § 39 Abs. 1 S 1 SGB V unterliege nach Wortlaut, Regelungssystem und Regelungszweck den sich aus dem Qualitätsgebot ergebenden Einschränkungen, wobei eine Absenkung der Qualitätsanforderungen für die stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative sich nicht aus § 137c Abs. 3 SGB V (i.d.F. durch Art. 1 Nr. 64 Buchst. b Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) vom 16.07.2015, BGBl. I 1211, 1230, m.W.v. 23.07.2015) ergebe, weil allein Hinweise in den Gesetzesmaterialien nicht genügten, um das Ergebnis aller anderen Auslegungsmethoden zu überspielen (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 11, juris).

    Der Senat weist nur ergänzend auf das Gutachten "Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen" der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 des MDK vom 6.10.2011 nebst Gutachtensaktualisierung (15.01.2015; abrufbar unter www.mds-ev.de/richtlinien-publikationen/gutachten-nutzenbewertungen.html dort Gutachten Liposuktion bei Lip- und Lymphödemen) hin, deren Übereinstimmung im Ergebnis mit der Beurteilung des Gemeinsamen Bundesausschusses in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017" auch das Bundessozialgericht zu Recht betont (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R, Rn. 27, juris).

    Auch die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Leistungsauslegung im Sinne von § 2 Abs. 1a SGB V liegen nicht vor, weil das Lipödem weder eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche noch eine hiermit wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung ist (BSG, Urteil vom 24.04.2018 - B 1 KR 10/17 R a.a.O. Rn. 10).

  • LSG Baden-Württemberg, 09.11.2018 - L 4 KR 2696/16

    Krankenversicherung - kein Anspruch auf stationäre Liposuktion bei Lipödem -

    Die Therapie muss in einer für die sichere Beurteilung ausreichenden Zahl von Behandlungsfällen erfolgreich gewesen sein (BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R - juris, Rn. 26 m.w.N. zur ständigen Rechtsprechung).

    Dies entspricht im Übrigen der Beurteilung des GBA in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.7.2017" (abrufbar unter www.g-ba.de/informationen/beschluesse/3013/; BSG, Urteil vom 24. April 2018 - B 1 KR 10/17 R - juris, Rn. 27).

  • BSG, 12.03.2020 - B 2 U 12/19 BH

    Anspruch auf Wiederherstellung eines Gesichts mittels plastischer Operation

  • SG Karlsruhe, 11.10.2019 - S 9 KR 795/18

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - PET-CT bei Prostatakarzinom zum Staging

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 19.07.2018 - L 16 KR 660/17

    Kein Anspruch auf Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine

  • LSG Sachsen, 24.05.2018 - L 9 KR 65/13

    Kostenerstattung für stationär durchgeführte Liposuktionen

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 27.11.2019 - L 11 KR 830/17
  • LSG Baden-Württemberg, 17.07.2019 - L 5 KR 447/17

    Krankenversicherung - keine Kostenübernahme für Mammaaugmentation mit

  • SG Berlin, 07.02.2019 - S 72 KR 2402/13

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer neuen Behandlungsmethode -

  • LSG Hessen, 17.01.2019 - L 8 KR 264/18

    Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für privatärztlich

  • BSG, 28.02.2019 - B 1 KR 58/18 B

    Kostenerstattung für selbst verschaffte privatärztliche stationäre Liposuktionen

  • SG München, 23.03.2020 - S 15 KR 1763/19

    Keine Versorgungspflicht mit Folgeoperationen - Kostenübernahme durch

  • LSG Bayern, 27.11.2018 - L 20 KR 639/17

    Krankenversicherung, Kostenerstattung, Leistungen, Therapie, Behandlungskosten,

  • SG Oldenburg, 29.10.2018 - S 6 KR 480/15

    Gesetzliche Krankenkasse übernimmt keine Kosten für Liposuktion

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