Rechtsprechung
BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R |
Volltextveröffentlichungen (9)
- Sozialgerichtsbarkeit.de
Krankenversicherung
- lexetius.com
Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften Zahnersatz - Genehmigung durch Krankenkasse - Genehmigungsvorbehalt verstößt nicht gegen Gemeinschaftsrecht
- openjur.de
Krankenversicherung; Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften Zahnersatz; Genehmigung durch Krankenkasse; Genehmigungsvorbehalt verstößt nicht gegen Gemeinschaftsrecht
- JLaw (App) | www.prinz.law
- Wolters Kluwer
Zahnprothetische Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften Zahnersatz
- Judicialis
SGB V F: 14.11.2003 § 13 Abs 4 S 1; ; SGB V F: 30.07.2004 § 27 Abs 1 S 2 Nr 2a; ; SGB V F: 14.11.2003 § 28 Abs 2; ; SGB V F: 15.12.2004 § 55 Abs 1; ; SGB V F: 09.12.2004 § 87 Abs 1a; ; EG Art 49
- rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
Zahnprothetische Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung; Kostenerstattungsanspruch für im EG-Ausland beschafften Zahnersatz
- datenbank.nwb.de
- juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)
Kurzfassungen/Presse (10)
- Bundessozialgericht (Pressemitteilung)
Kein Zuschuss für in Tschechien beschafften Zahnersatz ohne vorherige Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse
- IWW (Kurzinformation)
Honorar - Kein Zuschuss für ZE-Versorgung im Ausland ohne Genehmigung des entsprechenden HKP
- christmann-law.de (Kurzinformation)
Erstattung der Krankenkasse für in Tschechien beschafften Zahnersatz
- Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)
Tschechischer Zahnersatz
- ra-staudte.de (Kurzinformation)
Kein Zuschuss für in Tschechien beschafften Zahnersatz; Krankenversicherungsrecht
- mahnerfolg.de (Kurzmitteilung)
Zahnersatzversorgung im EU-Ausland nur nach vorheriger Genehmigung
- onlineurteile.de (Kurzmitteilung)
Zahnersatz aus Tschechien - Ohne genehmigten, aktuellen Heil- und Kostenplan muss die gesetzliche Krankenkasse dafür keinen Zuschuss zahlen
- aerztezeitung.de (Pressemeldung)
BSG erschwert Zahnbehandlung im Ausland
- anwalt-suchservice.de (Kurzinformation)
Kein Zuschuss für in Tschechien beschafften Zahnersatz ohne vorherige Genehmigung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse
- anwalt.de (Kurzinformation)
Tschechischer Zahnersatz
Besprechungen u.ä.
- rpmed.de (Entscheidungsbesprechung)
Kostenübernahme für Zahnersatz setzt die Prüfung des Heil- und Kostenplanes durch die Krankenkasse vor Behandlungsbeginn voraus
Verfahrensgang
- SG Karlsruhe, 11.10.2007 - S 5 KR 3930/06
- LSG Baden-Württemberg, 17.09.2008 - L 4 KR 5472/07
- BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
Papierfundstellen
- NZS 2010, 143
- NZS 2010, 500 (Ls.)
Wird zitiert von ... (58) Neu Zitiert selbst (16)
- EuGH, 13.05.2003 - C-385/99
DER GRUNDSATZ DES FREIEN DIENSTLEISTUNGSVERKEHRS STEHT DER NIEDERLÄNDISCHEN …
Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
Das aufgezeigte Regelungskonzept des § 13 Abs. 4 SGB V entspricht europäischem Recht: Es nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken (vgl EuGHE I 2003, 4509, RdNr 97 ff, 106 ff = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 127 ff, 137 ff - Müller-Fauré/van Riet; EuGHE I 2004, 2641 RdNr 48 ff - Leichtle;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 RdNr 11;… BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils RdNr 10).Daher kann die Übernahme von Kosten für eine Krankenbehandlung im Ausland innerhalb der EU von dem in Betracht kommenden inländischen Leistungsträger - hier der beklagten KK - nur insoweit verlangt werden, als das Krankenversicherungssystem des Staates der Versicherungszugehörigkeit eine Deckung garantiert (stRspr, vgl EuGHE I 2003, 4509, RdNr 106 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 137 - Müller-Fauré/van Riet).
So hat der EuGH etwa auch das Erfordernis, vor dem Facharzt zunächst einen Allgemeinarzt zu konsultieren, ausdrücklich als zulässig angesehen (vgl EuGHE I 2003, 4509, RdNr 106 = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 137 - Müller-Fauré/van Riet).
- EuGH, 28.04.1998 - C-120/95
GEMEINSCHAFTSANGEHÖRIGE KÖNNEN IN EINEM ANDEREN MITGLIEDSTAAT MEDIZINISCHE …
Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
Würde man - worauf die Argumentation der Klägerin hinaus läuft - nur solche Voraussetzungen und Anforderungen des inländischen Rechtes im Falle einer Auslandsbehandlung für anwendbar erklären, von denen der nicht in Deutschland niedergelassene Arzt Kenntnis hat, so würde dies zu einer willkürlichen und unvorhersehbaren Nichtanwendung inländischen Rechts führen, welche die Leistungsgrenzen des nationalen Rechts obsolet werden ließe, obwohl das europäische Recht hierzu keine Handhabe bietet: Nach ständiger Rechtsprechung des EuGH lässt das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt (EuGHE 1984, 523, juris RdNr 16 - Duphar ua; EuGHE I 1997, 3395, juris RdNr 27- Sodemare ua; EuGHE I 1998, 1831, juris RdNr 21 = SozR 3-6030 Art. 30 Nr. 1 S 5 - Decker;… EuGHE I 1998, 1931, juris RdNr 17 = SozR 3-6030 Art. 59 Nr. 5 S 8 - Kohll; EuGH, Urteil vom 10.3.2009, C-169/09, zur Veröffentlichung vorgesehen in EuGHE, juris RdNr 29 - Hartlauer).In Ermangelung einer Harmonisierung auf Gemeinschaftsebene bestimmt deshalb das Recht eines jeden Mitgliedstaats, unter welchen Voraussetzungen ua ein Anspruch auf Leistung besteht (EuGHE I 1997, 511, juris RdNr 36 - Stöber und Piosa Pereira; EuGHE I 1998, 1831, juris RdNr 22 = SozR 3-6030 Art. 30 Nr. 1 S 5 - Decker;… EuGHE I 1998, 1931, juris RdNr 18 = SozR 3-6030 Art. 59 Nr. 5 S 8 - Kohll).
- EuGH, 28.04.1998 - C-158/96
Kohll
Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
Würde man - worauf die Argumentation der Klägerin hinaus läuft - nur solche Voraussetzungen und Anforderungen des inländischen Rechtes im Falle einer Auslandsbehandlung für anwendbar erklären, von denen der nicht in Deutschland niedergelassene Arzt Kenntnis hat, so würde dies zu einer willkürlichen und unvorhersehbaren Nichtanwendung inländischen Rechts führen, welche die Leistungsgrenzen des nationalen Rechts obsolet werden ließe, obwohl das europäische Recht hierzu keine Handhabe bietet: Nach ständiger Rechtsprechung des EuGH lässt das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt (EuGHE 1984, 523, juris RdNr 16 - Duphar ua; EuGHE I 1997, 3395, juris RdNr 27- Sodemare ua;… EuGHE I 1998, 1831, juris RdNr 21 = SozR 3-6030 Art. 30 Nr. 1 S 5 - Decker; EuGHE I 1998, 1931, juris RdNr 17 = SozR 3-6030 Art. 59 Nr. 5 S 8 - Kohll; EuGH, Urteil vom 10.3.2009, C-169/09, zur Veröffentlichung vorgesehen in EuGHE, juris RdNr 29 - Hartlauer).In Ermangelung einer Harmonisierung auf Gemeinschaftsebene bestimmt deshalb das Recht eines jeden Mitgliedstaats, unter welchen Voraussetzungen ua ein Anspruch auf Leistung besteht (EuGHE I 1997, 511, juris RdNr 36 - Stöber und Piosa Pereira;… EuGHE I 1998, 1831, juris RdNr 22 = SozR 3-6030 Art. 30 Nr. 1 S 5 - Decker; EuGHE I 1998, 1931, juris RdNr 18 = SozR 3-6030 Art. 59 Nr. 5 S 8 - Kohll).
- BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 33/02 R
Krankenversicherung - Inanspruchnahme nichtärztlicher Krankenbehandlung im …
Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
Das aufgezeigte Regelungskonzept des § 13 Abs. 4 SGB V entspricht europäischem Recht: Es nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken (…vgl EuGHE I 2003, 4509, RdNr 97 ff, 106 ff = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 127 ff, 137 ff - Müller-Fauré/van Riet; EuGHE I 2004, 2641 RdNr 48 ff - Leichtle; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 RdNr 11;… BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils RdNr 10).Dementsprechend gilt der Arztvorbehalt des § 15 SGB V für den Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln und Laboruntersuchungen als Teil der Krankenbehandlung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 RdNr 13 ff).
- EuGH, 18.03.2004 - C-8/02
DIE FÜR BEAMTE GELTENDE DEUTSCHE REGELUNG DER ÜBERNAHME VON AUFWENDUNGEN IM …
Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
Das aufgezeigte Regelungskonzept des § 13 Abs. 4 SGB V entspricht europäischem Recht: Es nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken (…vgl EuGHE I 2003, 4509, RdNr 97 ff, 106 ff = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 127 ff, 137 ff - Müller-Fauré/van Riet; EuGHE I 2004, 2641 RdNr 48 ff - Leichtle;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 RdNr 11;… BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils RdNr 10).Nach der Rechtsprechung des EuGH geht mit Anforderungen, die sowohl für Leistungen im Inland als auch im Ausland Geltung beanspruchen, grundsätzlich keine Beeinträchtigung der europarechtlichen (passiven) Dienstleistungsfreiheit einher; dies gilt insbesondere auch für die Durchführung eines Anerkennungs- bzw Genehmigungsverfahrens (vgl EuGHE I 2004, 2641, RdNr 37, 40 mwN - Leichtle; vgl zB auch Becker/Walser, NZS 2005, 449, 455 f).
- BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 11/04 R
Krankenversicherung - Kostenerstattung für selbstbeschaffte ambulante …
Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
a) Die Regelung des zum 1.1.2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) eingefügten § 13 Abs. 4 SGB V setzt die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) zur (passiven) Dienstleistungs- und Warenfreiheit im Bereich des Gesundheitswesens um und passt damit das deutsche Krankenversicherungsrecht an die europarechtlichen Vorgaben an (vgl dazu BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils RdNr 8 ff).Das aufgezeigte Regelungskonzept des § 13 Abs. 4 SGB V entspricht europäischem Recht: Es nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken (…vgl EuGHE I 2003, 4509, RdNr 97 ff, 106 ff = SozR 4-6030 Art. 59 Nr. 1 RdNr 127 ff, 137 ff - Müller-Fauré/van Riet; EuGHE I 2004, 2641 RdNr 48 ff - Leichtle;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 RdNr 11; BSGE 93, 94 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 4, jeweils RdNr 10).
- BSG, 25.03.2003 - B 1 KR 29/02 R
Vertragszahnarzt - Klage auf Genehmigung einer zahnprothetischen Behandlung - …
Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
Eine nachträgliche Genehmigung durch die KK ergäbe dann keinen Sinn mehr (vgl BSG SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 10 f).Der KK soll - anders als bei der ärztlichen Behandlung im Übrigen - Gelegenheit gegeben werden, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen - auch im Interesse des Versicherten - steuern zu können (vgl zur Rechtslage vor dem 1.1.2005: BSG SozR 4-1500 § 55 Nr. 1 RdNr 10).
- EuGH, 06.10.1982 - 283/81
CILFIT / Ministero della Sanità
Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
Es bestehen daher keine vernünftigen Zweifel an der Auslegung von Europarecht im hier betroffenen Bereich mehr (vgl hierzu allgemein zB EuGHE 1982, 3415, 3430 - C.I.L.F.I.T.). - EuGH, 17.06.1997 - C-70/95
Sodemare u.a.
Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
Würde man - worauf die Argumentation der Klägerin hinaus läuft - nur solche Voraussetzungen und Anforderungen des inländischen Rechtes im Falle einer Auslandsbehandlung für anwendbar erklären, von denen der nicht in Deutschland niedergelassene Arzt Kenntnis hat, so würde dies zu einer willkürlichen und unvorhersehbaren Nichtanwendung inländischen Rechts führen, welche die Leistungsgrenzen des nationalen Rechts obsolet werden ließe, obwohl das europäische Recht hierzu keine Handhabe bietet: Nach ständiger Rechtsprechung des EuGH lässt das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt (EuGHE 1984, 523, juris RdNr 16 - Duphar ua; EuGHE I 1997, 3395, juris RdNr 27- Sodemare ua;… EuGHE I 1998, 1831, juris RdNr 21 = SozR 3-6030 Art. 30 Nr. 1 S 5 - Decker;… EuGHE I 1998, 1931, juris RdNr 17 = SozR 3-6030 Art. 59 Nr. 5 S 8 - Kohll; EuGH, Urteil vom 10.3.2009, C-169/09, zur Veröffentlichung vorgesehen in EuGHE, juris RdNr 29 - Hartlauer). - EuGH, 07.02.1984 - 238/82
Duphar
Auszug aus BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R
Würde man - worauf die Argumentation der Klägerin hinaus läuft - nur solche Voraussetzungen und Anforderungen des inländischen Rechtes im Falle einer Auslandsbehandlung für anwendbar erklären, von denen der nicht in Deutschland niedergelassene Arzt Kenntnis hat, so würde dies zu einer willkürlichen und unvorhersehbaren Nichtanwendung inländischen Rechts führen, welche die Leistungsgrenzen des nationalen Rechts obsolet werden ließe, obwohl das europäische Recht hierzu keine Handhabe bietet: Nach ständiger Rechtsprechung des EuGH lässt das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt (EuGHE 1984, 523, juris RdNr 16 - Duphar ua; EuGHE I 1997, 3395, juris RdNr 27- Sodemare ua;… EuGHE I 1998, 1831, juris RdNr 21 = SozR 3-6030 Art. 30 Nr. 1 S 5 - Decker;… EuGHE I 1998, 1931, juris RdNr 17 = SozR 3-6030 Art. 59 Nr. 5 S 8 - Kohll; EuGH, Urteil vom 10.3.2009, C-169/09, zur Veröffentlichung vorgesehen in EuGHE, juris RdNr 29 - Hartlauer). - EuGH, 30.01.1997 - C-4/95
Stöber und Piosa Pereira / Bundesanstalt für Arbeit
- EuGH, 25.03.2010 - C-169/09
Kommission / Griechenland
- BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 11/08 R
Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - keine Kostenübernahme von …
- BSG, 03.09.2003 - B 1 KR 9/02 R
Zahnersatz - Implantat - implantologische Leistung - Folgebehandlung - …
- BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 64/03 R
Kassenzahnärztliche Vereinigung - Festsetzung eines Schadensregresses wegen …
- BSG, 20.05.1992 - 14a/6 RKa 9/90
Krankenversicherung - Kassenarzt - Schadensersatzansprüche - Feststellung - …
- BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 21/19 R
Kostenerstattung für ambulante Augenoperation
Wie sich aus der Formulierung "anstelle der Sach- oder Dienstleistung" in § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V ergibt, setzt die Vorschrift einen Anspruch auf die entsprechende Naturalleistung nach dem SGB V voraus (vgl BSG vom 30.6.2009 - B 1 KR 19/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 RdNr 10;… BSG vom 18.11.2014 - B 1 KR 19/13 R - BSGE 117, 212 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 26, RdNr 29) . - LSG Niedersachsen-Bremen, 14.05.2019 - L 4 KR 169/17
Kostenerstattung für eine in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung; …
Der Anspruch auf Kostenerstattung für einen im EG-Ausland beschafften Zahnersatz setzt allerdings die Genehmigung der Versorgung nach Prüfung einer einem Heil- und Kostenplan vergleichbaren Unterlage durch die Krankenkasse vor der Behandlung voraus (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 21;… Schifferdecker in: Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht, Werkstand: 102. EL Dezember 2018, § 13 Rn. 175).Eine Prüfung und Genehmigung der Behandlung in Polen war demnach vor der Behandlung für die Beklagte - nach Auffassung des Senats - unmöglich, was insoweit bereits zum Anspruchsausschluss führt (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 Rn. 20).
Vor diesem Hintergrund kann auch nicht an den von der Beklagten genehmigten Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr. E. vom 4. Oktober 2012 angeknüpft werden (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 Rn. 21; Bayerisches LSG…, Urteil vom 15. März 2016 - L 5 KR 458/15 ZVW, juris Rn. 40 ff.; LSG Hamburg, Urteil vom 12. September 2014 - L 1 KR 162/13, juris).
Eine europarechtliche Diskriminierung geht damit bei europarechtskonformer Anpassung des Verfahrens nicht einher (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 Rn. 22).
28 Das Erfordernis der Vorlage eines Heil- und Kostenplans zur Genehmigung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU steht nicht im Widerspruch zu der durch Art. 49 EG gewährleisteten Dienstleistungsfreiheit (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 Rn. 24).
Nach der Rechtsprechung des EuGH geht mit Anforderungen, die sowohl für Leistungen im Inland als auch im Ausland Geltung beanspruchen, grundsätzlich keine Beeinträchtigung der europarechtlichen (passiven) Dienstleistungsfreiheit einher; dies gilt insbesondere auch für die Durchführung eines Anerkennungs- bzw. Genehmigungsverfahrens (vgl. BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 Rn. 26 mit Hinweis auf EuGHE I 2004, 2641, Rn. 37, 40 mwN - Leichtle; Becker/Walser, NZS 2005, 449, 455 f.).
- LSG Baden-Württemberg, 13.09.2016 - L 4 KR 320/16
Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB 5 nur für Leistungen der gesetzlichen …
Denn grundsätzlich regeln die Vorschriften des § 13 SGB V nur Kostenerstattungsansprüche für selbst beschaffte Leistungen, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören (BSG…, Urteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R - juris, Rn. 11; BSG…, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, Rn. 14 m.w.N.; BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R - juris, Rn. 10); eine Ausnahme bildet lediglich ein Teil des Anwendungsbereiches des § 13 Abs. 3 SGB V; nur in engen Grenzen kommt ein Kostenerstattungsanspruch für Leistungen außerhalb des Leistungskataloges in Betracht (…dazu etwa Helbig, in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 Rn. 40 m.w.N.).
- BSG, 10.05.2017 - B 6 KA 9/16 R
Kassenzahnärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische …
Durch dieses Genehmigungsverfahren soll die Krankenkasse zum Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung, aber auch zum Schutz des einzelnen Versicherten vorab die Wirtschaftlichkeit der geplanten Zahnersatzbehandlung prüfen (…BSG Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 5/12 R - SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 20; vgl BSG Urteil vom 30.6.2009 - B 1 KR 19/08 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 21 RdNr 18). - LSG Niedersachsen-Bremen, 30.04.2020 - L 16 KR 561/18 Es hat auf die Gründe des Widerspruchsbescheides und auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R Bezug genommen, wonach auch der Anspruch auf Kostenerstattung für einen im EG-Ausland beschafften Zahnersatz die Genehmigung der Versorgung/Nachprüfung einer einem Heil- und Kostenplan vergleichbaren Unterlage durch die Krankenkasse vor der Behandlung voraussetze.
Das BSG hat bereits im Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08, SozR4-2500 § 13 Nr. 21, Rn 19 ff explizit ausgeführt, dass, soweit Ansprüche von der Einhaltung eines besonderen Verfahrens oder einer besonderen vorherigen Genehmigung der Krankenkasse abhängen, diese Voraussetzungen grundsätzlich auch bei einer Verschaffung der Leistung im EU-Ausland gelten.
Der Heil- und Kostenplan für Zahnersatz ist gemäß § 87 Abs. 1 a Satz 4 SGB V von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen und zu genehmigen (BSG, Urteil vom 5. Mai 2013 - B 1 KR 5/12 R Rn 11 ff; Urteil vom 30. Juni 2009 B 1 KR 19/08 R Rn 12 ff; Nolte, Kasseler Kommentar, Stand: Dezember 2019, § 55 Rn 53).
Das Erfordernis der vorherigen Genehmigung der zahnprothetischen Versorgung verstößt nicht gegen Europarecht (BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R;… vgl. auch Schifferdecker, aaO, § 13 Rdnr 175;… Nolte, aaO, § 55 Rn 53).
Das BSG hat explizit dargelegt, dass dieser Zweck unterlaufen würde, wenn nicht auch der Leistungsanspruch des Versicherten von der Genehmigung der Behandlung abhängig wäre (BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R Rn 18).
Dieses Grundkonzept ist bei Behandlungen im Ausland nur dahingehend zu erweitern, dass der Arzt im Ausland den Heil- und Kostenplan nicht auf den im Inland zur Verfügung stehenden Formularen erstellen muss, sondern die für die Prüfung und Genehmigung der Krankenkasse notwendigen Informationen in formloser Art zusammenstellen kann (BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R Rn 29).
- LSG Nordrhein-Westfalen, 31.01.2018 - L 11 KR 591/16
Kostenerstattung für Zahnersatz
Dies folgt bereits aus dem Wortlaut der Vorschrift (s. auch BSG, Urteile vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R - und 17.02.2010 - B 1 KR 14/09 R -).Das Regelungskonzept nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen - einschließlich vorheriger Genehmigungserfordernisse wie im Fall von Zahnersatz - und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken (BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R - m.w.N.).
Nach § 13 Abs. 4 SGB V sind Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in anderen Staaten, in denen die Verordnung (EG) Nr. 883/2004 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und deren Familien, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, in ihrer jeweils geltenden Fassung anzuwenden ist, anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung (BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R -).
Danach hat ein Anspruch auf die Festzuschüsse nach §§ 55, 87 Abs. 1a Satz 2 ff. SGB V u.a. auch die Prüfung der beabsichtigten Versorgung und deren vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse zur Voraussetzung (BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R -).
- SG Köln, 24.02.2014 - S 29 KR 107/12
- LSG Baden-Württemberg, 29.04.2016 - L 4 KR 4368/15
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a SGB …
Denn grundsätzlich regeln die Vorschriften des § 13 SGB V nur Kostenerstattungsansprüche für selbst beschaffte Leistungen, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören (BSG…, Urteil vom 25. September 2000 - B 1 KR 5/99 R - juris, Rn. 11; BSG…, Urteil vom 4. April 2006 - B 1 KR 12/05 R - juris, Rn. 14 m.w.N.; BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R - juris, Rn. 10); ein Ausnahme bildet lediglich ein Teil des Anwendungsbereiches des § 13 Abs. 3 SGB V; nur in engen Grenzen kommt ein Kostenerstattungsanspruch für Leistungen außerhalb des Leistungskataloges in Betracht (…dazu etwa Helbig, in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 13 Rn. 40 m.w.N.). - LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 19/13 Jedoch ergibt sich dies aus der Entstehungsgeschichte, dem Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang der Regelung (hierzu unter ausführlicher Darlegung der maßgebenden Auslegungskriterien zutreffend BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R -).
Dieser Zweck würde unterlaufen, wenn nicht auch der Leistungsanspruch des Versicherten von der Genehmigung der Behandlung abhängig wäre (BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 19/08 R -).
- LSG Baden-Württemberg, 19.07.2013 - L 4 KR 4624/12
Krankenversicherung - Kostenerstattung - Notwendigkeit der vorherigen …
Der Anspruch ist von einem konkreten primären Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten abhängig (BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 19/08 R -, in juris). - LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 18/13
Nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung kieferorthopädischer Tätigkeiten (Ä 928 …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 22.10.2014 - L 11 KA 21/11
- LSG Hamburg, 28.03.2019 - L 1 KR 57/18
- SG Dortmund, 23.05.2016 - S 40 KR 672/15
Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Erstattung von privatärztlich …
- LSG Niedersachsen-Bremen, 25.11.2014 - L 4 KR 535/11
Krankenversicherung - Kostenerstattung für Zahnersatz setzt die Prüfung des Heil- …
- LSG Baden-Württemberg, 15.05.2018 - L 11 KR 373/18
Krankenversicherung - Versorgung mit Zahnersatz - fiktive Genehmigung - Anspruch …
- SG Aachen, 29.03.2011 - S 13 KR 4/10
Krankenversicherung
- LSG Baden-Württemberg, 26.01.2011 - L 5 KR 3674/10
- SG Berlin, 11.07.2017 - S 81 KR 719/17
Krankenversicherung - keine Leistungspflicht für ein telemedizinisches …
- LSG Baden-Württemberg, 31.05.2017 - L 4 KR 4101/16
- LSG Bayern, 14.03.2019 - L 4 KR 558/17
Genehmigungsfiktion bei einer von vornherein im Ausland geplanten ärztlichen …
- LSG Sachsen, 09.03.2022 - L 1 KR 247/16
- SG Dortmund, 08.06.2016 - S 40 KR 1454/14
Anspruch eines gesetzlich Krankenversicherten auf Bewilligung einer …
- LSG Baden-Württemberg, 24.06.2014 - L 4 KR 955/14
- LSG Bayern, 15.03.2016 - L 5 KR 458/15
Keine Kostenerstattung für Zahnbehandlungen in Ungarn
- LSG Berlin-Brandenburg, 12.11.2009 - L 9 KR 11/08
Übernahme der Kosten einer Krankenhausbehandlung zum Zwecke des Gastric Banding; …
- LSG Rheinland-Pfalz, 17.11.2011 - L 5 KR 10/11
Krankenversicherung - kein Ruhen des Anspruchs bei Beihilfeberechtigung - …
- LSG Hamburg, 12.09.2014 - L 1 KR 162/13
Kein Anspruch auf Kostenerstattung für in der Türkei eingegliederten Zahnersatz …
- SG Oldenburg, 09.11.2010 - S 62 KR 66/09
- SG Dortmund, 16.07.2014 - S 40 KR 742/14
Antrag auf vorläufige Versorgung mit einem Elektrorollstuhl mit Stehfunktion bis …
- SG München, 05.05.2022 - S 59 KR 1550/19
Anspruch auf Kostenerstattung für ein Sondenentwöhnungsprogramm im europäischen …
- LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 3833/17
Krankenversicherung - Kostenerstattung - geplante stationäre …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 13.02.2012 - L 1 KR 605/10
Krankenversicherung
- LSG Baden-Württemberg, 23.07.2019 - L 11 KR 498/19
Krankenversicherung - Auslandsbehandlung (hier: wegen eines Hämatothoraxes in der …
- OVG Berlin-Brandenburg, 17.07.2017 - 4 B 8.16
Abzug des Festzuschusses von der Beihilfe für eine Zahnarztrechnung bei …
- SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 518/14
Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung zur Anlage eines EndoBarriers®; …
- LSG Baden-Württemberg, 22.01.2020 - L 5 KR 743/18
Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die …
- LSG Baden-Württemberg, 11.11.2016 - L 4 KR 414/16
- LSG Bayern, 17.03.2016 - L 5 KR 458/15
Revision - Zurückverweisung - Verfahrensbesonderheit - Implantat
- BSG, 28.10.2021 - B 1 KR 75/21 B
Anspruch eines Empfängers von Grundsicherungsleistungen auf Erstattung …
- SG Frankfurt/Oder, 04.10.2011 - S 27 KR 135/09
Es besteht kein Anspruch auf Erstattung der Kosten im Zusammenhang mit …
- LSG Nordrhein-Westfalen, 18.01.2017 - L 11 KR 256/16
Krankenversicherung; Kostenerstattung für in der Türkei durchgeführte …
- LSG Hamburg, 27.06.2012 - L 1 KR 87/11
- LSG Sachsen, 09.03.2011 - L 1 KR 39/10
Zulässigkeit der Aufrechnung einer Beitragsforderung der Krankenkasse gegen einen …
- BSG, 27.10.2022 - B 1 KR 77/21 B
Erstattung von Kosten der Behandlung durch einen in Italien zugelassenen Zahnarzt …
- SG Dortmund, 11.11.2015 - S 40 KR 759/14
Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine privatärztliche Behandlung; Begründung …
- SG München, 30.07.2012 - S 28 KR 666/08
Krankenversicherung
- LSG Baden-Württemberg, 17.07.2009 - L 4 KR 4458/07
- LSG Baden-Württemberg, 29.09.2015 - L 11 KR 1035/15
- LSG Baden-Württemberg, 16.11.2016 - L 4 KR 3053/16
- LSG Niedersachsen-Bremen, 22.05.2014 - L 1 KR 41/13
- LSG Baden-Württemberg, 03.11.2020 - L 11 KR 660/20
- LSG Niedersachsen-Bremen, 06.10.2010 - L 4 KR 339/09
- LSG Niedersachsen-Bremen, 18.06.2013 - L 4 KR 412/10
- SG Frankfurt/Oder, 29.03.2011 - S 27 KR 373/08
- SG Oldenburg, 27.07.2010 - S 62 KR 402/08
- SG Lüneburg, 16.02.2011 - S 9 KR 58/08
- LSG Baden-Württemberg, 17.12.2009 - L 4 KR 3956/09