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Rechtsprechung
   BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2016,3368
BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R (https://dejure.org/2016,3368)
BSG, Entscheidung vom 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R (https://dejure.org/2016,3368)
BSG, Entscheidung vom 08. März 2016 - B 1 KR 25/15 R (https://dejure.org/2016,3368)
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Volltextveröffentlichungen (15)

  • openjur.de
  • rechtsinformationen.bund.de

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung - Hinausschieben des Eintritts der Genehmigungsfiktion - Anspruch des Versicherten auf Naturalleistung oder Kostenerstattung - Rücknahme, ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 11 Abs 2 S 1 SGB 5, § 11 Abs 2 S 3 SGB 5, § 13 Abs 3a S 1 SGB 5, § 13 Abs 3a S 2 SGB 5, § 13 Abs 3a S 4 SGB 5
    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung - Hinausschieben des Eintritts der Genehmigungsfiktion - Anspruch des Versicherten auf Naturalleistung oder Kostenerstattung - Rücknahme, ...

  • REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

    Krankenversicherung - Antrag auf Krankenbehandlung (hier Psychotherapie) - Genehmigungsfiktion bei nicht fristgerechter Entscheidung - Hinausschieben des Eintritts der Genehmigungsfiktion - Anspruch des Versicherten auf Naturalleistung oder Kostenerstattung - Rücknahme, ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Kostenerstattung für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie; Eintritt der Genehmigungsfiktion und Erforderlichkeit selbst beschaffter Leistungen

  • medcontroller.de
  • Techniker Krankenkasse
  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kostenerstattung für tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie; Eintritt der Genehmigungsfiktion und Erforderlichkeit selbst beschaffter Leistungen

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (19)

  • Bundessozialgericht (Pressemitteilung)

    Leistungsbewilligung durch Schweigen

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • lto.de (Kurzinformation)

    Verspätet abgelehnter Therapie-Antrag: Leistung durch Schweigen bewilligt

  • wolterskluwer-online.de (Kurzinformation)

    Leistungsbewilligung durch Schweigen

  • rabüro.de (Pressemitteilung)

    Leistungsbewilligung von Krankenkasse durch Schweigen

  • onlineurteile.de (Kurzmitteilung)

    Krankenkasse lässt sich Zeit - Entscheidet die gesetzliche Krankenversicherung über einen Leistungsantrag zu spät, kann er damit bewilligt sein

  • beck-aktuell.de (Kurzinformation)

    Krankenkasse muss nach verschleppter Antragsbearbeitung Kosten für Psychotherapie übernehmen

  • anwaltauskunft.de (Kurzinformation)

    Wie schnell müssen Krankenkassen Anträge der Versicherten bearbeiten?

  • anwalt24.de (Pressemitteilung)

    Genehmigungsfiktion

  • anwalt24.de (Kurzinformation)

    Krankenkassen-Leistungen: Auf einen Antrag muss die Kasse innerhalb von drei Wochen antworten

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkasse braucht zu lange - Therapieantrag gilt als genehmigt

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkasse muss Kosten einer ambulanten Psychotherapie erstatten, falls zu spät entschieden

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkassen-Leistungen: Auf einen Antrag muss die Kasse innerhalb von drei Wochen antworten

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Krankenkasse muss zahlen, wenn sie nicht rechtzeitig über einen Leistungsantrag entscheidet

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung, 09.03.2016)

    Krankenkassen

  • deutsche-apotheker-zeitung.de (Pressemeldung)

    Krankenkasse lehnt Therapie-Antrag zu spät ab und muss zahlen

  • Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht PDF, S. 75 (Leitsatz und Kurzinformation)

    Krankenversicherungsrecht | Kostenerstattung: Genehmigungsfiktion/Einhaltung der Fristen seitens der Krankenkasse

  • kostenlose-urteile.de (Kurzmitteilung)

    Krankenkasse muss wegen verspäteter Entscheidung über Leistungsantrag Kosten für Psychotherapie übernehmen - Leistungsbewilligung durch Schweigen

  • dresdner-fachanwaelte.de (Kurzinformation zum Verfahren - vor Ergehen der Entscheidung)

    Das Schweigen der Krankenkassen - mit wenig Aufwand zur gewünschten Leistung

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 121, 40
  • NZS 2016, 464
 
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Wird zitiert von ... (377)Zitiert selbst (11)

  • BSG, 26.06.2007 - B 1 KR 36/06 R

    Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Leistungen zur Teilhabe - kein …

    Auszug aus BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
    Einbezogen sind zB Adaptionsmaßnahmen, die eine KK allein nach dem Recht des SGB V nicht leisten müsste (vgl zB BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 16 ff).

    Die KKn - gemäß § 5 Nr. 1, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX mögliche Träger von Leistungen zur medizinischen Reha - sind nach den Vorschriften des SGB V zur Erbringung medizinischer Reha-Leistungen indes nur unter den dort genannten Voraussetzungen verpflichtet (vgl § 11 Abs. 2, § 40 SGB V; BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr. 4, RdNr 18)..

  • LSG Nordrhein-Westfalen, 23.05.2014 - L 5 KR 222/14

    Einstweiliger Rechtsschutz - Versorgungsanspruch für ein Glukosemesssystem

    Auszug aus BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
    Der Naturalleistungsanspruch kraft Genehmigungsfiktion ermöglicht auch mittellosen Versicherten, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch zu realisieren (vgl LSG NRW Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr 7 mwN).

    Die Gesetzesmaterialien sprechen beispielhaft den Fall an, dass die KK auch im Fall der selbstbeschafften Leistung, zum Beispiel bei einer notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, nicht den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil zu übernehmen hat (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit < 14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 30; im Ergebnis ähnlich etwa LSG NRW Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr 9; Schleswig-Holsteinisches LSG Beschluss vom 20.1.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - Juris RdNr 23 ff; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr 58l; Vogl, NZS 2014, 210, 211; Werner, SGb 2015, 323, 325; aA etwa LSG NRW Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff;… Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 RdNr 74;… Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl 2014, § 13 RdNr 29; Knispel, SGb 2014, 374, 376; Rieker, NZS 2015, 294, 297; Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 288; Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr 43)..

  • BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 43/05 R

    Hausärztlicher Notfalldienst - Teilnahmeverpflichtung für Fachärzte bei …

    Auszug aus BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (…BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 14 mwN; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 5 RdNr 24).
  • BSG, 11.07.2000 - B 1 KR 14/99 R

    Wirksamkeit eines Verwaltungsaktes bei Rechtsänderung

    Auszug aus BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 14 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 75 Nr. 5 RdNr 24).
  • BVerwG, 28.02.1975 - IV C 77.74

    Grundsätze über die Rücknahme zu Unrecht erteilter Bodenverkehrsgenehmigungen

    Auszug aus BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
    Rn. 31 Auch eine fingierte Genehmigung - wie jene des Klägers - bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (vgl § 39 Abs. 2 SGB X;… vgl hierzu bei nicht fingierter Genehmigung zB BSG SozR 4-2500 § 55 Nr. 2 RdNr 24; rechtsähnlich BVerwGE 48, 87, 90, 92 ff zu § 19 Abs. 4 S 3 BBauG vom 23.6.1960, BGBl I 341). So kann etwa - für den Versicherten erkennbar - eine "Erledigung auf andere Weise" einer fingierten Genehmigung einer beantragten Krankenbehandlung eintreten, wenn die ursprünglich behandlungsbedürftige Krankheit nach ärztlicher, dem Betroffenen bekannter Einschätzung vollständig geheilt ist: Es verbleibt durch diese Änderung der Sachlage für die getroffene Regelung kein Anwendungsbereich mehr.
  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

    Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …

    Auszug aus BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl zur Kostenfreistellung zB BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 16 mwN und Leitsatz 2).
  • BSG, 26.06.2007 - B 1 KR 34/06 R

    Medizinische Rehabilitationsleistung - Erstattungsanspruch des erstangegangenen …

    Auszug aus BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
    Die in § 14 Abs. 1 und 2 SGB IX geregelte Zuständigkeit erstreckt sich in diesem Falle im Außenverhältnis (behinderter Mensch/Reha-Träger) auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation für Reha-Träger vorgesehen sind (vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr. 4 RdNr 14 mwN).
  • BSG, 13.09.2011 - B 1 KR 25/10 R

    Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Arbeitstherapie für gesetzlich …

    Auszug aus BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
    Rn. 17 Andererseits erstreckt sich dieser Leistungsbegriff in der Regelung des § 13 Abs. 3a S 9 SGB V - bei einem Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in einem engeren Sinne - nur auf die Leistungen zur medizinischen Reha im Sinne des SGB V. Das sind insbesondere die dort als solche bezeichneten Leistungen (§ 40 SGB V), aber auch zB teilweise Arbeitstherapie (vgl zB BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr. 1, RdNr 21 ff, 26 mwN).
  • LSG Nordrhein-Westfalen, 26.05.2014 - L 16 KR 154/14

    Kein Anspruch auf Versorgung mit Aktivrollstuhl - Genehmigungsfiktion

    Auszug aus BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
    Die Gesetzesmaterialien sprechen beispielhaft den Fall an, dass die KK auch im Fall der selbstbeschafften Leistung, zum Beispiel bei einer notwendigen Versorgung mit Zahnersatz, nicht den vom Versicherten zu tragenden Eigenanteil zu übernehmen hat (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit < 14. Ausschuss> zu dem Entwurf eines PatRVerbG der Bundesregierung, BT-Drucks 17/11710 S 30; im Ergebnis ähnlich etwa LSG NRW Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER - Juris RdNr 9; Schleswig-Holsteinisches LSG Beschluss vom 20.1.2016 - L 5 KR 238/15 B ER - Juris RdNr 23 ff; Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr 58l; Vogl, NZS 2014, 210, 211; Werner, SGb 2015, 323, 325; aA etwa LSG NRW Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B - Juris RdNr 26 ff;… Helbig in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 13 RdNr 74;… Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Aufl 2014, § 13 RdNr 29; Knispel, SGb 2014, 374, 376; Rieker, NZS 2015, 294, 297; Preis/Schneider, NZS 2013, 281, 288; Wagner in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Dezember 2015, § 13 RdNr 43)..
  • BSG, 19.09.2007 - B 1 A 4/06 R

    Krankenversicherung - Satzungsbestimmung - rechtsstaatliches Gebot der …

    Auszug aus BSG, 08.03.2016 - B 1 KR 25/15 R
    Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen.
  • LSG Schleswig-Holstein, 20.01.2016 - L 5 KR 238/15

    Krankenversicherung - Nichteinhaltung der Fristen des § 13 Abs 3a SGB 5 - …

  • BSG, 26.05.2020 - B 1 KR 9/18 R

    Krankenversicherung - fingierte Leistungsgenehmigung begründet keinen …

    Eine fingierte Leistungsgenehmigung im Sinne des SGB V begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch, sondern vermittelt den Versicherten nur eine Rechtsposition, die es ihnen erlaubt, sich die Leistung selbst zu beschaffen, und es der Krankenkasse nach erfolgter Selbstbeschaffung verbietet, eine beantragte Kostenerstattung mit der Begründung abzulehnen, nach dem Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe kein Anspruch auf die Leistung (Aufgabe der stRspr seit BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33).

    Das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht des Versicherten zur Selbstbeschaffung auf Kosten der Krankenkasse besteht auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung, sofern der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung weder Kenntnis noch grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat ("Gutgläubigkeit"; Fortentwicklung der stRspr seit BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33).

    Die nach Fristablauf fingierte Genehmigung eines Antrags auf Leistungen hat nicht die Qualität eines Verwaltungsaktes und beendet nicht das durch den Antrag in Gang gesetzte Verwaltungsverfahren, sodass die Krankenkasse weiterhin berechtigt und verpflichtet ist, über den gestellten Antrag zu entscheiden und damit das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen (Aufgabe der stRspr seit BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R = BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33).

    Rn. 10 1. Eine fingierte Genehmigung nach dem Leistungsrecht der GKV (§ 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V) begründet keinen eigenständigen Naturalleistungsanspruch (Aufgabe von BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33 RdNr 25;… zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 36/18 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 48 RdNr 16; gegen einen Naturalleistungsanspruch auch Hessisches LSG vom 10.12.2015 - L 1 KR 413/14 - juris RdNr 31 ff; Bayerisches LSG vom 7.9.2016 - L 20 KR 597/15 - juris RdNr 28 ff; LSG Nordrhein-Westfalen vom 6.4.2017 - L 16 KR 202/16 - juris RdNr 42 ff;… Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 141 ff; Knispel, SGb 2014, 374 ff; ders, GesR 2017, 749, 753; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 603 f; Rieker, NZS 2015, 294, 297;… Heinig in NK-GesundhR, 2. Aufl 2018, § 13 SGB V RdNr 34; Barkow von Creytz, KrV 2020, 6, 9; für einen Naturalleistungsanspruch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2019, § 13 RdNr 58r; Schifferdecker in Kasseler Komm, SGB V, Stand August 2019, § 13 RdNr 134 und 145;… Ulmer in Eichenhofer/von Koppenfels-Spies/Wenner, SGB V, 3. Aufl 2018, § 13 RdNr 81; ders, SGb 2017, 567, 568 f).

    Rn. 17 e) Die Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V als Kostenerstattungsregelung steht auch mit dem Beschleunigungszweck und dem Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a SGB V (vgl BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20, 25;… BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 1/19 R - SozR 4-2500 § 13 Nr. 47 RdNr 13; zum Beschleunigungszweck siehe auch oben b) in Einklang.

    Rn. 22 2. Das durch die Genehmigungsfiktion begründete Recht zur Selbstbeschaffung auf Kosten der KK besteht auch bei materieller Rechtswidrigkeit der selbstbeschafften Leistung, sofern der Versicherte im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung keine Kenntnis oder grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs hat ("Gutgläubigkeit"; Fortentwicklung von BSG vom 8.3.2016 - B 1 KR 25/15 R - BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26; zuletzt BSG vom 27.8.2019 - B 1 KR 9/19 R - juris RdNr 29; aA Knispel, SGb 2014, 374, 375 f; Hahn, SGb 2015, 144, 149; von Koppenfels-Spies, NZS 2016, 601, 604 f; Schneider, NZS 2018, 753, 756 f;… Helbig in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 13 RdNr 154 mwN).

  • BSG, 07.11.2017 - B 1 KR 15/17 R

    Anspruch Versicherter auf Hautstraffungsoperation kraft fingierter Genehmigung

    § 13 Abs. 3a SGB V (idF durch Art. 2 Nr. 1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten <PatRVerbG> vom 20.2.2013, BGBl I 277, mWv 26.2.2013) erfasst die von der Klägerin erst 2014 beantragte Leistung nicht nur zeitlich (…vgl dazu BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9), sondern auch als eine ihrer Art nach der Genehmigungsfiktion zugängliche Leistungsart (dazu b).

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25). Ausdrücklich regelt das Gesetz, dass, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs. 3a S 6 SGB V). Entgegen der Auffassung der Beklagten steht der Wortlaut des § 13 Abs. 3a S 6 SGB V dem Naturalleistungsanspruch nicht bloß nicht entgegen, sondern gebietet diesen sogar.

    Für diese Auslegung spricht auch der Sanktionscharakter der Norm (…vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; zum Sanktionscharakter Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1).

    Sie vernachlässigt dabei, dass § 13 Abs. 3a SGB V bewusst abweichend von den sonstigen in § 13 SGB V geregelten Kostenerstattungstatbeständen geregelt ist und sich wie der Erstattungsanspruch (vgl § 13 Abs. 3a S 7 SGB V) nur auf subjektiv "erforderliche" Leistungen erstreckt (…vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25).

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gerichtet sind (…vgl zum Ganzen BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V).

    Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22).

    Der Antrag hat eine Doppelfunktion als Verfahrenshandlung (vgl dazu oben, unter II. 1.) und als materiell-rechtliche Voraussetzung (…vgl zur Doppelfunktion zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 14). Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23).

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 21 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26).

    Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28).

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).

    Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die KK dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 31 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20)..

    Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47, 48 SGB X) der fingierten Genehmigung (…vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 36 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32).

    Eine Genehmigung ist dementsprechend rechtmäßig, wenn die oben aufgezeigten Voraussetzungen der Norm erfüllt sind (§ 13 Abs. 3a SGB V;… vgl oben und BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 11 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 19 ff).

    Wie bereits oben ausführlich dargelegt, sind nach der Gesetzeskonzeption unter Nutzung aller Auslegungsmethoden und Einbeziehung des allgemeinen Gleichheitssatzes des Art. 3 Abs. 1 GG die Voraussetzungen des mit dem ursprünglichen Leistungsantrag geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs für die Rechtmäßigkeit des Eintritts der Genehmigungsfiktion ohne Belang (…vgl auch BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 35, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31).

    Das hat der erkennende Senat hinsichtlich des Erfordernisses der hinreichenden Bestimmtheit eines Antrags nach § 13 Abs. 3a S 1 SGB V bejaht (…vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 17, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23).

    Sind Bestand oder Rechtswirkungen einer Genehmigung für den Adressaten erkennbar von vornherein an den Fortbestand einer bestimmten Situation gebunden, so wird sie gegenstandslos, wenn die betreffende Situation nicht mehr besteht (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31;… BSG SozR 3-1300 § 39 Nr. 7 S 13 f;… BSG SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr. 5 RdNr 18 mwN).

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 26/16 R

    Versorgung mit einer bariatrischen Operation (Verkleinerung des Magenvolumens)

    Der Anspruch ist entsprechend den allgemeinen Grundsätzen auf Freistellung von der Zahlungspflicht gerichtet, wenn die fingierte Genehmigung eine Leistung betrifft, die nicht als Naturalleistung erbracht werden kann (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25). Ausdrücklich regelt das Gesetz, dass wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt, die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (§ 13 Abs. 3a S 6 SGB V). Ohne den nachfolgenden Satz 7 bliebe es allein bei diesem Anspruch.

    Für diese Auslegung spricht schließlich der Sanktionscharakter der Norm (vgl zum Ganzen BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25; zum Sanktionscharakter Entwurf der Bundesregierung eines PatRVerbG, BT-Drucks 17/10488 S 32, zu Art. 2 Nr. 1).

    Sie vernachlässigt dabei, dass § 13 Abs. 3a SGB V bewusst abweichend von den sonstigen in § 13 SGB V geregelten Kostenerstattungstatbeständen geregelt ist und sich wie der Erstattungsanspruch (vgl § 13 Abs. 3a S 7 SGB V) nur auf subjektiv "erforderliche" Leistungen erstreckt (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 25).

    Die Regelung erfasst ua Ansprüche auf Krankenbehandlung, nicht dagegen Ansprüche gegen KKn, die unmittelbar auf eine Geldleistung oder auf Leistungen zur medizinischen Reha gerichtet sind (vgl dazu ausführlich BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 11 ff); auf letztere finden die §§ 14 f SGB IX Anwendung (§ 13 Abs. 3a S 9 SGB V).

    Rn. 15 Nach dem maßgeblichen intertemporalen Recht (…vgl hierzu zB BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr. 13, RdNr 15;… BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 4 RdNr 13 f mwN) greift die Regelung lediglich für Anträge auf künftig zu erbringende Leistungen, die Berechtigte ab dem 26.2.2013 stellen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 9).

    Hierzu zählen ua in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Versicherte im Verhältnis zu ihrer jeweiligen KK (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 22).

    Die Fiktion kann nur dann greifen, wenn der Antrag so bestimmt gestellt ist, dass die auf Grundlage des Antrags fingierte Genehmigung ihrerseits iS von § 33 Abs. 1 SGB X hinreichend bestimmt ist (vgl näher BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 23).

    Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 26).

    Ohne diese gebotene Information kann der Leistungsberechtigte nach Ablauf von drei Wochen annehmen, dass sein Antrag als genehmigt gilt (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28).

    Maßgeblich ist - wie im Falle der Entscheidung durch einen bekanntzugebenden Verwaltungsakt - der Zeitpunkt der Bekanntgabe gegenüber dem Antragsteller, nicht jener der behördeninternen Entscheidung über die Information (vgl §§ 39, 37 SGB X; BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 28; unzutreffend Bayerisches LSG Beschluss vom 25.4.2016 - L 5 KR 121/16 B ER - Juris RdNr 26).

    Erst nach Ablauf der letzten, hinreichend begründeten Frist erwächst das sich aus dem Antrag ergebende Begehren kraft Genehmigungsfiktion in einen Anspruch auf Naturalleistung, wenn die KK dem Antragsteller keine Entscheidung zur Sache bekanntgegeben hat (vgl BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 20)..

    Ihre Rechtmäßigkeit beurteilt sich nach der Erfüllung der oben aufgezeigten Voraussetzungen (§ 13 Abs. 3a SGB V), nicht nach den Voraussetzungen des geltend gemachten Naturalleistungsanspruchs (BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 31; anders die Regelung des § 42a Abs. 1 S 2 VwVfG, vgl zB Uechtritz in Mann/Sennekamp/Uechtritz, VwVfG, 2014, § 42a RdNr 45 ff mwN; s ferner zur Rechtslage vor Inkrafttreten des § 42a VwVfG Caspar, AöR 2000, 131 - Der fiktive Verwaltungsakt - Zur Systematisierung eines aktuellen verwaltungsrechtlichen Instituts).

    Rn. 36 Die Beklagte regelte mit der Ablehnung der Leistung weder ausdrücklich noch sinngemäß, weder förmlich noch inhaltlich eine Rücknahme, eine Aufhebung oder einen Widerruf (vgl hierzu §§ 45, 47 SGB X) der fingierten Genehmigung (vgl auch BSGE 121, 40 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 33, RdNr 32).

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