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  Krankenversicherung

Wird zitiert von ...Neu Zitiert selbst (27)

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17

  Mit gleichlautenden Schreiben vom 10. November 2015 kündigte sie der Klägerin unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) an, jeweils die Kosten für den OPS 8-550 zurückzufordern.

  Auf einen Vertrauensschutz bei Änderung einer höchstrichterlichen Rechtsprechung könne die Klägerin sich nicht berufen, weil das BSG mit seinem Urteil vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) keine bis dahin bestehende höchstrichterliche Rechtsprechung geändert, vielmehr erstmals eine noch nicht geklärte Rechtsfrage entschieden habe.

  Entgegen der Auffassung des SG komme der Entscheidung des BSG vom 23. Juni 2015 (B 1 KR 21/14 R) bei Anwendung für die Vergangenheit eine echte Rückwirkung zu.

  Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R -, Rdnr. 15).

  Die zwingend an das Alter anknüpfende Grenzziehung muss die bestehenden Abstufungen der Bedürfnisse der Patienten berücksichtigen, die die Notwendigkeit des Einsatzes des Instrumentariums der Geriatrie bedingen (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R -Rdnr. 18f).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 23.02.2016 - L 4 KR 183/13

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die stationäre Behandlung eines …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17

  Alle (anderen) Rechnungsprüfungen seien zum genannten Zeitpunkt Auffälligkeitsprüfungen gewesen (Bezugnahme u. a. auf LSG Niedersachen-Bremen, Urteil vom 23. Februar 2016 - L 4 KR 183/13).

  Im Gegensatz zu dem von der Klägerin angeführten Urteil des LSG Niedersachen-Bremen vom 23. Februar 2016 (L 4 KR 183/13), in dem ausdrücklich die Annahme der Sechs-Wochen-Frist vorausgesetzt wird, dass die Notwendigkeit einer fachmedizinischen Prüfung bestehe, beschränkte sich in den hier streitgegenständlichen Fällen die Überprüfung der hier streitgegenständigen OPS-Codes auf die bloße Ermittlung des Alters der versicherten Patienten.

  Im dortigen Fall war zur Klärung der notwendigen kontinuierlichen Einbindung neurologischen Sachverstandes medizinischer Sachverstand erforderlich (vgl. LSG Niedersachen-Bremen, Urteil vom 23. Februar 2016 a. a. O. juris - Rdnr. 72).

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 18/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Überprüfungsrecht der Krankenkassen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17

  Denn es handele sich hier um Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit hin und nicht um Auffälligkeitsprüfungen (Bezugnahme auf BSG, u. a. Urteile vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 16/16 R, B 1 KR 18/16 R, B 1 KR 19/16 und B 1 KR 22/16 R).

  Die Neuregelung des § 275 Abs. 1 c S. 4 SGB V durch das Gesetz vom 1. Dezember 2015 (BGBl. 1 S. 2229), wonach als Prüfung nach Satz 1 jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen sei, mit der die Krankenkasse den MDK beauftrage und die eine Datenerhebung durch diesen beim Krankenhaus erfordere, finde auf die hier streitigen Behandlungsfälle (noch) keine Anwendung (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 18/16 R - Rdnr. 30).

  Vielmehr handelte es sich um eine sachlich-rechnerische Abrechnungsüberprüfungen und nicht um Auffälligkeitsprüfungen im Sinne des § 275 Abs. 1 c Sätze 2 und 3 i. V. m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V a. F. (…BSG, Urteile vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr. 25 und vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 18/16 R - Rdnr. 37).

 
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 13/14 R

  Krankenversicherung - Krankenhausabrechnung - Prüfung der sachlich-rechnerischen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17

  Vielmehr handelte es sich um eine sachlich-rechnerische Abrechnungsüberprüfungen und nicht um Auffälligkeitsprüfungen im Sinne des § 275 Abs. 1 c Sätze 2 und 3 i. V. m. § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V a. F. (BSG, Urteile vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R Rdnr. 25 …und vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 18/16 R - Rdnr. 37).

  Denn es geht -klassischerweise- um die sachlich-rechnerische Richtigkeit der geforderten Vergütung, nämlich eine richtige Kodierung und Abrechnung (§ 301 SGB V; vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - Rdnr. 25).

• BSG, 05.07.2016 - B 1 KR 40/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Erteilung einer plausiblen Schlussrechnung an …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17

  Ein Krankenhaus müsse Vergütungsnachforderungen nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung spätestens bis zum Ende des folgenden Kalenderjahres geltend machen (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R - Rdnr. 21 ff.).

  Für ein Verwirken müssten besondere Umstände vorliegen, aufgrund deren der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) vertrauen durfte, dass dieser seine Rechte nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut habe, dass das Recht nicht mehr ausgeübt werde und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet habe (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (BSG, Urteil vom 5. Juli 2016 - B 1 KR 40/15 R - Rdnr. 20 m. w. N.).

• BSG, 17.11.2015 - B 1 KR 12/15 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17

  Dies gelte unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden seien und ob sie für den Versicherten geeignet und nützlich seien (Bezugnahme auf die ständige Rechtsprechung des BSG, Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 12/15 R - Rdnr. 23).

  Der Grundsatz, dass einem Leistungserbringer für Leistungen, die unter Verstoß gegen das Leistungserbringerrecht der GKV bewirkt würden, keinen Vergütungsanspruch auf bereicherungsrechtlicher Grundlage zusteht, gilt unabhängig davon, ob die Leistungen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht worden sind und ob sie für den Versicherten geeignet und nützlich sind (ständige Rechtsprechung des BSG, z. B. Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 12/15 R - Rdnr. 23. Die frühere Rechtsprechung des 3. Senats des BSG, wonach dieser Grundsatz ausnahmsweise für Vorschriften, die eine reine Ordnungsfunktion hätten, nicht gelten solle, hat der 1. Senat für den Bereich der Krankenhaus-Vergütung ausdrücklich aufgegeben (Urteil vom 17. November 2015 - B 1 KR 12/15 R, BSGE 120, 69 ff. Rdnr. 50, vgl. Bockholdt in: Hauck/Noftz, SGB, 04/19 § 19 SGB V Rdnr. 218).

• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17

  Unterlassen könne ein schutzwürdiges Vertrauen allenfalls in Ausnahmefällen begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner das Recht als bewusst und planmäßig erachten durfte (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R - Rdnr. 37 ff.).

  Nach der Rechtsprechung des BSG ist das Unterlassen nur ausnahmsweise geeignet, ein schutzwürdiges Vertrauen zu begründen, nur dann, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 24/11 R - Rdnr. 39).

• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 13/18 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Abschlagszahlungen (hier: für Teilnahme an …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17

  § 45 Abs. 2 S. 2 und 3 SGB X seien entsprechend bzw. über § 50 Abs. 2 SGB X direkt anwendbar (Bezugnahme auf BSG, Urt. vom 11. September 2019 -B 6 KA 13/18 R).

  Ob die Beklagte hier jeweils mit einem allgemeinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch aufgerechnet hat oder ob dieser speziell in § 50 Abs. 2 SGB X gesetzlich geregelt ist (so wohl die Klägerin unter Bezugnahme auf BSG, Urt. v. 11. September 2019 - B 6 KA 13/18 R- Rdnr. 14 für den Rückforderungsanspruch einer Kassenärztlichen Vereinigung gegen den Vertragsarzt bei Honorarüberzahlung) kann dabei dahingestellt bleiben.

• BVerfG, 26.11.2018 - 1 BvR 318/17

  Zur Aufwandspauschale bei der Prüfung von Krankenhausabrechnungen

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17

  Das BVerfG hat mittlerweile auch entschieden, dass das BSG mit seiner Differenzierung die Grenzen richterlicher Rechtsfortbildung nicht überschritten hat und deshalb Art. 2 Abs. 1 i. V. m. Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz (GG) nicht verletzt hat (Nichtannahmebeschluss vom 26. November 2018 - 1 BvR 318/17, 1 BvR 1474/17, 1 BvR 2207/17- Rdnr. 29 ff).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 20.09.2018 - L 5 KR 154/18

  Vergütung stationärer Behandlungsleistungen in der gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 27.05.2020 - L 1 KR 115/17

  Der hiesige Senat folgt dieser Auffassung aus eigener Überzeugung (ebenso LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20. September 2018 - L 5 KR 154/18 -, juris-Rdnr. 32 - 36).
• BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

  (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …
• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …
• LSG Baden-Württemberg, 17.04.2018 - L 11 KR 936/17

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Abrechnungsprüfung - objektive Beweislast der …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R

  Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …
• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 15/07 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 22.07.2004 - B 3 KR 21/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Arzneimittelversuch - …
• BVerfG, 25.04.2015 - 1 BvR 2314/12

  Erfolglose Verfassungsbeschwerde gegen die rückwirkende Feststellung der …
• BVerfG, 16.05.2011 - 2 BvR 1230/10

  Rechtsstaatsprinzip; Rückwirkungsverbot (Rechtsprechungsänderung); …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 6/16 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Pflegesatzvereinbarung - …
• BVerfG, 16.12.1981 - 1 BvR 898/79

  Bekenntnis zum deutschen Volkstum
• BSG, 19.09.2013 - B 3 KR 31/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - keine Hemmung …
• BSG, 19.09.2013 - B 3 KR 30/12 R

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung durch die gesetzliche …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 22/16 R

  Krankenversicherung - Aufwandspauschale - Überprüfung der Krankenhausrechnung auf …
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …
• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 16/16 R

  Gesetzliche Krankenversicherung
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

• LSG Berlin-Brandenburg, 26.08.2020 - L 9 KR 462/17

  Krankenhausbehandlung; geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung; …

  Der 1. Senat des LSG Berlin-Brandenburg habe die Auffassung der Beklagten in einem vergleichbaren Sachverhalt bestätigt (L 1 KR 115/17), gegen das Urteil sei Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt (B 1 KR 58/20 B).