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   BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R   

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BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R (https://dejure.org/2014,15020)
BSG, Entscheidung vom 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R (https://dejure.org/2014,15020)
BSG, Entscheidung vom 01. Juli 2014 - B 1 KR 62/12 R (https://dejure.org/2014,15020)
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Volltextveröffentlichungen (14)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - Vergütungsanspruch - Vertragsrecht im SGB 5 - kein Unterlaufen des umfassend geltenden Wirtschaftlichkeitsgebotes

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Krankenhaus; unwirtschaftliche Behandlung; Vergütungsanspruch; Vertragsrecht im SGB 5; kein Unterlaufen des umfassend geltenden Wirtschaftlichkeitsgebotes

     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 4 Abs 3 SGB 5, § 12 Abs 1 S 2 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 70 Abs 1 S 2 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - Vergütungsanspruch - kein Unterlaufen des umfassend geltenden Wirtschaftlichkeitsgebotes

  • IWW
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer
  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Krankenhaus - unwirtschaftliche Behandlung - Vergütungsanspruch - kein Unterlaufen des umfassend geltenden Wirtschaftlichkeitsgebotes

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Vergütungsanspruch eines Krankenhauses in der gesetzlichen Krankenversicherung; Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots

  • rechtsportal.de

    Vergütungsanspruch eines Krankenhauses in der gesetzlichen Krankenversicherung; Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (3)

Besprechungen u.ä.

  • medcontroller.de (Entscheidungsbesprechung, auf der Grundlage der Pressemitteilung/Presseberichte)

    Fallsplitting: Also doch!

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 116, 138
 
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Wird zitiert von ... (83)Neu Zitiert selbst (23)

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
    Die Leistung des Krankenhauses ist zur Erfüllung des Leistungsanspruchs des Versicherten bestimmt (vgl BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 10) .

    So hat bereits der Große Senat des BSG verdeutlicht, dass durch die Verträge nach § 112 SGB V sichergestellt werden soll, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen des Gesetzes entsprechen (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 31).

    Soweit sich das LSG für seinen abweichenden Standpunkt auf Rechtsprechung aus dem Jahr 2003 (…BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 3) beruft, ist diese jedenfalls durch den zitierten Beschluss des Großen Senats des BSG überholt (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10).

  • BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

    Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
    Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG;… stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 1734, 74 Euro nebst Zinsen zu entscheiden.

    Im Gegenteil ist es Krankenhäusern etwa verwehrt, vorzeitige ("blutige") Entlassungen im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse vorzunehmen (§ 17c Abs. 1 Nr. 2 KHG; vgl zum Ganzen BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 23;… BSG Urteil vom 17.9.2013 - B 1 KR 21/12 R - Juris RdNr 16 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 115a Nr. 4 vorgesehen) , um zB durch ein planvolles, medizinisch überflüssiges Fallsplitting Zusatzeinnahmen zu erzielen.

    Der erkennende Senat hat dies aus den Rechtsgedanken von § 17b KHG, § 2 Abs. 2, § 7 S 1, § 8 Abs. 1 und § 9 KHEntgG sowie dem Regelungssystem des SGB V abgeleitet (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 26).

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
    Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG;… stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 1734, 74 Euro nebst Zinsen zu entscheiden.

    Rechtsgrundlage des streitgegenständlichen Zahlungsanspruchs ist allein der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (…zur Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 4 RdNr 9; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr).

    Die Krankenhausvergütung der Beklagten bemaß sich - wie dargelegt - nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl entsprechend zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 14 ff).

     
  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
    Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (…vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 10 ff, 15 ff; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 13 ff) .

    Der Klägerin war es nicht verwehrt, sich rechtzeitig auf die fehlende Erforderlichkeit zweier Aufenthalte zu berufen (vgl zB BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 38) .

  • BSG, 24.07.2003 - B 3 KR 28/02 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Pflegesatzvereinbarung - Versorgungsauftrag - …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
    Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten die Klage abgewiesen: Die Abrechnung sei sachlich-rechnerisch korrekt, die Beklagte entsprechend einem Urteil aus dem Jahr 2003 (BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 3) nicht zu wirtschaftlicher Krankenhausbehandlung verpflichtet (Urteil vom 23.8.2012) .

    Soweit sich das LSG für seinen abweichenden Standpunkt auf Rechtsprechung aus dem Jahr 2003 (BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 3) beruft, ist diese jedenfalls durch den zitierten Beschluss des Großen Senats des BSG überholt (…vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10).

  • BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 12/12 R

    Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Kostenerstattung - Auswahlermessen …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
    aa) Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes für alle Leistungsbereiche des SGB V (…vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16).

    dd) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

    Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
    Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13, RdNr 9 mwN;… BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 17, RdNr 12;… BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 1734, 74 Euro nebst Zinsen zu entscheiden.

    Insoweit gilt im Ergebnis nichts anderes als bei früheren Abrechnungen nach der Bundespflegesatzverordnung - BPflV - (vgl dazu zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 13 RdNr 10 ff, 15 ff;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15 RdNr 13 ff) .

  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 13/05 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
    dd) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16;… BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
    Es bestanden in Form des Fallsplittings Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigten (vgl zum Begriff der Auffälligkeit BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 18) .
  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

    Auszug aus BSG, 01.07.2014 - B 1 KR 62/12 R
    dd) Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 7, RdNr 16; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
  • BSG, 12.11.2013 - B 1 KR 22/12 R

    Krankenversicherung - Pflichtverletzung eines Krankenhauses gegenüber …

  • BVerfG, 07.05.2014 - 1 BvR 3571/13

    Keine Verletzung von Grundrechten durch den vollständigen Ausschluss des im …

  • BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

    Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …

  • BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R

    Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …

  • BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 10/10 R

    Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung - Anfechtbarkeit durch Versicherte - …

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

    Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  • BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R

    Krankenversicherung - Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das …

  • BSG, 15.04.1980 - 6 RKa 5/79

    Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise - Vergleich mit dem …

  • BSG, 17.09.2013 - B 1 KR 21/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für eine vorstationäre …

  • BSG, 17.02.2010 - B 1 KR 23/09 R

    Rehabilitationsträger - Erbringung von Rehabilitationsleistungen von Amts wegen - …

  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R

    Krankenversicherung - Verlegung des Versicherten in ein anderes Krankenhaus - …

  • BGH, 01.02.1983 - VI ZR 104/81

    Hinweispflicht des Arztes auf zweifelhafte Eintrittspflicht des …

  • BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

    Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …

    Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18).
  • BSG, 23.05.2017 - B 1 KR 24/16 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung durch MDK - …

    Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (…stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 26;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18).
  • BSG, 28.03.2017 - B 1 KR 29/16 R

    Krankenversicherung - Vergütung für Krankenhausbehandlung - Beurlaubung eines …

    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr, vgl ausführlich BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17 ff mwN, insbesondere RdNr 26 mwN; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN; s ferner zB BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 23 ff;… BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 14 mwN;… BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 43, RdNr 11 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 52 RdNr 18;… BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R - Juris RdNr 15, für BSGE und SozR vorgesehen) .

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwingt Krankenhäuser bereits bei der Behandlungsplanung dazu, die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen und ggf zu nutzen (vgl BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 4, RdNr 17, 25) .

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