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Elftes Buch Sozialgesetzbuch
- Soziale Pflegeversicherung -

   Achtes Kapitel - Pflegevergütung (§§ 82 - 92f)   
   Zweiter Abschnitt - Vergütung der stationären Pflegeleistungen (§§ 84 - 88)   
Gliederung

§ 85
Pflegesatzverfahren

(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.

(2) 1Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie

1. die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger,
2. die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie
3. die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,

soweit auf den jeweiligen Kostenträger oder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen jeweils mehr als fünf vom Hundert der Berechnungstage des Pflegeheimes entfallen. 2Die Pflegesatzvereinbarung ist für jedes zugelassene Pflegeheim gesondert abzuschließen; § 86 Abs. 2 bleibt unberührt. 3Die Vereinigungen der Pflegeheime im Land, die Landesverbände der Pflegekassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Land können sich am Pflegesatzverfahren beteiligen.

(3) 1Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. 2Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. 3Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. 4Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. 5Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. 6Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.

(4) 1Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. 2Sie ist schriftlich abzuschließen. 3Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.

(5) 1Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest. 2Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. 3Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. 4Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

(6) 1Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. 2Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. 3Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.

(7) 1Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. 2Dies gilt insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur. 3Die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. 4Im Fall von Satz 2 kann eine Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle abweichend von Satz 3 in Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 bereits nach einem Monat beantragt werden.

(8) 1Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass

1. die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden,
2. in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und
3. die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.

2Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sind von der stationären Pflegeeinrichtung im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des stationären Pflegevertrages nachprüfbar und deutlich darauf hinzuweisen, dass ein zusätzliches Betreuungsangebot besteht. 3Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 7 entsprechend.

Fassung aufgrund des Dritten Gesetzes zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz) vom 23.12.2016 (BGBl. I S. 3191), in Kraft getreten am 01.01.2017 Gesetzesbegründung verfügbar

Änderungsübersicht
InkrafttretenÄnderungsgesetzAusfertigungFundstelle
01.01.2017
Änderung
Vorherige Fassung und Synopse über buzer.de (öffnet in neuem Tab)
Änderung
Drittes Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drittes Pflegestärkungsgesetz)23.12.2016BGBl. I S. 3191
01.01.2017
Änderung
Vorherige Fassung und Synopse über buzer.de (öffnet in neuem Tab)
Änderung
Zweites Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Zweites Pflegestärkungsgesetz)21.12.2015BGBl. I S. 2424
01.07.2008
Änderung
Vorherige Fassung und Synopse über buzer.de (öffnet in neuem Tab)
Änderung
Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz)28.05.2008BGBl. I S. 874

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Rechtsprechung zu § 85 SGB XI

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Querverweise

Auf § 85 SGB XI verweisen folgende Vorschriften:

    Elftes Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) 
      Leistungen der Pflegeversicherung
        Leistungen
          Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen
            § 43b (Inhalt der Leistung)
     
      Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern
        Beziehungen zu den Pflegeeinrichtungen
          § 75 (Rahmenverträge, Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung)
          § 76 (Schiedsstelle)
     
      Pflegevergütung
        Allgemeine Vorschriften
          § 82a (Ausbildungsvergütung)
        Vergütung der stationären Pflegeleistungen
          § 84 (Bemessungsgrundsätze)
          § 86 (Pflegesatzkommission)
          § 87 (Unterkunft und Verpflegung)
          § 88 (Zusatzleistungen)
        Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen
          § 89 (Grundsätze für die Vergütungsregelung)
        Kostenerstattung, Pflegeheimvergleich
          § 91 (Kostenerstattung)
          § 92a (Pflegeheimvergleich)
        Integrierte Versorgung
          § 92b (Integrierte Versorgung)
     
      Datenschutz und Statistik
        Informationsgrundlagen
          Grundsätze der Datenverwendung
            § 94 (Personenbezogene Daten bei den Pflegekassen)
            § 95 (Personenbezogene Daten bei den Verbänden der Pflegekassen)
        Übermittlung von Leistungsdaten
          § 104 (Pflichten der Leistungserbringer)
        Datenlöschung, Auskunftspflicht
          § 107 (Löschen von Daten)
     
      Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
        § 115 (Ergebnisse von Qualitätsprüfungen, Qualitätsdarstellung, Vergütungskürzung)
        § 117 (Zusammenarbeit mit den nach heimrechtlichen Vorschriften zuständigen Aufsichtsbehörden)
Was ist das?

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