Volltextveröffentlichungen (5)

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  MB/KK 2009 § 1.3; MB/KK 2009 § 4.3.4
  Eintrittspflicht der privaten Krankenversicherung für die Kosten eines Unterschenkel-Führungssystems für einen an multipler Sklerose erkrankten Versicherungsnehmer

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (2)

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 130 (Kurzinformation)

  Privatbehandlung/Private Krankenversicherung/Beihilfe | Private Krankenversicherung | Unterschenkel-Führungssystem Ness L 300

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei) (Leitsatz)

  Eintrittspflicht der privaten Krankenversicherung für die Kosten eines Unterschenkel-Führungssystems für einen an multipler Sklerose erkrankten Versicherungsnehmer

Verfahrensgang

• LG Köln, 19.11.2014 - 23 O 154/14
• OLG Köln, 12.06.2015 - 20 U 220/14
• OLG Köln, 31.07.2017 - 17 W 139/17

Papierfundstellen

• r+s 2016, 248

Wird zitiert von ... (8)Zitiert selbst (7)

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• BGH, 19.05.2004 - IV ZR 29/03

  Begriff des Hilfsmittels; Erstattungspflicht der Kosten für ein …

  Auszug aus OLG Köln, 12.06.2015 - 20 U 220/14

  Rn. 46 Zwar kann ein Versicherer dann, wenn die Aufzählung der Hilfsmittel in den Tarifbedingungen nicht erkennbar abschließend erfolgt, auch zur Erstattung nicht aufgeführter Hilfsmittel verpflichtet sein (vgl. nur BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris; OLG Frankfurt VersR 1997, 1473;… Bach/Moser/Kalis, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 4 MB/KK Rn. 24;… Prölss/Martin/Voit, VVG, 29. Auflage 2015, § 4 MB/KK Rn. 39).

  Rn. 48 Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss (vgl. nur BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris; BGH VersR 1993, 957).

  Rn. 51 Wirksamkeitsbedenken gegen §§ 4.3.3, 4.3.4 MB/KK 2009 und das Verzeichnis "Die Hilfsmittelversorgung des Versicherers im Rahmen des Hilfsmittelmanagement" in dieser Auslegung bestehen nicht (vgl. zur Wirksamkeit abschließender Hilfsmittelkataloge: BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris;… Bach/Moser/Kalis, aaO., § 4 MB/KK Rn. 24;… Boetius, Private Krankenversicherung, 2010, § 192 VVG Rn. 76).

  Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet schon eine Vertragszweckgefährdung, sondern ist zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit dieser nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGH VersR 2009, 623; BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).

  Eine Gefährdung ist vielmehr erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGH VersR 2009, 623; BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).

  Dieser Vertragszweck wird aber nicht gefährdet, wenn das Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung unangetastet bleibt und eine Beschränkung nur hinsichtlich der sonstigen Leistungen wie z.B. der Hilfsmittel erfolgt (BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).

  Rn. 53 Eine entsprechende Beschränkung der Erstattung von Hilfsmitteln bedeutet auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen Treu und Glauben nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB (BGH VersR 2009, 1106; BGH VersR 2004, 1035; BGH Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).

  Rn. 56 Ob ein Versicherer im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben zur Erstattung an sich nicht vorgesehener Hilfsmittel verpflichtet sein kann (offen gelassen von BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris), kann dahinstehen.

• BGH, 19.05.2004 - IV ZR 176/03

  Abgrenzung von Hilfsmitteln und Heilapparaten

  Auszug aus OLG Köln, 12.06.2015 - 20 U 220/14

  Rn. 46 Zwar kann ein Versicherer dann, wenn die Aufzählung der Hilfsmittel in den Tarifbedingungen nicht erkennbar abschließend erfolgt, auch zur Erstattung nicht aufgeführter Hilfsmittel verpflichtet sein (vgl. nur BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris; OLG Frankfurt VersR 1997, 1473;… Bach/Moser/Kalis, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 4 MB/KK Rn. 24;… Prölss/Martin/Voit, VVG, 29. Auflage 2015, § 4 MB/KK Rn. 39).

  Rn. 48 Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss (vgl. nur BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris; BGH VersR 1993, 957).

  Rn. 51 Wirksamkeitsbedenken gegen §§ 4.3.3, 4.3.4 MB/KK 2009 und das Verzeichnis "Die Hilfsmittelversorgung des Versicherers im Rahmen des Hilfsmittelmanagement" in dieser Auslegung bestehen nicht (vgl. zur Wirksamkeit abschließender Hilfsmittelkataloge: BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris;… Bach/Moser/Kalis, aaO., § 4 MB/KK Rn. 24;… Boetius, Private Krankenversicherung, 2010, § 192 VVG Rn. 76).

  Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet schon eine Vertragszweckgefährdung, sondern ist zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit dieser nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGH VersR 2009, 623; BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).

  Eine Gefährdung ist vielmehr erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGH VersR 2009, 623; BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).

  Dieser Vertragszweck wird aber nicht gefährdet, wenn das Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung unangetastet bleibt und eine Beschränkung nur hinsichtlich der sonstigen Leistungen wie z.B. der Hilfsmittel erfolgt (BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).

  Rn. 53 Eine entsprechende Beschränkung der Erstattung von Hilfsmitteln bedeutet auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen Treu und Glauben nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB (BGH VersR 2009, 1106; BGH VersR 2004, 1035; BGH Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).

  Rn. 56 Ob ein Versicherer im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben zur Erstattung an sich nicht vorgesehener Hilfsmittel verpflichtet sein kann (offen gelassen von BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris), kann dahinstehen.

• BGH, 04.04.2012 - IV ZR 125/11

  Krankheitskostenversicherung: Bestandsschutz für Altverträge bei Mitgliedschaft …

  Auszug aus OLG Köln, 12.06.2015 - 20 U 220/14

  Nach dieser Vorschrift genießen vor dem 01.04.2007 abgeschlossene Verträge Bestandsschutz, auch wenn sie den in § 193 Abs. 3 S. 1 VVG definierten Mindestinhalt des Versicherungsschutzes unterschreiten; sie müssen nicht an die neuen Vorgaben angepasst werden (…Bericht des Ausschusses für Gesundheit vom 01.02.2007, BT-Drucks. 16/4247, S. 67; BGH VersR 2012, 752;… Schwintowski/Brömmelmeyer, Praxiskommentar zum Versicherungsvertragsrecht, 2. Aufl. 2010, § 193 Rn. 29;… Staab in: Fachanwaltskommentar Versicherungsrecht, 2013, § 193 VVG Rn. 7;… Marko, Private Krankenversicherung, 2009, Teil B Rn. 9 ff.).

  Der Zeitpunkt des Vertragsschlusses ist indes das maßgebliche Kriterium, an das § 193 Abs. 3 S. 3 VVG den Bestandsschutz für Altverträge knüpft (BGH VersR 2012, 752), so dass ein vor dem 1. April 2007 abgeschlossener Vertrag auch dann Bestandsschutz genießt, wenn die Parteien nach diesem Stichtag einen Tarifwechsel vereinbart haben (…Looschelders/Pohlmann/Reinhard, aaO., § 193 Rn. 14;… a.A.: Marko, Private Krankenversicherung, 2009, Teil B Rn. 11; Marlow/Spuhl, VersR 2009, 593, 595 ).

  Das Ziel des Gesetzgebers, jeden Bürger vor einer Gefährdung seiner wirtschaftlichen Existenz bei Krankheit zu schützen, wird durch Selbstbehalte (bis 5.000,- EUR) offenbar nicht als gefährdet angesehen (vgl. BGH VersR 2012, 752, Rn. 11), wobei in der Literatur überwiegend die Auffassung vertreten wird, dass der Begriff des Selbstbehalts eng in dem Sinne auszulegen ist, dass nur Begrenzungen in Form von betragsmäßig oder prozentual festgelegten Beträgen erfasst werden, hingegen nicht primäre Leistungseinschränkungen durch Leistungs- und Risikoausschlüsse (Both, VersR 2011, 302, 304;… Marko, aaO., Teil B Rn. 22;… Looschelders/Pohlmann/Reinhard, aaO., § 193 Rn. 9;… Schwintowski/Brömmelmeyer, aaO., § 193 Rn. 24;… Staab, aaO., § 193 VVG Rn. 11;… a.A.: Römer/Langheid, VVG 4. Aufl. 2014, § 193 Rn. 30; Marlow/Spuhl, VersR 2009, 593, 596).

  Danach genügt ein Tarif der privaten Krankenversicherung der Versicherungspflicht, wenn er eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlungen vorsieht, ohne dass eine Absicherung zu 100 % geboten wäre (BGH VersR 2012, 752;… Schwintowski/Brömmelmeyer, aaO., § 193 Rn. 24).

• BGH, 18.02.2009 - IV ZR 11/07

  Anspruch gegen eine private Krankenversicherung auf Erstattung der Kosten für die …

  Auszug aus OLG Köln, 12.06.2015 - 20 U 220/14

  Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet schon eine Vertragszweckgefährdung, sondern ist zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit dieser nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGH VersR 2009, 623; BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).

  Eine Gefährdung ist vielmehr erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGH VersR 2009, 623; BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).

• BGH, 13.05.2009 - IV ZR 217/08

  Erstattungsfähigkeit der Batterien eines Cochlea-Implantats in der privaten …

  Auszug aus OLG Köln, 12.06.2015 - 20 U 220/14

  Rn. 53 Eine entsprechende Beschränkung der Erstattung von Hilfsmitteln bedeutet auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen Treu und Glauben nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB (BGH VersR 2009, 1106; BGH VersR 2004, 1035; BGH Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris).
• BGH, 19.06.2013 - IV ZR 228/12

  Feuerversicherung: Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für Aufräumungs-, …

  Auszug aus OLG Köln, 12.06.2015 - 20 U 220/14

  Der Versicherungsnehmer, dem die Entstehungsgeschichte einer Klausel in der Regel nicht bekannt ist, wird zunächst von ihrem Wortlaut ausgehen (BGH VersR 2013, 1039).
• OLG Frankfurt, 18.09.1996 - 7 U 249/95

  Krankenversicherung: Erstattungsfähigkeit eines Heimbeatmungsgeräts; Bedeutung …

  Auszug aus OLG Köln, 12.06.2015 - 20 U 220/14

  Rn. 46 Zwar kann ein Versicherer dann, wenn die Aufzählung der Hilfsmittel in den Tarifbedingungen nicht erkennbar abschließend erfolgt, auch zur Erstattung nicht aufgeführter Hilfsmittel verpflichtet sein (vgl. nur BGH VersR 2004, 1035; BGH, Urteil vom 19.05.2004, Az. IV ZR 176/03, dokumentiert in juris; OLG Frankfurt VersR 1997, 1473;… Bach/Moser/Kalis, Private Krankenversicherung, 4. Aufl. 2009, § 4 MB/KK Rn. 24;… Prölss/Martin/Voit, VVG, 29. Auflage 2015, § 4 MB/KK Rn. 39).

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• BGH, 05.07.2017 - IV ZR 116/15

  Krankheitskostenversicherung: Erstattungsfähigkeit der Kosten für ein …

  Dagegen erinnert die Revision auch nichts (…zur Wirksamkeit abgeschlossener Hilfsmittelkataloge vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03, juris Rn. 26 ff.; IV ZR 29/03, r+s 2004, 423 unter 3 b; OLG Köln r+s 2016, 248; OLG Hamm VersR 2017, 681).

  Ein Stützapparat ist nach dem Sprachgebrauch des täglichen Lebens ein mechanisches Gerät, das infolge seiner eigenen Stabilität in der Lage ist, Gewichte oder Kräfte aufzunehmen, um so Körperteile oder Gliedmaßen, die damit überfordert sind, zu unterstützen, zu entlasten und/oder zu ersetzen (vgl. dazu auch OLG Köln r+s 2016, 248 Rn. 27).

• OLG Köln, 16.07.2019 - 9 U 167/18

  Eintrittspflicht einer privaten Krankheitskostenversicherung im Standardtarif für …

  Nach dem Sprachgebrauch des täglichen Lebens ist ein Stützapparat ein mechanisches Gerät, das infolge seiner eigenen Stabilität in der Lage ist, Gewichte oder Kräfte aufzunehmen, um so Körperteile oder Gliedmaßen, die damit überfordert sind, zu unterstützen, zu entlasten und/oder zu ersetzen (OLG Köln, Urteil vom 12. Juni 2015 - 20 U 220/14 -, Rn. 27, juris).

  Die Beinmanschette A L 300 dient nicht dem Abfangen von Gewicht oder der Stützung eines Körpergliedes, sondern der Mobilisierung des geschwächten Muskels (OLG Köln, Urteil vom 12. Juni 2015 - 20 U 220/14 -, Rn. 27, juris).

  Rn. 42 Eine entsprechende Beschränkung der Erstattung von Hilfsmitteln bedeutet auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen Treu und Glauben nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB (OLG Köln, Urteil vom 12. Juni 2015 - 20 U 220/14 -, juris).

  Eine solche liegt aber auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers (BGH, Urteil vom 19.05.2004 - IV ZR 176/03 -, juris; zum Ganzen OLG Köln, Urteil vom 12. Juni 2015 - I-20 U 220/14 -, Rn. 32 - 40, juris).

• KG, 04.06.2021 - 2 U 5/18

  Rückzahlung von Provisionsvorschüssen beim Versicherungsvertretervertrag: …

  Insoweit ist maßgeblich, dass die Krankheitskostenvollversicherung mit dem gesetzlichen Mindestschutz ausgestaltet ist und damit als Alternative (Substitut) zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgeschlossen werden kann (…vgl. Schulze Ehring in: Gabler Versicherungslexikon, 2. Auflage 2017, Stichwort "Substitutive Krankenversicherung"; s.a. OLG Köln, Urteil vom 12. Juni 2015 - I-20 U 220/14, ZfSch 2016, 279, Rn. 43 nach juris)..

• LG Nürnberg-Fürth, 27.04.2017 - 2 O 7905/15

  Feststellung des Fortbestands eines privaten Krankenversicherungsverhältnisses

  Dies bedeutet, dass ein Pflichtversicherungsvertrag i.S.d. § 193 Abs. 3 S. 1 VVG stets substitutiv i.S.d. § 195 Abs. 1 S. 1 VVG bzw. § 146 VAG sein muss, also ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen können muss (ebenso i.E. OLG Köln, 12.06.2015 - I-20 U 220/14, r+s 2016, 248;… Boetius, Private Krankenversicherung § 193 Rn. 102; Marko, Private Krankenversicherung S. 17).
• OLG Hamm, 02.12.2016 - 20 U 169/16

  Eintrittspflicht der privaten Krankenversicherung hinsichtlich der …

  Rn. 30 Die Regelung bestimmt Art und Höhe der Leistungspflicht für Hilfsmittel mithin erschöpfend (vgl. auch für den Fall der Formulierung "Hilfsmittel sind …" OLG Köln, Urt. v. 12.06.2015, 20 U 220/14, juris Rn. 32-34, RuS 2016, 248;… siehe auch OLG Schleswig, Urt. v. 24.11.2011, 16 U 43/11, juris, Rn. 22, SchlHA 2012, 183).

  Rn. 37 Angesichts der typischen Struktur der Normen zur Bestimmung des Leistungsversprechens des Beklagten, ihrer Transparenz und ihres Zwecks bei ausreichender Berücksichtigung der Interessen der Versicherungsnehmer verstoßen die Regelungen auch nicht gegen § 305c Abs. 1 oder § 307 BGB bzw. §§ 3, 9 AGBG (…vgl. BGH, Urt. v. 19.05.2004, IV ZR 29/03, juris, Rn. 22-29, VersR 2004, 1035; OLG Köln, Urt. v. 12.06.2015, 20 U 220/14, juris Rn. 35-38, RuS 2016, 248).

• LG München I, 12.11.2021 - 26 O 5218/16

  Kostenerstattung für Hilfsmittel und Physiotherapie in der privaten …

  Eine entsprechende Beschränkung der Erstattung von Hilfsmitteln bedeutet auch keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen Treu und Glauben nach § 307 Absatz 1 S. 1 BGB (OLG Köln, Urt. v. 12.06.2015 - I-20 U 220/14).

  Eine solche liegt aber auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers (…BGH, Urt. v. 19.05.2004 - IV ZR 176/03; OLG Köln, Urt. v. 12.06.2015 - I-20 U 220/14).

  Ein Stützapparat ist nach dem Sprachgebrauch des täglichen Lebens ein mechanisches Gerät, das infolge seiner eigenen Stabilität in der Lage ist, Gewichte oder Kräfte aufzunehmen, um so Körperteile oder Gliedmaßen, d e damit überfordert sind, zu unterstützen, zu entlasten und/oder zu ersetzen (BGH, Beschl. v. 05.07.2017 - IV ZR 116/15; OLG Köln r+s 2016, 248).

• AG Eschweiler, 10.01.2023 - 24 C 128/21

  Private Krankenversicherung - Erstattungsfähigkeit E-Scooter

  Rn. 54 Tarifbedingungen der Beklagten begegnet hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auch keinen Bedenken (BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 -, juris, OLG Köln, Urteil vom 12. Juni 2015 - I-20 U 220/14 -, juris).
• AG Kitzingen, 28.11.2022 - 1 C 247/22

  Erstattungsfähigkeit eines Stehgeräts (Schrägliegebrett) als Stützapparat in der …

  Rn. 15 Dieser Auslegung steht auch nicht die von der Beklagten zitierte Entscheidung des OLG Köln vom 12.06.2015, Az. 20 U 220/14 entgegen.