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Rechtsprechung
   BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2012,18016
BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R (https://dejure.org/2012,18016)
BSG, Entscheidung vom 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R (https://dejure.org/2012,18016)
BSG, Entscheidung vom 03. Juli 2012 - B 1 KR 22/11 R (https://dejure.org/2012,18016)
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Volltextveröffentlichungen (11)

  • Doctrine(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Mit KI-Zusammenfassung und KI-Dialogfeld, um Fragen zur Entscheidung stellen.
    Doctrine ist die neue umfassende Rechts-KI-Plattform in Kooperation mit dejure.org. Mehr Informationen

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit - Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

  • openjur.de

    Krankenversicherung; Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag; mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit; Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

  • rechtsinformationen.bund.de

    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit - Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 1 SGB 5, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 12 Abs 2 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 SGB 5 vom 21.12.1992
    Krankenversicherung - Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den hierfür festgesetzten Festbetrag - mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verursachte Nebenwirkungen im Ausmaß einer behandlungsbedürftigen Krankheit - Beurteilung der Nebenwirkungen nach der im ...

  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • Wolters Kluwer

    Zulässigkeit von Festbetragsfestsetzungen für Statine in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • medcontroller.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Zulässigkeit von Festbetragsfestsetzungen für Statine in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (6)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • Rechtslupe (Kurzinformation/Zusammenfassung)

    Vollversorgung mit Arzneimitteln ohne Begrenzung auf den Festbetrag

  • versicherungsjournal.de (Kurzinformation, 13.07.2012)

    Festbetragsregelung darf nicht schaden

  • deutsche-apotheker-zeitung.de (Pressemeldung)

    Festbetragsgrenze gilt nicht in atypischen Einzelfällen

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Ärzte können im Einzelfall auch Arzneimittel über dem Festbetrag verordnen

  • datenbank.nwb.de (Kurzinformation)

    Festbeträge können bei Härtefällen überschritten werden

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 111, 146
 
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Wird zitiert von ... (85)Zitiert selbst (17)

  • BVerfG, 17.12.2002 - 1 BvL 28/95

    Arzneimittelfestbeträge

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
    Rn. 13 Die Festbetragsregelung ist Ausdruck des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V; BVerfGE 106, 275, 301, 302, 303 = SozR 3-2500 § 35 Nr. 2 S 19, 20, 21 = juris RdNr 113 f, 117, 122).

    Die Versicherten haben unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots Anspruch auf eine in der Qualität gesicherte Vollversorgung durch Sachleistungen aus einer Pflichtversicherung, die durch Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge solidarisch finanziert wird (vgl § 3 SGB V; BVerfGE 106, 275, 306, 307 = SozR 3-2500 § 35 Nr. 2 S 23 f = juris RdNr 130).

    Die Versicherten müssen sich nicht mit Teilkostenerstattung zufrieden geben(vgl BVerfGE 106, 275, 309 = SozR 3-2500 § 35 Nr. 2 S 26 = juris RdNr 139).

    Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch das Verfahren nach §§ 35, 36 SGB V macht das Verwaltungshandeln der KKn für die Teilnehmer am Gesundheitsmarkt effektiver und vorhersehbarer (vgl BVerfGE 106, 275, 308 f = SozR 3-2500 § 35 Nr. 2 S 25 = juris RdNr 137). Die Festbetragsfestsetzung gilt jeweils für eine Gruppe von Arzneimitteln (§ 35 Abs. 1 S 2 SGB V) und setzt hierfür die Geldbeträge fest, mit denen einerseits eine ausreichende medizinische Versorgung gewährleistet, andererseits aber ein Preiswettbewerb unter den Herstellern ermöglicht werden soll (§ 35 Abs. 5 S 1 und 2 SGB V). Die gesetzlich vorgegebenen Kriterien der Festbetragsfestsetzung sind nicht an den individuellen Verhältnissen des einzelnen Patienten ausgerichtet, sondern orientieren sich in generalisierender Weise an allen Versicherten (…vgl näher BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 26).

    In Einklang damit weist das BVerfG darauf hin, dass es der gesetzlichen Regelungskonzeption widerspricht, mit den Gesetzesmaterialien (vgl BT-Drucks 11/2237 S 176) davon auszugehen, es könne sich vorübergehend - insbesondere in der Anfangsphase - ergeben, dass für den Festbetrag kein Mittel auf dem Markt zur Verfügung stehe (vgl BVerfGE 106, 275, 309 = SozR 3-2500 § 35 Nr. 2 S 26 = juris RdNr 139)..

  • BSG, 01.03.2011 - B 1 KR 10/10 R

    Krankenversicherung - Festbetragsfestsetzung - Anfechtbarkeit durch Versicherte - …

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
    Der erkennende Senat hat bereits entschieden, dass die Versorgung mit Festbetragsarzneimitteln iS des § 35 SGB V anders als im Hilfsmittelbereich (…hierzu BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, RdNr 30 f - Hörgeräteversorgung) einem zweigeteilten Rechtsschutzkonzept unterliegt: Sind betroffene Versicherte mit der Festbetragsfestsetzung für Arzneimittel nicht einverstanden, müssen sie unmittelbar die Festbetragsfestsetzung selbst gerichtlich überprüfen lassen (§ 35 Abs. 7 S 2 SGB V). Beruft sich der Versicherte - wie hier - für sich selbst auf einen atypischen Einzelfall, in welchem er trotz genereller Achtung der allgemeinen gesetzlichen Vorgaben für Festbeträge keine hinreichende Arzneimittelversorgung zum Festbetrag erhält, kann er die konkrete Leistung eines Arzneimittels gesondert auf dem dafür regelhaft vorgesehenen Weg eines Verwaltungs- und Gerichtsverfahrens gegen die KK geltend machen (BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 24 ff - Sortis). Dementsprechend kann die Klägerin, die die Festbetragsfestsetzung für Arzneimittel mit Statinen als Wirkstoff nicht in Zweifel zieht, die Vollversorgung mit dem Festbetragsarzneimittel Sortis im Wege der Anfechtungs- und Leistungsklage als Sachleistung für die Zukunft und als sachleistungsersetzende Kostenerstattung für die Vergangenheit (§ 13 Abs. 3 S 1 SGB V) einfordern.

    Rn. 12 Versicherte erhalten grundsätzlich die krankheitsbedingt notwendigen, nicht der Eigenverantwortung (§ 2 Abs. 1 S 1 SGB V) zugeordneten Arzneimittel (§ 27 Abs. 1 S 2 Nr. 3 SGB V) aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgrund vertragsärztlicher Verordnung (…BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 RdNr 14 mwN). Ist für ein Arzneimittel wirksam ein Festbetrag festgesetzt, trägt die KK grundsätzlich - abgesehen von der Zuzahlung (§ 31 Abs. 3 SGB V idF GKV-Modernisierungsgesetzes <GMG> vom 14.11.2003, BGBl I 2190) - die Kosten bis zur Höhe dieses Betrags (§ 31 Abs. 2 S 1 bis 5 SGB V idF durch Art. 1 Nr. 1 Buchst a Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung <AVWG> vom 26.4.2006, BGBl I 984). Für andere Arznei- oder Verbandmittel trägt die KK dagegen regelmäßig die vollen Kosten abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung (§ 31 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V;… zur Verfassungsmäßigkeit der Zuzahlungsregelungen vgl grundlegend BSGE 100, 221 = SozR 4-2500 § 62 Nr. 6). Ist für eine Leistung - wie hier für Sortis (vgl hierzu BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4) - wirksam ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die KK ihre Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten regelmäßig mit dem Festbetrag (§ 12 Abs. 2 SGB V).

    Die behandelnden Ärzte müssen ihr Therapieverhalten an der Verpflichtung zur wirtschaftlichen Verordnung ausrichten und auf die sich aus der Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinweisen, wenn sie ein Arzneimittel verordnen, dessen Preis den Festbetrag überschreitet (§ 73 Abs. 5 S 3 SGB V; vgl zum Ganzen BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 15)..

    Arzneimittel, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen oder unwirtschaftlich sind, weil sie gegenüber gleich geeigneten, ausreichenden und erforderlichen Mitteln teurer sind, sind aus dem Leistungskatalog der GKV grundsätzlich ausgeschlossen (…vgl zur Regelungskonzeption für Arzneimittel BSGE 95, 132 RdNr 17 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 3, RdNr 24 mwN). Betroffene Versicherte müssen unmittelbar die Festbetragsfestsetzung für Arzneimittel selbst gerichtlich überprüfen lassen, wenn sie - anders als die Klägerin - hiermit nicht einverstanden sind (vgl zum Ganzen BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 24).

    Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots durch das Verfahren nach §§ 35, 36 SGB V macht das Verwaltungshandeln der KKn für die Teilnehmer am Gesundheitsmarkt effektiver und vorhersehbarer (…vgl BVerfGE 106, 275, 308 f = SozR 3-2500 § 35 Nr. 2 S 25 = juris RdNr 137). Die Festbetragsfestsetzung gilt jeweils für eine Gruppe von Arzneimitteln (§ 35 Abs. 1 S 2 SGB V) und setzt hierfür die Geldbeträge fest, mit denen einerseits eine ausreichende medizinische Versorgung gewährleistet, andererseits aber ein Preiswettbewerb unter den Herstellern ermöglicht werden soll (§ 35 Abs. 5 S 1 und 2 SGB V). Die gesetzlich vorgegebenen Kriterien der Festbetragsfestsetzung sind nicht an den individuellen Verhältnissen des einzelnen Patienten ausgerichtet, sondern orientieren sich in generalisierender Weise an allen Versicherten (vgl näher BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 26).

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit bedingt im Sinne des Minimalprinzips den Beleg, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).

    Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs. 1 S 3, § 28 Abs. 1 S 1 SGB V;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 RdNr 14; vgl zur Gesetz- und Verfassungsmäßigkeit BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 23 mwN) und die danach zur Verfügung stehenden Methoden, um Beschwerden zu objektivieren.

  • BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

    Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
    Denn der Anspruch auf Kostenerstattung für die Vergangenheit reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte und zukünftig zu beschaffende Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 51 f mwN;… BSGE 100, 103 = SozR 4-2500 § 31 Nr. 9, RdNr 13 mwN - "Lorenzos Öl";… BSG SozR 4-2500 § 31 Nr. 15 RdNr 19 - Ritalin).

    Der Senat folgt insoweit der Theorie der wesentlichen Bedingung, wie sie insbesondere der 2. und 9. BSG-Senat bei der Feststellung der Kausalität im Unfallversicherungs- und sozialen Entschädigungsrecht zugrunde legen, sie aber auch der erkennende Senat ua im Zusammenhang mit Kostenerstattungsansprüchen anstelle des Vollbeweises hat ausreichen lassen (vgl hierzu BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 52).

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 19/10 R

    Krankenversicherung - Verordnung eines Arzneimittels während und außerhalb eines …

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
    Das AMG schreibt für Fertigarzneimittel eine staatliche Zulassung vor und macht deren Erteilung vom Nachweis der Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit des Medikaments abhängig (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 8.11.2011 - B 1 KR 19/10 R - RdNr 11 f mwN - BTX/A, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; zum System vgl Hauck, NZS 2007, 461)..
  • BSG, 29.11.2011 - B 2 U 26/10 R

    Gesetzliche Unfallversicherung - Berufskrankheit - Wie-Berufskrankheit - …

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
    Bei der rein rechtlichen Zurechnungsprüfung der "Wesentlichkeit" einer Bedingung für die Entstehung (oder wesentliche Verschlimmerung) der Krankheit sind also nicht alle Bedingungen zu berücksichtigen, sondern nur jene, die nach den - im jeweiligen Entscheidungszeitpunkt über die Behandlung - anerkannten wissenschaftlichen Erfahrungssätzen notwendige oder hinreichende Bedingungen für den Eintritt einer Krankheit dieser Art sind (vgl BSG Urteil vom 29.11.2011 - B 2 U 26/10 R - RdNr 31 mwN;… BSG SozR 4-3200 § 81 Nr. 5 RdNr 21 mwN).
  • BSG, 17.07.2008 - B 9/9a VS 5/06 R

    Soldatenversorgung - Wehrdienstbeschädigung - Schädigungsfolge - Kausalität - …

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
    Bei der rein rechtlichen Zurechnungsprüfung der "Wesentlichkeit" einer Bedingung für die Entstehung (oder wesentliche Verschlimmerung) der Krankheit sind also nicht alle Bedingungen zu berücksichtigen, sondern nur jene, die nach den - im jeweiligen Entscheidungszeitpunkt über die Behandlung - anerkannten wissenschaftlichen Erfahrungssätzen notwendige oder hinreichende Bedingungen für den Eintritt einer Krankheit dieser Art sind (vgl BSG Urteil vom 29.11.2011 - B 2 U 26/10 R - RdNr 31 mwN; BSG SozR 4-3200 § 81 Nr. 5 RdNr 21 mwN).
  • BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

    Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
    Der erkennende Senat hat bereits entschieden, dass die Versorgung mit Festbetragsarzneimitteln iS des § 35 SGB V anders als im Hilfsmittelbereich (hierzu BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr. 2, RdNr 30 f - Hörgeräteversorgung) einem zweigeteilten Rechtsschutzkonzept unterliegt: Sind betroffene Versicherte mit der Festbetragsfestsetzung für Arzneimittel nicht einverstanden, müssen sie unmittelbar die Festbetragsfestsetzung selbst gerichtlich überprüfen lassen (§ 35 Abs. 7 S 2 SGB V). Beruft sich der Versicherte - wie hier - für sich selbst auf einen atypischen Einzelfall, in welchem er trotz genereller Achtung der allgemeinen gesetzlichen Vorgaben für Festbeträge keine hinreichende Arzneimittelversorgung zum Festbetrag erhält, kann er die konkrete Leistung eines Arzneimittels gesondert auf dem dafür regelhaft vorgesehenen Weg eines Verwaltungs- und Gerichtsverfahrens gegen die KK geltend machen (…BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4, RdNr 24 ff - Sortis). Dementsprechend kann die Klägerin, die die Festbetragsfestsetzung für Arzneimittel mit Statinen als Wirkstoff nicht in Zweifel zieht, die Vollversorgung mit dem Festbetragsarzneimittel Sortis im Wege der Anfechtungs- und Leistungsklage als Sachleistung für die Zukunft und als sachleistungsersetzende Kostenerstattung für die Vergangenheit (§ 13 Abs. 3 S 1 SGB V) einfordern.
  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 13/05 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit bedingt im Sinne des Minimalprinzips den Beleg, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (…vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40; BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; Hauck, SGb 2010, 193, 197 f mwN).
  • BSG, 22.04.2008 - B 1 KR 10/07 R

    Krankenversicherung - Belastungsgrenze - Arbeitslosengeld-II-Bezieher - …

    Auszug aus BSG, 03.07.2012 - B 1 KR 22/11 R
    Rn. 12 Versicherte erhalten grundsätzlich die krankheitsbedingt notwendigen, nicht der Eigenverantwortung (§ 2 Abs. 1 S 1 SGB V) zugeordneten Arzneimittel (§ 27 Abs. 1 S 2 Nr. 3 SGB V) aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) aufgrund vertragsärztlicher Verordnung (…BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 3 RdNr 14 mwN). Ist für ein Arzneimittel wirksam ein Festbetrag festgesetzt, trägt die KK grundsätzlich - abgesehen von der Zuzahlung (§ 31 Abs. 3 SGB V idF GKV-Modernisierungsgesetzes <GMG> vom 14.11.2003, BGBl I 2190) - die Kosten bis zur Höhe dieses Betrags (§ 31 Abs. 2 S 1 bis 5 SGB V idF durch Art. 1 Nr. 1 Buchst a Gesetz zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung <AVWG> vom 26.4.2006, BGBl I 984). Für andere Arznei- oder Verbandmittel trägt die KK dagegen regelmäßig die vollen Kosten abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung (§ 31 Abs. 2 S 1 Halbs 2 SGB V; zur Verfassungsmäßigkeit der Zuzahlungsregelungen vgl grundlegend BSGE 100, 221 = SozR 4-2500 § 62 Nr. 6). Ist für eine Leistung - wie hier für Sortis (…vgl hierzu BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 4) - wirksam ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die KK ihre Leistungspflicht gegenüber dem Versicherten regelmäßig mit dem Festbetrag (§ 12 Abs. 2 SGB V).
  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 16/07 R

    Gemeinsamer Bundesausschuss - Anfechtungsklage gegen Erlass einer Richtlinie im …

  • BSG, 06.11.2008 - B 1 KR 6/08 R

    Krankenversicherung - gesetzlicher Ausschluss der nicht verschreibungspflichtigen …

  • BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

    Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …

  • BSG, 20.03.1996 - 6 RKa 62/94

    Rechtmäßigkeit der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen …

  • BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R

    Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …

  • BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 28/05 R

    Krankenversicherung - Aufnahme eines neuen Hilfsmittels in das …

  • BSG, 13.07.2004 - B 1 KR 33/02 R

    Krankenversicherung - Inanspruchnahme nichtärztlicher Krankenbehandlung im …

  • SG Altenburg, 25.03.2021 - S 4 KR 512/19

    Grenzen der Versorgung des Versicherten mit einem Fertigarzneimittel durch die …

    Die Voraussetzungen, unter denen Versicherte in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) die Vollversorgung mit Fertigarzneimitteln ohne Begrenzung auf einen hierfür festgesetzten Festbetrag beanspruchen können, sind in dem grundlegenden Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 3. Juli 2012 (Az.: B 1 KR 22/11 R; zitiert nach juris) ausdrücklich und eindeutig geklärt worden (siehe dazu das Urteil des BSG vom 26. Februar 2019, Az.: B 1 KR 24/18 R und den Beschluss des BSG vom 25. Januar 2017, Az.: B 1 KR 8/16 BH; beide zitiert nach juris).

    Das BSG hat entschieden, dass die Versorgung mit Festbetragsarzneimitteln im Sinne des § 35 SGB V einem zweigeteilten Rechtsschutzkonzept unterliegt (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Beruft sich die Versicherte der GKV, wie die Klägerin, für sich selbst auf einen atypischen Einzelfall, in welchem die Klägerin trotz genereller Achtung der allgemeinen gesetzlichen Vorgaben für Festbeträge keine medizinisch hinreichende bzw. ausreichende Arzneimittelversorgung zum Festbetrag erhält, kann die Versicherte die konkrete Leistung eines Fertigarzneimittels gesondert auf dem dafür gesetzlich vorgesehenen Weg eines Verwaltungs- und Gerichtsverfahrens gegen ihre gesetzliche Krankenkasse wie hier die Beklagte geltend machen (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Diesem zweigeteilten Rechtsschutzkonzept des BSG (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.) hat sich die obergerichtliche Rechtsprechung angeschlossen (Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen [LSG Nordrhein-Westfalen] vom 20. November 2019, Az.: L 11 KR 709/15; zitiert nach juris).

    Gesetzlich Krankenversicherte wie die Klägerin erhalten grundsätzlich die krankheitsbedingt notwendigen, nicht der Eigenverantwortung im Sinne von § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V zugeordneten Arzneimittel bzw. Fertigarzneimittel nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V in Verbindung mit § 31 Abs. 1 SGB V aus dem Leistungskatalog der GKV aufgrund einer entsprechenden vertragsärztlichen Verordnung (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Ist für ein Fertigarzneimittel wirksam ein Festbetrag im Sinne von § 35 SGB V festgesetzt, trägt die gesetzliche Krankenkasse grundsätzlich, abgesehen von der Zuzahlung gemäß § 31 Abs. 3 SGB V, die Kosten für dieses Fertigarzneimittel gemäß § 31 Abs. 2 Satz 1 SGB V bis § 31 Abs. 2 Satz 5 SGB V bis zur Höhe dieses Festbetrags (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Für andere Fertigarzneimittel trägt die gesetzliche Krankenkasse dagegen von Gesetzes wegen nach § 31 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V regelmäßig die vollen Kosten abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Ist für eine medizinisch ausreichende Arzneimittelversorgung einer Versicherten der GKV wirksam ein Festbetrag nach § 35 SGB V festgesetzt worden, erfüllt die gesetzliche Krankenkasse wie die Beklagte ihre Leistungspflicht gegenüber der oder dem Versicherten, hier der Klägerin, gemäß § 12 Abs. 2 SGB V regelmäßig mit dem Festbetragsarzneimittel (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Die behandelnden Ärzte einer Versicherten der GKV müssen ihr Therapieverhalten an der Verpflichtung zur wirtschaftlichen Verordnung ausrichten und auf die sich aus der Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinweisen, wenn sie ein Fertigarzneimittel verordnen, dessen Preis einen Festbetrag überschreitet (§ 73 Abs. 5 Satz 3 SGB V; vgl. zum Ganzen das Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Die Festbetragsregelung ist Ausdruck des gesetzlichen Wirtschaftlichkeitsgebots in § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012; Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Fertigarzneimittel, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen oder unwirtschaftlich sind, weil sie gegenüber gleich geeigneten, ausreichenden und erforderlichen Mitteln teurer sind, sind aus dem Leistungskatalog der GKV grundsätzlich ausgeschlossen (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Betroffene Versicherte der GKV müssen dabei im Zweifel unmittelbar die Festbetragsfestsetzung für Fertigarzneimittel selbst gerichtlich überprüfen lassen, wenn sie, anders als die Klägerin, hiermit nicht einverstanden sind (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Die Versicherten der GKV haben unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots Anspruch auf eine in der Qualität gesicherte Vollversorgung durch Sachleistungen aus einer Pflichtversicherung, die durch Arbeitnehmer- und Arbeitgeberbeiträge solidarisch finanziert wird (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Die Versicherten der GKV müssen sich nicht mit Teilkostenerstattung zufrieden geben (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Der Nachweis der Wirtschaftlichkeit im Sinne von § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V bedingt im Sinne des Minimalprinzips den Beleg, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot in § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V greift aber nicht ein, wenn lediglich überhaupt nur eine Leistung in Rede steht (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Hingegen entspricht es dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V, bei gleicher Eignung im individuellen Fall ein anderes, nicht unter die Festbetragsregelung fallendes, preisgünstigeres Fertigarzneimittel beanspruchen zu können (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Dies erleichtert auch die Erfüllung der Aufgabe, die Versicherten nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Erkenntnis oder dem Stand der Technik angemessen zu versorgen (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Die Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch das Verfahren nach §§ 35, 36 SGB V macht das Verwaltungshandeln der gesetzlichen Krankenkassen für die Teilnehmer am Gesundheitsmarkt effektiver und vorhersehbarer (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Die gesetzlich vorgegebenen Kriterien der Festbetragsfestsetzung sind nicht an den individuellen Verhältnissen des einzelnen Patienten ausgerichtet, sondern orientieren sich in generalisierender Weise an allen Versicherten (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Geht es dagegen um einen atypischen Ausnahmefall, in dem trotz der Gewährleistung einer ausreichenden Arzneimittelversorgung durch die Festbetragsfestsetzung im Allgemeinen, aufgrund der ungewöhnlichen Individualverhältnisse, keine medizinisch ausreichende Versorgung zum Festbetrag möglich ist, greift die Leistungsbeschränkung auf den Festbetrag nicht ein (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Aufgrund ungewöhnlicher Individualverhältnisse ist keine ausreichende Versorgung zum Festbetrag mehr möglich, wenn die zum Festbetrag erhältlichen Fertigarzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Die Beurteilung der Verursachung richtet sich dabei nach der im Sozialrecht grundsätzlich maßgeblichen Theorie der wesentlichen Bedingung (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Die Erfüllung dieser Voraussetzungen muss in Gerichtsverfahren grundsätzlich zur vollen Überzeugung des Gerichts feststehen (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Lediglich für die zu prüfenden Kausalzusammenhänge genügt die überwiegende Wahrscheinlichkeit (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Nach den allgemeinen Grundsätzen tragen die Versicherten der GKV hierfür die objektive Beweislast (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.).

    Das BSG fordert in seinem Urteil vom 3. Juli 2012 (Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.) damit im Ergebnis, dass alle zum Festbetrag in Betracht kommenden Arzneimittelalternativen erfolglos ausgeschöpft sein müssen (Beschluss des BSG vom 25. Januar 2017, Az.: B 1 KR 8/16 BH und Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 20. November 2019, Az.: L 11 KR 709/15;… beide a. a. O.).

    Somit liegt bei der Klägerin kein atypischer Ausnahmefall im Sinne der Rechtsprechung des BSG vor (Urteil des BSG vom 3. Juli 2012, Az.: B 1 KR 22/11 R;… a. a. O.) vor, sodass die Klägerin gegen die Beklagte nur einen Anspruch gemäß § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V in Verbindung mit § 31 Abs. 1 SGB V auf die Versorgung mit einem Festbetragsarzneimittel (Fertigarzneimittel) wie zum Beispiel dem Festbetragsarzneimittel Pregabalin Pfizer® zur Behandlung ihrer chronifizierten multifaktoriellen Schmerzerkrankung hatte und hat.

  • BSG, 07.05.2013 - B 1 KR 12/12 R

    Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Kostenerstattung - Auswahlermessen …

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot greift bloß dann nicht ein, wenn überhaupt nur eine Leistung in Rede steht (vgl zum Ganzen BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 13 f;… s auch BSGE 78, 70, 89 f = SozR 3-2500 § 92 Nr. 6 S 46; Hauck, SGB 2010, 193, 198).
  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …

    Denn der Nachweis der Wirtschaftlichkeit erfordert, dass bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind (stRspr;… vgl zB BSG vom 7.11.2006 - B 1 KR 24/06 R - BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 26;… BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 28/05 R - BSGE 97, 133 = SozR 4-2500 § 139 Nr. 2, RdNr 40;… BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 13/05 R - BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr. 5, RdNr 70; BSG vom 3.7.2012 - B 1 KR 22/11 R - BSGE 111, 146 = SozR 4-2500 § 35 Nr. 6, RdNr 14;… BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 3/13 R - BSGE 117, 1 = SozR 4-2500 § 28 Nr. 8, RdNr 26;… BSG vom 10.3.2015 - B 1 KR 2/15 R - BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 23, RdNr 20;… BSG vom 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 81 RdNr 24; BSG vom 27.10.2020 - B 1 KR 9/20 R - juris RdNr 16).
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