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  Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen eines Pflegeheims durch Schiedsspruch - Überprüfung - Bemessung der leistungsgerechten Vergütung - voraussichtliche Gestehungskosten - externer Vergleich - Arbeitsvertragsrichtlinien - ...

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• rechtsinformationen.bund.de

  Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen eines Pflegeheims durch Schiedsspruch - Überprüfung - Bemessung der leistungsgerechten Vergütung - voraussichtliche Gestehungskosten - externer Vergleich auch bei Vergütung nach ...

• rechtsprechung-im-internet.de

  § 72 Abs 3 S 1 Nr 2 SGB 11, § 76 SGB 11, § 82 Abs 1 S 1 SGB 11, § 82 Abs 2 S 1 SGB 11, § 84 Abs 2 S 1 SGB 11
  Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen eines Pflegeheims durch Schiedsspruch - Überprüfung - Bemessung der leistungsgerechten Vergütung - voraussichtliche Gestehungskosten - externer Vergleich auch bei Vergütung nach ...

• JLaw (App) | www.prinz.law
• Wolters Kluwer

  Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs zur Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen in der sozialen Pflegeversicherung

• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs zur Festsetzung der Vergütung stationärer Pflegeleistungen in der sozialen Pflegeversicherung

• datenbank.nwb.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  Gesetzliche Krankenversicherung; soziale Pflegeversicherung

Verfahrensgang

• LSG Baden-Württemberg, 11.11.2011 - L 4 P 1629/10
• BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R

Papierfundstellen

• BSGE 113, 258

Wird zitiert von ... (69)Zitiert selbst (4)

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• BSG, 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R

  Soziale Pflegeversicherung - stationäre Pflegeeinrichtung - Vorliegen einer …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R

  Rn. 6 Zur Begründung hob die Beklagte unter Bezugnahme auf Urteile des erkennenden Senats vom 29.1.2009 (ua BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1) darauf ab, dass zwar die in Ansatz gebrachten Gestehungskosten (Personal- und Sachkosten) als plausibel anzusehen, die beanspruchten Vergütungsansätze jedoch im Vergleich zu anderen Einrichtungen nicht in vollem Umfang wirtschaftlich angemessen seien.

  Geltend gemachte Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (vgl grundlegend Urteile vom 29.1.2009, ua BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1;… ebenso für den ambulanten Bereich Urteil vom 17.12.2009, BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2).

  Ausdrücklich hält der erkennende Senat seit seinen Urteilen vom 29.1.2009 (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1) nicht mehr daran fest, dass nicht für alle Einrichtungsträger geltende Tarifbindungen für die Festlegung der Pflegevergütung grundsätzlich unbeachtlich sind.

  Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter nach der jüngeren Senatsrechtsprechung immer als wirtschaftlich angemessen iS von § 84 Abs. 2 S 4 SGB XI zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28 und 36;… BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63).

  Hintergrund dieser Entscheidungen war das unverkennbare Bestreben des Gesetzgebers, eine Vergütungsspirale nach unten zu Lasten der Pflegequalität und auf Kosten einer unter das ortsübliche Maß abgesunkenen Arbeitsvergütung zu vermeiden (vgl § 72 Abs. 3 S 1 Nr. 2, § 84 Abs. 2 S 7 SGB XI idF des PflegeWEG und hierzu BT-Drucks 16/7439 S 67 zu Nr. 40 Buchst c aa sowie S 71 zu Nr. 50 Buchst a bb; vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 35).

  Getragen wird dies von der Erwartung des Gesetzgebers, dass die Einrichtungen ihre Leistungen in einer Wettbewerbssituation aus eigenem Interesse möglichst kostengünstig anbieten werden (…so auch die Einschätzung des Senats in seinen Entscheidungen vom 14.12.2000 zum bis dahin erreichten Rechtsstand, vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 6; dazu nunmehr BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 16 ff).

  Auch bei tarifgebundenen Einrichtungen ist deshalb entgegen der Auffassung der Klägerin im Schiedsverfahren im Rahmen einer Gesamtbewertung abschließend weiterhin zu prüfen, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht iS von § 84 Abs. 2 S 1 SGB XI anzusehen ist (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 36;… BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 63).

  Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne dieser Vorschrift zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28 und 36;… BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63).

  Das ist dann nicht der Fall, wenn der Aufwand zur Erfüllung des Versorgungsauftrages gerade dieser Einrichtung und nach Maßgabe der Kriterien des § 84 Abs. 2 S 7 SGB XI im Vergleich zu den Pflegesätzen anderer Einrichtungen als unwirtschaftlich anzusehen ist (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 31 ff).

  Auch im Hinblick auf den grundsätzlich zu beachtenden Entscheidungsspielraum der Schiedsstelle (vgl dazu BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41 ff) ist es deshalb erforderlich, die wesentlichen Argumente für die Kürzung nachvollziehbar darzulegen.

  Rn. 26 a) Wie in der Rechtsprechung des Senats seit längerem geklärt ist, muss die Pflegevergütung so bemessen sein, dass sie bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Kosten einer Einrichtung hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals deckt (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 24;… ähnlich bereits zuvor BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 5).

  Grundsätzlich ist es deshalb von den Vertragspartnern hinzunehmen, wenn die Schiedsstelle im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums (vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41;… BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 67 ff) nach ihrem Ermessen in vertretbarer Weise mit der Festsetzung der Pflegevergütung zugleich die Grundlage für die Realisierung von Gewinnaussichten setzt.

  Ein solcher Anspruch ist insbesondere nicht aus der Rechtsprechung des Senats abzuleiten, dass die leistungsgerechte Vergütung der Pflegeeinrichtungen unter "Zuschlag einer angemessenen Vergütung" ua des "zu tragenden Unternehmerrisikos" zu bestimmen ist (…vgl nur BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 6; BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 24).

  Unterhalb dieser Schwelle hat es deshalb bei dem Grundsatz zu verbleiben, dass betrieblicher Aufwand - also die Gestehungskosten der Einrichtungen - bei der Vergütungsbestimmung nur zu berücksichtigen ist, soweit er plausibel und nachvollziehbar ist (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25); insoweit bestehen keine Unterschiede zu sonstigen Gestehungskosten einer Einrichtung.

  Insoweit fehlt es schon an konkreten Angaben, die diesen Betriebsmitteleinsatz plausibel machen könnten (BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 25).

• BSG, 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R

  Der Schiedsspruch einer Schiedsperson zur Vergütung von Leistungen der häuslichen …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R

  Die an den Vergütungsvereinbarungen zu beteiligenden Pflegekassen des Ersatzkassenbereichs oder die von ihnen gebildeten Arbeitsgemeinschaften sind demgegenüber darauf angewiesen, dem vdek jeweils eine besondere Verhandlungs- und Abschlussvollmacht zu erteilen, wie es in § 85 Abs. 4 S 3 SGB XI (ebenso in § 89 Abs. 3 S 4 SGB XI für die ambulante Pflege) vorgesehen ist (vgl BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 35).

  Geltend gemachte Pflegesätze und Entgelte sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (…vgl grundlegend Urteile vom 29.1.2009, ua BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1; ebenso für den ambulanten Bereich Urteil vom 17.12.2009, BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2).

  Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter nach der jüngeren Senatsrechtsprechung immer als wirtschaftlich angemessen iS von § 84 Abs. 2 S 4 SGB XI zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (…BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28 und 36; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63).

  Auch bei tarifgebundenen Einrichtungen ist deshalb entgegen der Auffassung der Klägerin im Schiedsverfahren im Rahmen einer Gesamtbewertung abschließend weiterhin zu prüfen, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht iS von § 84 Abs. 2 S 1 SGB XI anzusehen ist (…vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 36; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 63).

  Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne dieser Vorschrift zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (…BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28 und 36; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63).

  Grundsätzlich ist es deshalb von den Vertragspartnern hinzunehmen, wenn die Schiedsstelle im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums (…vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 41; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 67 ff) nach ihrem Ermessen in vertretbarer Weise mit der Festsetzung der Pflegevergütung zugleich die Grundlage für die Realisierung von Gewinnaussichten setzt.

• BSG, 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R

  Überprüfung von Verwaltungsakten in der Pflegeversicherung, Rückwirkung des …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R

  Getragen wird dies von der Erwartung des Gesetzgebers, dass die Einrichtungen ihre Leistungen in einer Wettbewerbssituation aus eigenem Interesse möglichst kostengünstig anbieten werden (so auch die Einschätzung des Senats in seinen Entscheidungen vom 14.12.2000 zum bis dahin erreichten Rechtsstand, vgl BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 6;… dazu nunmehr BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 16 ff).

  Rn. 26 a) Wie in der Rechtsprechung des Senats seit längerem geklärt ist, muss die Pflegevergütung so bemessen sein, dass sie bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Kosten einer Einrichtung hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals deckt (…BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 24; ähnlich bereits zuvor BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 5).

  Ein solcher Anspruch ist insbesondere nicht aus der Rechtsprechung des Senats abzuleiten, dass die leistungsgerechte Vergütung der Pflegeeinrichtungen unter "Zuschlag einer angemessenen Vergütung" ua des "zu tragenden Unternehmerrisikos" zu bestimmen ist (vgl nur BSGE 87, 199, 203 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1 S 6;… BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 24).

• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R

  Krankenversicherung - Versorgung mit häuslicher Krankenpflege - Schiedsspruch …

  Auszug aus BSG, 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R

  Zudem soll der Anreiz verringert werden, kollektive Tarifverträge zu verlassen (Tarifflucht) und auf Leiharbeit, die Auslagerung von Aufgaben (Outsourcing) oder ähnliche Kosten senkende - aber die Stammbelegschaft benachteiligende - Maßnahmen auszuweichen (vgl BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 40); dies müssen Schiedsstellen und Vertragspartner - nicht zuletzt nach der Ergänzung des § 84 Abs. 2 S 4 SGB XI durch das PNG - weiter beachten.

  Es gibt folglich keinen "Freibrief", auf Kosten der Versicherungsträger und der Versicherten jedwede Gehaltserhöhung zu vereinbaren, auch wenn dies auf Tarifvertrag oder Betriebsvereinbarung beruht (vgl schon BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 41).

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• BSG, 26.09.2019 - B 3 P 1/18 R

  Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung und Anpassung von Pflegesätzen sowie …

  Rn. 27 bb) Nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats (…vgl grundlegend BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 22 ff; dazu zB Hänlein, Externer Vergleich und ortsübliche Vergütung in der stationären Pflege, Freiburg im Breisgau, 2010; zuletzt BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14 mwN) sind auf der Basis der vorgenannten Vorschriften Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfschema durchzuführen: In einem ersten Schritt ist Grundlage der Verhandlungen über Pflegesätze und Entgelte die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI ("Prognose der künftigen Aufwendungen der Einrichtung").

  Plausibel sind die begehrten Pflegesätze grundsätzlich dann, wenn sie bei wirtschaftlicher Betriebsführung die voraussichtlichen Gestehungskosten der Einrichtung unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals decken (vgl zuletzt BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14, 26)..

  Dass auch plausibel und nachvollziehbar dargelegte Gestehungskosten im Einzelfall bereits unterschiedliche Gewinnmöglichkeiten enthalten können, macht in gleicher Weise auch das Senatsurteil vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R (BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 19) deutlich, nach dem ein externer Vergleich zur Beurteilung der Leistungsgerechtigkeit einer Vergütungsforderung auch in Bezug auf die mit den Gestehungskosten geltend gemachte Zahlung von Tariflöhnen erforderlich ist.

  Erst dieser externe Vergleich bietet eine Orientierung an den Marktpreisen und bindet die geforderten Pflegesätze in eine Gesamtbetrachtung ein, die eine abschließende Bewertung der Wirtschaftlichkeit im Vergleich zu anderen Pflegeeinrichtungen ermöglicht (so bereits BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 23).

  Ohne externen Vergleich lässt sich nicht ermessen, ob die geforderten Pflegesätze über die günstigsten Eckwerte vergleichbarer Einrichtungen hinausreichen oder nicht bzw ob sie sich gerade noch im unteren Drittel vergleichbarer Pflegevergütungen halten bzw ob, in welcher Höhe und aus welchen Gründen sie ggf darüber hinausgehen (…BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 19 ff, insbes 32 ff; BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 18 ff, insbes 23).

  Rn. 37 Zwar gehört die Kalkulation der Möglichkeit, mit der Pflegevergütung Gewinne zu erzielen, nach der Rechtsprechung des Senats zum Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle (vgl zB BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 25 ff; zur Berücksichtigung eines Gewinn- bzw Risikozuschlags vgl aus der Literatur zB: Iffland RsDE 74 < 2013>, 1 ff; Friedrich/Herten/Neldner/Hoff/Uhlig/Plantholz, Unternehmerisches Wagnis in der stationären Pflege, Heidelberg, 2018, S 31 ff, auch mit Daten zur regional differenzierten Bemessung des unternehmerischen Wagnisses auf S 65 f <Tabelle 6>; Bieback SGb 2018, 321, 323 ff; ders SRa 2019, 99 ff; zum Recht der Kinder- und Jugendhilfe: Kepert ZFSH/SGB 2019, 428 ff); allerdings gibt das Gesetz dafür richtungsweisende Maßgaben vor, nach denen jedenfalls eine derartige pauschale Orientierung an den Verzugszinsen für Sozialleistungsberechtigte rechtswidrig ist.

  Im Vordergrund steht im vorliegend betroffenen Sozialleistungsbereich der sozialen Pflegeversicherung die Sicherstellung der Versorgung von auf stationäre Pflege angewiesenen Pflegebedürftigen unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes (ähnlich bereits BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 23).

• LSG Bayern, 25.02.2015 - L 2 P 55/11

  Schiedsstellenverfahren, Kostenkalkulation, Wirtschaftlichkeit

  Nach dem Urteil vom 16.05.2013 (Az. B 3 P 2/12 R) seien Vergütungen und Entgelte, die auf unausweichlichen tariflichen Personalaufwendungen beruhen, unabhängig vom externen Vergleich anzuerkennen.

  Andererseits trägt sie die Verantwortung für eine kostengünstige Leistungserbringung im Interesse der Solidargemeinschaft aller Beitragszahler und der Heimbewohner, die den von der sozialen Pflegeversicherung mit den Pauschalbeträgen nach § 43 SGB XI nicht abgedeckten Anteil der Pflegevergütung sowie das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung selbst tragen müssen (vgl. BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 13).

  Im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R, veröffentlicht in Juris) handelte es sich ebenfalls um eine Konstellation, in der ein im Schiedsstellenverfahren tatsächlich Beteiligter (vdek) eigentlich keine Vertragspartei war.

  Im erneut durchzuführenden Schiedsstellenverfahren wird neben der Beteiligung der Pflegekassen von DAK und GEK zu beachten sein, dass der vdek nicht als Beteiligter, sondern nur als Bevollmächtigter auftreten konnte (vgl. BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R).

  Rn. 135 Wie das BSG erstmals in Urteilen vom 29.01.2009 (z.B. B 3 P 7/08 R, B 3 P 9/07 R , B 3 P 9/08 R, B 3 P 6/08 R, alle veröffentlicht in Juris) und zuletzt im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - Juris) ausgeführt hat, sind in teilweiser Abkehr von den früheren Urteilen vom 14.12.2000 (…a.a.O.) Pflegesatzverhandlungen und nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfschema durchzuführen:.

  (vgl. BSG-Urteile vom 29.1.2009 a.a.O., BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R, Juris RdNr. 14).

  Rn. 154 Im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R) hat das BSG nochmals ausdrücklich klargestellt, dass Pflegeeinrichtungen dem nach diesen Grundsätzen durchzuführenden externen Vergleich auch dann unterworfen sind, wenn sie ihre Beschäftigten nach Tarifvertrag vergüten.

  Daher sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 84 Abs. 2 S. 4 SGB XI zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (vgl. so BSG im Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 16 m.w.N.).

  Zudem soll der Anreiz verringert werden, kollektive Tarifverträge zu verlassen (Tarifflucht) und auf Leiharbeit, die Auslagerung von Aufgaben (Outsourcing) oder ähnliche kostensenkende - aber für die Stammbelegschaft nachteilige - Maßnahmen auszuweichen (vgl. so BSG vom 16.05.2013 a.a.O. Juris RdNr. 17 m.w.N.).

  Rn. 159 b) Andererseits hat das BSG im Urteil vom 16.05.2013 nochmals herausgestellt, dass das Vergütungsrecht für Pflegeeinrichtungen nach grundsätzlich unverändertem Grundkonzept weiterhin maßgeblich von der Erwartung bestimmt wird, durch Wettbewerbsorientierung Anreize für möglichst kostengünstige Leistungen zu setzen (vgl. dazu und zu den folgenden Ausführungen insbesondere BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 17 ff.).

  Rn. 160 Die Wettbewerbsorientierung zeigt sich laut BSG an der gesonderten Festlegung der Vergütung für jedes Pflegeheim (§ 85 Abs. 2 Satz 2 SGB XI) anstelle einheitlicher Preisgestaltung und an der Zulassung zur stationären Pflegeversorgung gemäß § 72 Abs. 3 Satz 1 SGB XI unabhängig vom Versorgungsbedarf (so zuletzt BSG im Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr.18 mit Verweis auf BT-Drucks 13/3696 S 16 zu § 85).

  Vorbild dafür waren entsprechende Regelungen zur Vergütung von Krankenhäusern und von Einrichtungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), weil sich das dort zuvor geltende Kostendeckungsprinzip nicht bewährt hatte und keinen Anreiz zur wirtschaftlichen Betriebsführung geboten habe; daher sollten nicht die Kosten, sondern die Leistungen maßgeblich sein (vgl. BSG vom 16.05.2013 a.a.O. mit Verweis auf BT-Drucks 12/3608 S 130 ff. zum GSG; ähnlich BT-Drucks. 12/5510 S. 10 ff zu § 93 BSHG).

  Rn. 161 Das schließt laut BSG aus, Vergütungsforderungen tarifgebundener Einrichtungen von der Prüfung im Rahmen des externen Vergleichs prinzipiell auszunehmen; eine solche Rückkehr zu früheren Vergütungsprinzipien könnte nur vom Gesetzgeber selbst beschlossen werden (BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 19).

  Nach den Gesetzesmaterialien (vgl. BT-Drucks. 18/2909 S. 44 zu Nr. 24a und 26a) folgt die Änderung der ständigen Rechtsprechung des BSG zuletzt im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R) und geht noch darüber hinaus, indem die Wirtschaftlichkeit der Entlohnung auf Grundlage von wirksamen und vollzogenen Tarifverträgen sowie entsprechenden kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen für die Pflegesatz- bzw. Pflegevergütungsverhandlungen gesetzlich festgeschrieben wird.

  Danach ist auch bei tarifgebundenen Einrichtungen eine Gesamtbewertung nötig, ob der geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für den höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht i.S. von § 84 Abs. 2 S. 1 SGB XI anzusehen ist (vgl. BSG vom 16.05.2013 a.a.O. RdNr. 19 mit Verweis u.a. auf BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R).

  Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne dieser Vorschrift zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (vgl. BSG vom 16.05.2013 a.a.O. RdNr. 21 m.w.N.).

  Rn. 164 c) Eine Grenze hat das BSG aber auch für Tariflöhne im Urteil vom 16.05.2013 dort gezogen, wo die Höhe der vereinbarten Gehaltssteigerungen die von anderen Einrichtungsträgern gezahlten Arbeitsentgelte deutlich übersteigen, ohne dass es dafür am Markt sachliche Gründe gibt (dazu BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 22).

  Liegt ein solcher Ausreißer vor, ist nach BSG eine Angemessenheitsprüfung durchzuführen, bei der sachliche Gründe für die Lohn-/Gehaltshöhe darzulegen und im Streitfall von der Schiedsstelle zu bewerten sind; von solchen Sondersituationen abgesehen, kommt die Kürzung von plausiblen Personalaufwendungen im externen Vergleich aber nicht in Betracht (BSG vom 16.05.2013 a.a.O. Juris RdNr. 22).

  Rn. 169 e) Vor diesem Hintergrund hat das BSG in seiner Entscheidung vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R, Juris RdNr. 24, unter Punkt 6 b des Urteils) die dortige Schiedsstelle verpflichtet, zum einen festzustellen,.

  (vgl. BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris Rdnr. 22).

  Denn wie das BSG im Urteil vom 16.05.2013 (a.a.O. Juris RdNr. 16 f.) herausgearbeitet hat, wollte der Gesetzgeber mit der Neufassung von § 84 SGB XI Anreizen für eine Auslagerung von Aufgaben oder für ähnliche kostensenkende, die Stammbelegschaft benachteiligende Maßnahmen entgegenwirken.

• LSG Bayern, 25.02.2015 - L 2 P 27/10

  Alle vom Gesetz zu Vertragsparteien bestimmten Kostenträger sind am …

  Nach dem Urteil vom 16.05.2013 (Az. B 3 P 2/12 R) würden sich tarifliche Vergütungen auf beiden Prüfungsstufen - Plausibilität und Wirtschaftlichkeit - durchsetzen.

  Andererseits trägt sie die Verantwortung für eine kostengünstige Leistungserbringung im Interesse der Solidargemeinschaft aller Beitragszahler und der Heimbewohner, die den von der sozialen Pflegeversicherung mit den Pauschalbeträgen nach § 43 SGB XI nicht abgedeckten Anteil der Pflegevergütung sowie das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung selbst tragen müssen (vgl. BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 13).

  Im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R, veröffentlicht in Juris) handelte es sich ebenfalls um eine Konstellation, in der ein im Schiedsstellenverfahren tatsächlich Beteiligter (vdek) eigentlich keine Vertragspartei war.

  Rn. 154 Wie das BSG erstmals in Urteilen vom 29.01.2009 (z.B. B 3 P 7/08 R, B 3 P 9/07 R, B 3 P 9/08 R, B 3 P 6/08 R, alle veröffentlicht in Juris) und zuletzt im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - Juris) ausgeführt hat, sind in teilweiser Abkehr von den früheren Urteilen vom 14.12.2000 (s.o.) Pflegesatzverhandlungen und nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfschema durchzuführen:.

  (vgl. BSG-Urteile vom 29.1.2009 a.a.O., BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R, Juris RdNr. 14).

  Rn. 172 Im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R) hat das BSG nochmals ausdrücklich klargestellt, dass Pflegeeinrichtungen dem nach diesen Grundsätzen durchzuführenden externen Vergleich auch dann unterworfen sind, wenn sie ihre Beschäftigten nach Tarifvertrag vergüten.

  Daher sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 84 Abs. 2 Satz 4 SGB XI zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (vgl. so BSG im Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 16 m.w.N.).

  Zudem soll der Anreiz verringert werden, kollektive Tarifverträge zu verlassen (Tarifflucht) und auf Leiharbeit, die Auslagerung von Aufgaben (Outsourcing) oder ähnliche kostensenkende - aber für die Stammbelegschaft nachteilige - Maßnahmen auszuweichen (vgl. so BSG vom 16.05.2013 a.a.O. Juris RdNr. 17 m.w.N.).

  Rn. 175 b) Andererseits hat das BSG im Urteil vom 16.05.2013 nochmals herausgestellt, dass das Vergütungsrecht für Pflegeeinrichtungen nach grundsätzlich unverändertem Grundkonzept weiterhin maßgeblich von der Erwartung bestimmt wird, durch Wettbewerbsorientierung Anreize für möglichst kostengünstige Leistungen zu setzen (vgl. dazu und zu den folgenden Ausführungen insbesondere BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 17 ff.).

  Rn. 176 Die Wettbewerbsorientierung zeigt sich laut BSG an der gesonderten Festlegung der Vergütung für jedes Pflegeheim (§ 85 Abs. 2 Satz 2 SGB XI) anstelle einheitlicher Preisgestaltung und an der Zulassung zur stationären Pflegeversorgung gemäß § 72 Abs. 3 Satz 1 SGB XI unabhängig vom Versorgungsbedarf (so zuletzt BSG im Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr.18 mit Verweis auf BT-Drucks 13/3696 S 16 zu § 85).

  Vorbild dafür waren entsprechende Regelungen zur Vergütung von Krankenhäusern und von Einrichtungen nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG), weil sich das dort zuvor geltende Kostendeckungsprinzip nicht bewährt hatte und keinen Anreiz zur wirtschaftlichen Betriebsführung geboten habe; daher sollten nicht die Kosten, sondern die Leistungen maßgeblich sein (vgl. BSG vom 16.05.2013, a.a.O., mit Verweis auf BT-Drucks 12/3608 S 130 ff. zum GSG; ähnlich BT-Drucks. 12/5510 S. 10 ff zu § 93 BSHG).

  Rn. 177 Das schließt laut BSG aus, Vergütungsforderungen tarifgebundener Einrichtungen von der Prüfung im Rahmen des externen Vergleichs prinzipiell auszunehmen; eine solche Rückkehr zu früheren Vergütungsprinzipien könnte nur vom Gesetzgeber selbst beschlossen werden (BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 19).

  Nach den Gesetzesmaterialien (vgl. BT-Drucks. 18/2909 S. 44 zu Nr. 24a und 26a) folgt die Änderung der ständigen Rechtsprechung des BSG zuletzt im Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R) und geht noch darüber hinaus, indem die Wirtschaftlichkeit der Entlohnung auf Grundlage von wirksamen und vollzogenen Tarifverträgen sowie entsprechenden kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen für die Pflegesatz- bzw. Pflegevergütungsverhandlungen gesetzlich festgeschrieben wird.

  Danach ist auch bei tarifgebundenen Einrichtungen eine Gesamtbewertung nötig, ob der geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für den höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen und deshalb leistungsgerecht i.S. von § 84 Abs. 2 S. 1 SGB XI anzusehen ist (vgl. BSG vom 16.05.2013 a.a.O. RdNr. 19 mit Verweis u.a. auf BSG vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R).

  Vielmehr sind die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen im Sinne dieser Vorschrift zu werten und genügen stets den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (vgl. BSG vom 16.05.2013 a.a.O RdNr. 21 m.w.N.).

  Rn. 180 c) Eine Grenze hat das BSG aber auch für Tariflöhne im Urteil vom 16.05.2013 dort gezogen, wo die Höhe der vereinbarten Gehaltssteigerungen die von anderen Einrichtungsträgern gezahlten Arbeitsentgelte deutlich übersteigen, ohne dass es dafür am Markt sachliche Gründe gibt (dazu BSG vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - Juris RdNr. 22).

  Liegt ein solcher Ausreißer vor, ist nach BSG eine Angemessenheitsprüfung durchzuführen, bei der sachliche Gründe für die Lohn-/Gehaltshöhe darzulegen und im Streitfall von der Schiedsstelle zu bewerten sind; von solchen Sondersituationen abgesehen, kommt die Kürzung von plausiblen Personalaufwendungen im externen Vergleich aber nicht in Betracht (BSG vom 16.05.2013 a.a.O. Juris RdNr. 22).

  Rn. 185 e) Vor diesem Hintergrund hat das BSG in seiner Entscheidung vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R, Juris RdNr. 24, unter Punkt 6b des Urteils) die dortige Schiedsstelle verpflichtet, zum einen festzustellen,.

  Denn wie das BSG im Urteil vom 16.05.2013 (a.a.O. Juris RdNr. 16 f.) herausgearbeitet hat, wollte der Gesetzgeber mit der Neufassung von § 84 SGB XI Anreizen für eine Auslagerung von Aufgaben oder für ähnliche kostensenkende, die Stammbelegschaft benachteiligende Maßnahmen entgegenwirken.

• BSG, 23.06.2016 - B 3 KR 26/15 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Leistungen der häuslichen Krankenpflege - …

  Maßgebend hierfür sind die Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (…zweistufiges Prüfschema, vgl BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 23 ff; vgl BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14;… ebenso für den ambulanten Bereich BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff).

  Rn. 44 (ee) Einer wirtschaftlichen Betriebsführung steht nicht die Wahrung der Tarifbindung durch Einrichtungsträger entgegen (…vgl ausführlich Senatsurteile vom 29.1.2009 - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 28, 36;… vom 17.12.2009 - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 56 und 63;… vom 25.11.2010 - BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr. 5, RdNr 40; vom 16.5.2013 - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 16 mwN;… ebenso zum SGB XII vgl BSG Urteil vom 7.10.2015 - B 8 SO 21/14 R -, BSGE (vorgesehen) = SozR 4-3500 § 75 Nr. 9, RdNr 19).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.04.2017 - L 5 P 3/16

  Pflegeversicherung

  Aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 16.05.2013, Az.: B 3 P 2/12 R) ergebe sich, dass sie Anspruch auf einen Gewinnzuschlag habe.

  Rn. 29 Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 16.05.2013, B 3 P 2/12 R), sind Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose).

  Rn. 31 Nach der Entscheidung des BSG (Urteil vom 16.05.2013 aaO) müssen die Pflegesätze dem Pflegeheim die Möglichkeit bieten, Gewinne zu erzielen, die ihm i.S.v. § 84 Abs. 2 Satz 5 Halbsatz 1 SGB XI als Überschuss verbleiben.

  Letzteres setzt dann aber voraus, dass die der Entgeltbemessung zugrundegelegte Auslastungsquote im Vergleich mit anderen Einrichtungen im jeweiligen Bezugsraum so realistisch angesetzt ist, dass sie bei ordnungsgemäßer Betriebsführung zu einem angemessenen Unternehmensgewinn führen kann (vgl. BSG Urteil vom 16.05.2013 a.a.O.).

  Dem Vorbringen der Kläger ist nichts zu entnehmen, was die Einschätzung der Beklagten fehlerhaft erscheinen ließe; soweit sie meint, im Gegensatz zur Beklagten sei nicht von einer kalkulierten Auslastungsquote von 98%, sondern vielmehr von 97, 4% auszugehen, stellt dies erkennbar kein maßgebliches Kriterium dar; auch das BSG (Urteil vom 16.05.2013 aaO) hat bereits bei einer kalkulierten Auslastungsquote von 96% bezweifelt, dass den Heimen (durch das Streben nach einer tatsächlich höheren Auslastungsquote) angemessene Gewinnmöglichkeiten eröffnet werden.

• LSG Sachsen, 10.06.2015 - L 8 SO 58/14
  Nach den zum Pflegeversicherungsrecht entwickelten Grundsätzen (BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - juris RdNr. 22; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - juris RdNr. 50; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 14) ist kein reiner (externer) Vergleich mit der Vergütung anderer Leistungserbringer anzustellen (anders noch BSG, Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 19/00 R - juris RdNr. 24).

  Diese sind anschließend in einem zweiten Schritt mit den Vergütungen anderer vergleichbarer Leistungserbringer ins Verhältnis zu setzen (externer Vergleich) und müssen dabei in einer angemessenen und nachvollziehbaren Relation zu letzteren stehen (BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - juris RdNr. 22; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - juris RdNr. 50; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 14).

  Die Einhaltung der Tarifbindung und die Zahlung ortsüblicher Gehälter ist grundsätzlich immer als wirtschaftlich angemessen anzusehen (vgl. BSG, Urteil vom 29.01.2009 - B 3 P 7/08 R - juris RdNr. 28; Urteil vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - juris RdNr. 56; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 21).

  Sinn und Zweck ihrer Beachtung bei der Angemessenheitsprüfung ist es, eine Vergütungsspirale nach unten zu Lasten der Qualität der Leistungen und auf Kosten von unter das ortsübliche Maß abgesunkenen Arbeitsentgelten zu vermeiden (BSG, Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 1/10 R - juris RdNr. 40; Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 16 f.) - was sozialhilferechtlich dem Grundsatz der Leistungsfähigkeit (§ 75 Abs. 3 Satz 2 SGB XII) entspricht.

  Allerdings sind auch die Vergütungsforderungen tarifgebundener Leistungserbringer dem externen Vergleich mit den Vergütungen anderer Leistungserbringer zu unterziehen (BSG, Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 15).

  Konkretisiert hat das BSG diese Überlegung in seinem Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 15 ff.): Danach sind zwar auch Leistungserbringer, die ihre Beschäftigten nach Tarifvertrag entlohnen, dem externen Vergleich unterworfen (…a.a.O. RdNr. 15).

  Zwar betont die beigeladene Schiedsstelle in dem Schiedsspruch, sich an dem Urteil des BSG vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - juris) zu orientieren, und gibt dieses Urteil insoweit zutreffend wieder, als danach auch die Vergütungsforderungen von tarifgebundenen Leistungserbringern dem externen Vergleich zu unterziehen sind und der besonderen Bedeutung der Tarifbindung durch eine auf Ausnahmefälle beschränkte Kürzung der Personalaufwendungen Rechnung zu tragen ist.

  Während nach der Rechtsprechung des BSG der besonderen Bedeutung der Tarifbindung durch eine auf Ausnahmefälle beschränkte Kürzung der Personalaufwendungen Rechnung zu tragen ist und folgerichtig nur in Sondersituationen überdurchschnittliche Entgeltzahlungen tarifgebundener Leistungserbringer einer besonderen Rechtfertigung bedürfen (BSG, Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 20 und 22), läuft der mit der Klage angefochtene Schiedsspruch darauf hinaus, dass höhere Personalaufwendungen tarifgebundener Leistungserbringer nur dann dem externen Vergleich standhalten, wenn es für sie einen sachlichen Grund gibt, ihre Kürzung auf die Werte vergleichbarer Leistungserbringer also die Regel und ihre Nichtkürzung die rechtfertigungsbedürftige Ausnahme ist.

  Zwar hat das BSG in dem Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - juris Leitsatz 1 Halbsatz 1) klargestellt, dass die Vergütungsforderung eines Leistungserbringers dem externen Vergleich mit den Vergütungen anderer Leistungserbringer auch dann zu unterziehen ist, wenn er seine Beschäftigten nach Tarifvertrag entlohnt.

  Dem ist das BSG in dem Urteil vom 16.05.2013 (B 3 P 2/12 R - juris Leitsatz 1 Halbsatz 1) entgegengetreten.

  Zugleich hat das BSG aber in diesem Urteil (vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris Leitsatz 1 Halbsatz 2) betont, dass bei dem durchzuführenden externen Vergleich der besonderen Bedeutung der Tarifbindung Rechnung zu tragen ist - und zwar durch eine nur auf Ausnahmefälle beschränkte Kürzung der Personalaufwendungen.

  Vielmehr ist nur im Fall eines extremen Ausreißers eine Angemessenheitsprüfung durchzuführen, bei der sachliche Gründe für das Lohnniveau darzulegen und im Streitfall von der Schiedsstelle zu bewerten sind (BSG, Urteil vom 16.05.2013 - B 3 P 2/12 R - juris RdNr. 22).

• LSG Baden-Württemberg, 19.06.2015 - L 4 P 1544/14

  Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der Vergütung stationärer …

  Die Revision der Klägerin zu 2) wies das BSG mit Urteil vom 16. Mai 2013 (B 3 P 2/12 R, in juris) mit der Maßgabe zurück, dass die Beklagte bei ihrer erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des BSG zu beachten hat.

  Dies ergebe für Lebensmittel mit 4 v.H. bei einer Gewichtung von 36 v.H. einen Anteil von 1, 44 v.H., für Energie mit 2, 1 v.H. bei einer Gewichtung von 20 v.H. einen Anteil von 0, 42 v.H., für die restlichen Aufwendungen mit 1, 2 v.H. bei einer Gewichtung von 44 v.H. einen Anteil von 0, 528 v.H., insgesamt eine mögliche Entwicklung der Sachkosten über die kalkulierte Entwicklung der Pflegesätze hinaus von 2, 388 v.H. Zur Begründung führte sie weiter aus, aufgrund des Urteils des BSG vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) sei der Schiedsspruch vom 18. Februar 2010 in jedem Fall insoweit zu ändern gewesen, dass die im Rahmen des externen Vergleichs vorgenommenen pauschalen Kürzungen rückgängig zu machen gewesen seien.

  Weder die Begründung der Forderung der Klägerin zu 2) noch das vom Kläger zu 1) und den Beigeladenen geforderte Festhalten an ihrer (der Beklagten) bisherigen Spruchpraxis komme in Betracht, weil beides mit dem Urteil des BSG vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) nicht vereinbar gewesen wäre.

  Indem die Beklagte diese Auslastungsquote und zusätzlich noch die Pflegesätze um einen festen Prozentsatz von 2, 388 v.H. erhöhe, gehe sie über die vom BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) aufgezeigten Methoden hinaus, dass die Gewinnmöglichkeit entweder über einen festen Umsatz bezogenen Prozentsatz geschehen oder über die Auslastungsquote gesteuert werden könne, nicht aber beide Möglichkeiten der Gewinnerzielung nebeneinander.

  Die - unzutreffende - Auffassung des Klägers zu 1), bei einer Auslastungsquote von 96, 5 v.H. bestehe eine ausreichende Möglichkeit, Gewinn zu erzielen, sei mit dem Urteil des BSG vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) nicht vereinbar.

  Rn. 48 Nach der Rechtsprechung des BSG (zuletzt Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R -, a.a.O., m.w.N.) sind Pflegesatzverhandlungen und eventuell nachfolgende Schiedsstellenverfahren grundsätzlich nach einem zweigliedrigen Prüfungsmuster durchzuführen: Grundlage der Verhandlung über Pflegesätze und Entgelte ist zunächst die Abschätzung der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen nach § 85 Abs. 3 Satz 2 Halbsatz 1 und Satz 3 SGB XI (Prognose).

  Rn. 50 d) Im vorliegenden Klageverfahren ist die gerichtliche Prüfung des angefochtenen Schiedsspruchs vom 19. Dezember 2013 zudem darauf begrenzt, ob die Beklagte in diesem Schiedsspruch sich an die Rechtsauffassung des BSG in dessen Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) gehalten hat.

  Letzteres setzt dann aber voraus, dass die der Entgeltbemessung zugrunde gelegte Auslastungsquote im Vergleich mit den anderen Einrichtungen im jeweiligen Bezugsraum so realistisch angesetzt ist, dass sie bei ordnungsgemäßer Betriebsführung zu einem angemessenen Unternehmensgewinn führen kann (zum Ganzen BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R -, a.a.O.).

  Dies haben weder der Senat im Urteil vom 11. November 2011 (…a.a.O.) noch des BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) beanstandet.

  Eine (abschließende) Angemessenheitsprüfung ist nur bei "extremen Ausreißern" durchzuführen (BSG, Urteil vom 16. Mai 2013 - B 3 P 2/12 R -, a.a.O.).

  Rn. 66 Da die Beklagte die von der Klägerin zu 2) geltend gemachten prospektiven Personalkosten aufgrund der Tarifsteigerungen als plausibel ansah und keinen "extremen Ausreißer" feststellen konnte - wofür auch das BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.) keine Anhaltspunkte hatte -, konnte sie auf der zweiten Stufe keine pauschalen Abzüge mehr vornehmen.

  Dies untersagte das BSG im Urteil vom 16. Mai 2013 (a.a.O.), wie auch bereits der Senat im vorangegangenen Urteil vom 11. November 2011 (…a.a.O.).

• BSG, 19.04.2023 - B 3 P 6/22 R

  Soziale Pflegeversicherung - Vergütung stationärer Pflegeeinrichtungen - …

  Geltend gemachte Pflegesätze sind dann nicht angemessen, wenn Kostenansätze und erwartete Kostensteigerungen nicht plausibel erklärt werden können oder die begehrten Sätze im Verhältnis zu anderen Pflegeeinrichtungen unangemessen sind (…vgl grundlegend BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 18 ff;… daran anschließend BSG vom 17.12.2009 - B 3 P 3/08 R - BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2, RdNr 50 ff; BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 14;… zuletzt BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 27)..

  Rn. 15 a) Soweit die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung auf der materiellen Grundlage von § 82 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 sowie § 87 Satz 2 SGB XI "in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen" müssen, hat der Senat das in der Vergangenheit mehrfach ohne weitere Ausführungen nicht anders verstanden als den Maßstab der Leistungsgerechtigkeit gemäß § 82 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und § 84 Abs. 2 Satz 1 SGB XI für die Bestimmung der Pflegesätze (…BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1; BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4).

  Zum einen bezogen sich die in den Gesetzesmaterialien in Bezug genommenen Entscheidungen ohne Unterschied auf die Vergütung von Pflegeleistungen sowie auf die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung (so insbesondere BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4;… zuvor ebenso BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1) und zum anderen betrifft das Risiko von Verlusten und spiegelbildlich der Verbleib von Überschüssen bei der Einrichtung, aus denen der Senat das Postulat der Realisierung von Gewinnchancen abgeleitet hat, den Leistungsbereich von Unterkunft und Verpflegung auch ohne ausdrückliche Regelung nicht anders als den der (reinen) pflegebezogenen Leistungen, für die dies in § 84 Abs. 2 Satz 4 SGB XI explizit normiert ist.

  Soweit danach den Gestehungskosten für die Bemessung der Pflegesätze und Entgelte eine größere Bedeutung zugekommen ist als es ursprünglich mit der Abkehr vom Kostendeckungsprinzip bezweckt war und die Vergütungsforderung einer Einrichtung deshalb nicht ausreichend belegt ist, wenn sie nicht auf einer nachvollziehbaren und plausiblen Darlegung der voraussichtlichen Gestehungskosten beruht (…vgl BSG vom 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R - BSGE 102, 227 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1, RdNr 23 ff; ebenso zur Einbeziehung besonderer betrieblicher Risiken BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 28), schließt das regelmäßig aus, schon in den Gestehungskosten Gewinnerwartungen zu berücksichtigen.

  Dies könne entweder über einen festen umsatzbezogenen Prozentsatz geschehen oder auch über die Auslastungsquote gesteuert werden, sofern diese im Vergleich mit den anderen Einrichtungen im jeweiligen Bezugsraum so realistisch angesetzt ist, dass sie bei ordnungsgemäßer Betriebsführung zu einem angemessenen Unternehmensgewinn führen kann (BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 26).

  Rn. 25 c) Allerdings deckt diese Ausgestaltung weiter nicht die Vorstellung, dass der Aushandlung oder Festsetzung von Pflegesätzen und Entgelten schematisch feste Gewinnerwartungen unabhängig von den Besonderheiten des Einzelfalls zu Grunde zu legen wären; daran hält der Senat fest (so bereits BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 26;… im Ergebnis ebenso BSG vom 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R - BSGE 129, 116 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 5, RdNr 37: keine pauschale Orientierung an Verzugszinsen für Sozialleistungsberechtigte).

  Mit der Anknüpfung an das Unternehmerrisiko hat der Gesetzgeber die Bemessung der angemessenen Gewinnchancen einer Pflegeeinrichtung in erster Linie an den Wagnissen ausgerichtet, die sie nach den Umständen und der konkreten betrieblichen Ausgestaltung im Interesse ihres Versorgungsauftrags jeweils eingeht (vgl zum Zusammenhang zwischen Vergütungsinteresse und Wagnissen BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 27).

  Vergleichbar kann es Bedeutung für die Bewertung des an das Unternehmerrisiko anknüpfenden Vergütungsinteresses einer Einrichtung haben, wenn Zuschläge für besondere betriebliche Risiken ausnahmsweise bereits auf Ebene der Gestehungskosten zu berücksichtigen sind (vgl dazu BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 28).

  Jedenfalls sind die Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen und verbieten sich deshalb generelle pauschalierende Ansätze, weil Pflegesätze und Entgelte auch unter Berücksichtigung des Interesses an einer angemessenen Vergütung des Unternehmerrisikos einrichtungsbezogen leistungsgerecht und angemessen (§ 84 Abs. 2 Satz 1, § 87 Satz 2 SGB XI) sein müssen und dazu im Rahmen einer Gesamtbewertung eine abschließende Prüfung geboten ist, ob sie im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren höheren Kostenaufwand (dennoch) als insgesamt angemessen anzusehen sind (vgl BSG vom 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R - BSGE 113, 258 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4, RdNr 19 zur Berücksichtigung von Personalkosten).

• BSG, 07.10.2015 - B 8 SO 21/14 R

  Sozialhilfe - Klage gegen eine Entscheidung der Schiedsstelle nach § 80 SGB 12 - …

  Rn. 19 Zahlt aber eine Einrichtung Gehälter nach Tarifvertrag (bzw AVR) oder sonstige ortsübliche Arbeitsvergütungen, kann ihr regelmäßig nicht entgegengehalten werden, dass andere Träger geringere Entgelte zahlen und deshalb ihr Aufwand einer wirtschaftlichen Betriebsführung nicht entspreche, wie bereits zu Recht der 3. Senat des BSG entschieden hat; die Einhaltung der "Tarifbindung" und die Zahlung ortsüblicher Gehälter sind danach grundsätzlich als wirtschaftlich angemessen zu werten und genügen insoweit den Grundsätzen wirtschaftlicher Betriebsführung (…BSGE 102, 227 ff RdNr 28 und 36 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 1;… BSGE 105, 126 ff RdNr 56 und 63 = SozR 4-3300 § 89 Nr. 2; BSGE 113, 258 ff RdNr 21 f = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4).

  Zwar sind Fälle denkbar, in denen im Einzelfall die Höhe der vereinbarten Löhne und Gehälter, die von anderen Einrichtungsträgern gezahlten Arbeitsentgelte deutlich übersteigen und es - auch bei einer Tarifbindung - hierfür keine sachlichen Gründe gibt (zu solchen Beispielen BSGE 113, 258 ff RdNr 22 = SozR 4-3300 § 85 Nr. 4).

• VGH Bayern, 13.02.2024 - 12 BV 23.1357

  Überprüfung einer Schiedsstellenentscheidung

  Es liegt deshalb in der alleinigen Rechtsmacht der Schiedsstelle, auf die in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Bundessozialgerichts zum ehemaligen BSHG (BVerwGE 108, 47 ff.; 116, 78 ff.) sowie zum SGB XI und SGB XII (BSGE 102, 227 ff.; 113, 258 ff.; 120, 51 ff.; 129, 116 ff.) entwickelten Maßstäbe und Grundsätze eines "internen Vergleichs" (einrichtungsbezogene Plausibilitätskontrolle der Entgeltansätze) und/oder eines "externen Vergleichs" (mit den Entgeltsätzen anderer vergleichbarer Einrichtungen) zurückzugreifen.

  Die "Gemeinsame Empfehlung der in der Bundesarbeitsgemeinschaft der freien Wohlfahrtspflege kooperierenden Verbände zum Umgang mit der angemessenen Vergütung des Unternehmerrisikos gemäß § 84 Abs. 2 Satz 4 SGB XI" vom 28. Februar 2018 schließe sich dieser Differenzierung der Risiken/Wagnisse an und berufe sich hierbei auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 16. Mai 2013 (B 3 P 2/12 R -, BSGE 113, 258).

  Die Grundsätze der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zum Anspruch des Einrichtungsträgers auf Realisierung eines angemessenen Unternehmergewinns bzw. eine angemessene Vergütung des Unternehmerrisikos (vgl. BSG, U.v. 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R -, BSGE 113, 258 - juris, Rn. 25 f.;… U.v. 26.9.2019 - B 3 P 1/18 R -, BSGE 129, 116 - juris, Rn. 27 ff.; U.v. 8.12.2022 - B 8 S0 8/20 R -, ZKJ 2023, 269 - juris, 20 ff.) seien entgegen der Ansicht der Klägerin auch auf das Kinder- und Jugendhilferecht nach dem SGB VIII übertragbar.

  Rn. 21 In der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei, sowohl in Bezug auf das SGB XI als auch das SGB XII, durch die zuständigen Senate geklärt, dass die Pflegevergütung so bemessen sein müsse, dass sie bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Kosten einer Einrichtung hinsichtlich der voraussichtlichen Gestehungskosten unter Zuschlag einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos und eines etwaigen zusätzlichen persönlichen Arbeitseinsatzes sowie einer angemessenen Verzinsung ihres Eigenkapitals decke (…so bereits zum SGB XI: BSG, U.v. 29.1.2009 - B 3 P 7/08 R -, BSGE 102, 227 - juris, Rn. 24; U.v. 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R -, BSGE 113, 258 - juris, Rn. 25 m.w.N.;… dem folgend zum SGB XII: BSG, U.v. 8.12.2022 - B 8 SO 8/20 R -, ZKJ 2023, 269 - juris, Rn. 20).

  Insbesondere aus der von der Schiedsstelle in Bezug genommenen Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 16. Mai 2013 (B 3 P 2/12 R, BSGE 113, 258) folge gerade keine solche Unterscheidung; vielmehr werde der "Unternehmergewinn" mit der Vergütung des "Unternehmerrisikos" gleichgesetzt (…ebenso BSG, U.v.26.9.2019 - B 3 1/18 R -, BSGE 129, 116 - juris, Rn. 27, 29 f., U.v. 8.12.2022 - B 8 SO 8/20 R -, ZKJ 2023, 269 - juris, Rn. 19 ff.).

  Dessen Berücksichtigung biete dem Leistungserbringer die Möglichkeit, Gewinne zu erzielen, die ihm als Überschuss verbleiben könnten (B 3 P 2/12 R -, BSGE 113, 258 - juris Rn. 25 f.).

  Rn. 36 Zudem erscheine zweifelhaft, ob zusätzlich zu dem zu berücksichtigenden angemessenen Unternehmerrisiko einzelne unternehmensspezifische Risiken, die jedoch nicht mit einem prospektiv kalkulierbaren Kostenansatz benannt werden könnten, in Form eines weiteren Zuschlags überhaupt zu berücksichtigen seien (vgl. BSG, U.v. 8.12.2022 - B 8 SO 8/20 R -, ZKJ 2023, 269 - juris, Rn. 26 unter Verweis auf BSG, U.v. 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R -, BSGE 113, 258 - juris, Rn. 27).

  Insbesondere in der Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts zum SGB XI sei geklärt, dass das Wettbewerbskonzept maßgeblich das prospektive Entgeltsystem präge, welches seit der Urfassung des § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB XI gelte und sich im Wesentlichen an der Gesetzesbegründung zur Änderung des § 93 Abs. 3 BSHG zum 1. Januar 1994 orientiere (vgl. BSG, U.v. 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R -, BSGE 113, 258 - juris, Rn. 19) und dass daher grundsätzlich zur Feststellung der Leistungsgerechtigkeit des Entgelts ein externer Vergleich vorzunehmen sei.

  Der Ansatz dieser einzelnen Kostenfaktoren sei in einem ersten Schritt durch die Schiedsstelle auf Plausibilität zu prüfen (BSG, U.v. 29.1.2009 - B 3 7/08 R -, BSGE 102, 227 - juris), während es im Rahmen des externen Vergleichs in der Gesamtbewertung entscheidend darauf ankomme, ob der von der Einrichtung geforderte Vergütungssatz im Vergleich mit günstigeren Pflegesätzen und Entgelten anderer Einrichtungen im Hinblick auf die Leistungen der Einrichtung und die Gründe für ihren ggf. höheren Kostenaufwand insgesamt angemessen und deshalb als leistungsgerecht anzusehen sei (BSG, U.v. 16.5.2013 - B 3 P 2/12 R -, BSGE 113, 258 - juris, Rn. 23).

  Rn. 74 Insoweit liegt es - in Ermangelung entsprechender näherer Vorgaben in § 78c Abs. 2 und § 78b Abs. 2 SGB VIII durch den Gesetzgeber selbst - in der alleinigen Rechtsmacht der Schiedsstelle, auf die in der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Bundessozialgerichts zum ehemaligen BSHG (BVerwGE 108, 47 ff.; 116, 78 ff.) und zum SGB XI und SGB XII (BSGE 102, 227 ff.; 113, 258 ff.; 120, 51 ff.; 129, 116 ff.) entwickelten Maßstäbe und Grundsätze sowohl des "internen Vergleichs" (einrichtungsbezogene Plausibilitätskontrolle der einzelnen Entgeltansätze) als auch des "externen Vergleichs" (mit den Entgeltsätzen anderer vergleichbarer Einrichtungen) und anschließender Angemessenheitsprüfung zurückzugreifen (…vgl. hierzu näher Schindler, in: Münder/Meysen/Trenczek, SGB VIII, 9. Aufl. 2022, § 78b Rn. 16 ff.;… Banafsche, in: Hauck/Noftz, SGB VIII, 2. El. 2023, § 78b Rn. 41 ff.;… § 78c Rn. 15a;… Schön, in: Wiesner/Wapler, SGB VIII, 6. Aufl. 2022, § 78c Rn. 12 ff.).

• BSG, 13.05.2015 - B 6 KA 20/14 R

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  Rechtswidrigkeit der Festsetzung der Pflegesätze und Entgelte für Unterkunft und …
• LSG Baden-Württemberg, 25.01.2013 - L 4 P 758/11

  Soziale Pflegeversicherung - Festsetzung der leistungsgerechten Vergütung für …
• VGH Bayern, 13.02.2024 - 12 BV 23.1882

  Einschätzungsprärogative der Schiedsstelle
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.06.2014 - L 8 SO 349/10
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.06.2014 - L 8 SO 356/12
• LSG Thüringen, 16.12.2014 - L 6 P 589/09

  Soziale Pflegeversicherung - Pflegeheim - gesonderte Berechnung der …
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  Soziale Pflegeversicherung - Pflegesatzverfahren - Schiedsspruch - eingeschränkte …
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  Festsetzung von Pflegesätzen; Erhöhung des Personalschlüssels; …
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  Schiedsspruch über die Anhebung der Vergütung für Leistungen der häuslichen …
• LSG Baden-Württemberg, 17.01.2014 - L 4 P 295/12
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.06.2014 - L 8 SO 395/10
• LSG Hamburg, 20.10.2016 - L 4 SO 54/14
• LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2015 - L 15 SO 308/14

  Anfechtung eines Beschlusses der Schiedsstelle - Vergütungsvereinbarung - …
• BSG, 27.11.2015 - B 8 SO 94/15 B
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  Zu den Anforderungen an eine hinreichend eindeutige, widerspruchsfreie Begründung …
• LSG Berlin-Brandenburg, 09.12.2025 - L 4 KR 304/22

  Krankenversicherung - Schiedsstelle nach § 129 Abs 8 SGB 5 - Schiedsspruch - …
• VG München, 13.02.2015 - M 6a K 14.3745

  Rundfunkbeitrag für Betriebsstätte (nicht als gemeinnützig anerkanntes …
• LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2015 - L 15 SO 307/14

  Sozialhilferecht: Vergütung von Leistungen eines privaten Leistungserbringers; …
• LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2015 - L 15 SO 305/14

  Gerichtliche Kontrolle eines Beschlusses der Schiedsstelle zur Vergütung der …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 22.03.2016 - L 4 KR 36/14
• LSG Berlin-Brandenburg, 30.09.2015 - L 15 SO 306/14
• VG Braunschweig, 12.02.2015 - 4 A 186/14

  Altenpflegeheim; Gemeinnützigkeit; Rundfunkbeitragsstaatsvertrag