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Rechtsprechung
   BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R   

Zitiervorschläge
https://dejure.org/2022,15050
BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R (https://dejure.org/2022,15050)
BSG, Entscheidung vom 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R (https://dejure.org/2022,15050)
BSG, Entscheidung vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R (https://dejure.org/2022,15050)
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Volltextveröffentlichungen (9)

  • Doctrine(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Mit KI-Zusammenfassung und KI-Dialogfeld, um Fragen zur Entscheidung stellen.
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  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • Bundessozialgericht

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs (hier: bariatrische Operation) - Erforderlichkeit einer ex ante bestehenden Überlegenheit gegenüber anderen Behandlungsoptionen - Absehen von Prüfverfahren durch den ...

  • rechtsinformationen.bund.de

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs (hier: bariatrische Operation) - Erforderlichkeit einer ex ante bestehenden Überlegenheit gegenüber anderen Behandlungsoptionen - Absehen von Prüfverfahren durch den ...

  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 39 Abs 1 S 2 SGB 5, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 137c Abs 3 SGB 5
    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - zielgerichtete irreversible Schädigung eines gesunden Organs (hier: bariatrische Operation) - Erforderlichkeit einer ex ante bestehenden Überlegenheit gegenüber anderen Behandlungsoptionen - Absehen von Prüfverfahren durch den ...

  • adipositas-anwalt.de PDF

    Adipositaschirurgie

  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)
  • rechtsportal.de

    Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen Krankenversicherung Anforderungen an die medizinische Erforderlichkeit bariatrischer Operationen Kein Ausschluss des Einwandes fehlender Erforderlichkeit mangels fristgerechter Einleitung eines ...

  • datenbank.nwb.de

Kurzfassungen/Presse (6)

  • beck-aktuell.de (Kurzinformation)

    Ausschöpfung anderer Therapieformen vor Magenverkleinerung nicht zwingend - Ausschöpfung anderer Therapieformen vor Magenverkleinerung nicht zwingend

  • onlineurteile.de (Kurzmitteilung)

    Operative Magenverkleinerung - Muss die Krankenkasse den Eingriff nur dann finanzieren, wenn alle anderen Therapien erfolglos waren?

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Ausschöpfung anderer Therapieformen vor Magenverkleinerung nicht mehr zwingend erforderlich.

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Kostenübernahme einer Magenoperation durch die Krankenkasse. Magen-OP nicht mehr ultima ratio?

  • anwalt.de (Kurzinformation)

    Kostenübernahme Magenverkleinerung

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Klinikum S. gKAöR ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - MDK-Prüfverfahren - fristgerechte Einleitung

Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 134, 172
 
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Wird zitiert von ... (97)Zitiert selbst (37)

  • BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

    Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

    Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
    Das Abrechnungsverhältnis dient allerdings dazu, die materiellen Ansprüche des Versicherten gegen seine KK durch den Leistungserbringer zu erfüllen (stRspr;… vgl nur BSG vom 8.10.2019 - B 1 KR 2/19 R - SozR 4-5562 § 6 Nr. 3 RdNr 12; BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 10).

    Das SGB V weist jedoch durch die von ihm vorgenommene Ausgestaltung des Sachleistungssystems dem Krankenhaus eine eigenständige und im Verhältnis zur KK regelhaft zeitlich vorrangige Stellung hinsichtlich der Beurteilung der medizinischen Voraussetzungen und damit der Erforderlichkeit der stationären Behandlung als solcher und ihres Umfangs zu (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10 RdNr 28).

    Die sachliche Prüfung der Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung ist nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ausdrücklich dem Krankenhaus und seiner eigenverantwortlichen Entscheidung zugewiesen, die aber der nachgelagerten Kontrolle durch die KK und im Vergütungsstreit der uneingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 27 ff).

    Denn die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf Gewährung vollstationärer Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und darin eingeschlossen die Entscheidung, ob eine stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der KK, gegen die sich der Anspruch richtet (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10 RdNr 28)..

    Die Erforderlichkeit ist im Streitfall von den Gerichten nach dem im Behandlungszeitpunkt objektiv verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes voll überprüfbar (vgl BSG vom 25.9.2007 - GS 1/06 - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10 RdNr 27 ff).

  • BSG, 25.03.2021 - B 1 KR 25/20 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - Liposuktion - partielle Einschränkung …

    Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
    Die Zahlungsverpflichtung der KK entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages durchgeführt wird, sie iS von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist und die Leistungen insgesamt wirtschaftlich (§ 12 Abs. 1 SGB V) erbracht werden (vgl nur BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8).

    Rn. 18 a) Erforderlich ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nur dann, wenn die Behandlung dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes (§ 137c Abs. 3 SGB V) entspricht (…vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 und SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 9; BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8).

    Im Falle einer - wie hier - nach dem 22.7.2015 erfolgten stationären Behandlung entspricht auch das abgesenkte Qualitätsgebot, der Potentialmaßstab, den Anforderungen der erforderlichen Behandlung unter den vom Senat nunmehr in ständiger Rechtsprechung angewandten Voraussetzungen (näher dazu BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 19 ff)..

    Rn. 23 Im Fall des abgesenkten Qualitätsgebots iS des Potentialmaßstabs verbleibt es bei den besonderen, gegenüber dem vorgenannten Maßstab zusätzlich erhöhten Anforderungen an die Abwägungsentscheidung (vgl zur Abwägung bei Potentialleistungen vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 40 und 42).

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …

    Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
    Damit ist es ua zulässig, dass die KK, gestützt auf Erkenntnisse, die sie durch Befragung des Versicherten, Informationen durch andere Behörden oder aus Strukturprüfungen gewinnt, den Vergütungsanspruch ganz oder teilweise ablehnt (…zur Information durch den Versicherten über eine nicht eingetretene Transplantatabstoßung BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1; zu einem Unfall während der stationären Behandlung BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5;… zu Erkenntnissen aus einer Strukturprüfung BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R - BSGE 133, 26 und SozR 4-2500 § 275 Nr. 36, siehe aber dort, RdNr 18 ff, zur Maßgeblichkeit des zeitlichen Rahmens der PrüfvV für weiteres, sich nicht aus den Behandlungsunterlagen ergebendes Vorbringen der KKn, wenn überhaupt ein Prüfverfahren nach der PrüfvV eingeleitet wurde).

    Bei unzulässiger Erhebung von Beweisen besteht ein Beweisverwertungsverbot für Behandlungsunterlagen des Krankenhauses oder vergleichbare Erkenntnisse (…BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 30;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 25; BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 17 und 24).

    Die vom Krankenhaus freiwillig angebotenen Beweise unterliegen keinem Beweisverwertungsverbot (vgl BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 17).

  • BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 18/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Anforderungen des allgemeinen …

    Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
    Rn. 18 a) Erforderlich ist die vollstationäre Krankenhausbehandlung nur dann, wenn die Behandlung dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) oder dem abgesenkten Qualitätsgebot des Potentialmaßstabes (§ 137c Abs. 3 SGB V) entspricht (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 und SozR 4-2500 § 2 Nr. 17, RdNr 9;… BSG vom 25.3.2021 - B 1 KR 25/20 R - BSGE 132, 67 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 15, RdNr 8).

    Vorrangig sind die auch für die stationäre Behandlung geltenden Vorgaben des allgemeinen Qualitätsgebotes (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V;… näher dazu BSG vom 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R - SozR 4-2500 § 18 Nr. 5 RdNr 22; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 17 RdNr 10 mwN; stRspr).

    Sofern Nutzen und Zweckmäßigkeit einer Methode im Grunde anerkannt sind, gebieten es Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot, den Weg des gesicherten Nutzens zu wählen und Gesundheitsgefahren für die Versicherten soweit wie möglich auszuschließen (vgl BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - SozR 4-2500 § 2 Nr. 17 RdNr 19).

  • BSG, 16.05.2012 - B 3 KR 14/11 R

    (Krankenversicherung - Krankenhaus - Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

    Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
    Rn. 28 Aus Sicht der KK ist die Eröffnung eines Prüfverfahrens nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 iVm Abs. 1c SGB V nur erforderlich, wenn sie Fragen nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung oder der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes - ggf auch nach Beratung durch den MDK iS der zweiten Prüfstufe (vgl BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 20) - nicht abschließend beantworten kann.

    Bei unzulässiger Erhebung von Beweisen besteht ein Beweisverwertungsverbot für Behandlungsunterlagen des Krankenhauses oder vergleichbare Erkenntnisse (BSG vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, RdNr 30;… BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R - BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 8, RdNr 25;… BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 RdNr 17 und 24).

  • BSG, 10.08.1993 - 9a RV 10/92

    Beweisvereitelung - Beweisnot des beweisbelasteten Beteiligten - Pflichtwidriges …

    Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
    Rn. 37 Die Beweiserleichterung oder die Umkehr der Beweislast stützen sich auf den aus § 444 ZPO entwickelten und im Sozialgerichtsprozess anwendbaren allgemeinen Rechtsgedanken, dass derjenige, der durch schuldhaftes Handeln oder Unterlassen eine an sich mögliche Beweisführung vereitelt, sich gegebenenfalls so behandeln lassen muss, als sei die Beweisführung gelungen (vgl BSG vom 10.8.1993 - 9/9a RV 10/92 - SozR 3-1750 § 444 Nr. 1 S 2;… BSG vom 12.12.1995 - 5 RJ 26/94 - BSGE 77, 140, 145 f = SozR 3-2200 § 1248 Nr. 12 S 47).

    Dieser Rechtsgedanke ermöglicht eine Beweiserleichterung in dem Sinne, dass sich das Gericht über Zweifel hinwegsetzen und eine Tatsache als bewiesen ansehen kann (…BVerfG vom 23.3.2012 - 1 BvR 3023/11 - SozR 4-1750 § 444 Nr. 1 RdNr 16; BSG vom 10.8.1993 aaO; BSG vom 13.9.2005 - B 2 U 365/04 B - juris RdNr 12;… BSG vom 2.9.2004 - B 7 AL 88/03 R - SozR 4-1500 § 128 Nr. 5 RdNr 10 = juris RdNr 17).

  • BSG, 12.12.1995 - 5 RJ 26/94

    Geburtsdatum als anspruchsbegründende Tatsache für die Gewährung von …

    Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
    Zur Ermittlung besteht nur Anlass, wenn von den Beteiligten ein dem Gericht nicht bekannter Sachverhalt so vorgetragen wird, dass seine Entscheidungserheblichkeit erkennbar wird und sich daraus Anlass zu Ermittlungen ableiten lässt (vgl BSG vom 12.12.1995 - 5 RJ 26/94 - BSGE 77, 140, 144 = SozR 3-2200 § 1248 Nr. 12 S 46;… BSG vom 28.9.2006 - B 3 KR 20/05 R - BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr. 3, RdNr 19).

    Rn. 37 Die Beweiserleichterung oder die Umkehr der Beweislast stützen sich auf den aus § 444 ZPO entwickelten und im Sozialgerichtsprozess anwendbaren allgemeinen Rechtsgedanken, dass derjenige, der durch schuldhaftes Handeln oder Unterlassen eine an sich mögliche Beweisführung vereitelt, sich gegebenenfalls so behandeln lassen muss, als sei die Beweisführung gelungen (…vgl BSG vom 10.8.1993 - 9/9a RV 10/92 - SozR 3-1750 § 444 Nr. 1 S 2; BSG vom 12.12.1995 - 5 RJ 26/94 - BSGE 77, 140, 145 f = SozR 3-2200 § 1248 Nr. 12 S 47).

  • BSG, 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R

    Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - allogene …

    Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
    Rn. 10 Rechtsgrundlage des von dem klagenden Krankenhaus wegen der vollstationären Behandlung des Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) (…vgl BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, RdNr 13, 15 f; BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130 ,73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 15, RdNr 11 mwN).

    Hiervon hängt auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses ab (vgl näher dazu BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr. 18, RdNr 35 ff).

  • SG Detmold, 16.12.2021 - S 24 KR 413/21
    Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
    Soweit allerdings der für das Recht der Krankenhausvergütung auch zuständig gewesene 3. Senat des BSG der Leistungsablehnung der KK im Versicherungsverhältnis jegliche Relevanz für den Vergütungsanspruch des bösgläubigen Krankenhauses abgesprochen hat, hält der erkennende Senat hieran nicht fest (…vgl BSG vom 11.4.2002 - B 3 KR 24/01 R - SozR 3-2500 § 109 Nr. 9, S 60 = juris RdNr 24, dort letzter Satz; kritisch dazu auch Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm 2 zu SG Detmold vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 - juris).

    Ohne das Prüfverfahren nach der PrüfvV ist der KK - vermittelt durch den MDK - und später dem Gericht lediglich der Zugriff auf die Unterlagen des Krankenhauses verwehrt (zutreffend Knispel, jurisPR-SozR 6/2022 Anm 2 zu SG Detmold vom 16.12.2021 - S 24 KR 413/21 - juris).

  • BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …

    Auszug aus BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 19/21 R
    Die vollstationäre Krankenhausbehandlung ist gegenüber allen anderen Arten der Krankenbehandlung nachrangig (vgl nur BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 12 mwN).

    Können die Behandlungsziele durch ambulante Behandlung erreicht werden, besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses (stRspr; vgl BSG vom 26.4.2022 - B 1 KR 5/21 R - juris RdNr 13;… BSG vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 40, RdNr 11).

  • BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

    Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  • BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

    Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …

  • BSG, 19.04.2016 - B 1 KR 33/15 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für Krankenhausbehandlung - …

  • BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 33/18 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütungsstreit - Nachreichen von …

  • BSG, 10.11.2021 - B 1 KR 36/20 R

    Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfung der …

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 24/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Übermittlung der Behandlungsdaten an den …

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  • BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R

    Krankenversicherung - Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über …

  • BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 20/05 R

    Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch - Verjährungshemmung durch …

  • BSG, 02.09.2004 - B 7 AL 88/03 R

    Aufhebung der Arbeitslosengeldbewilligung - Arbeitslosigkeit - Verletzung der …

  • BSG, 13.09.2005 - B 2 U 365/04 B

    Amtsermittlungsgrundsatz im sozialgerichtlichen Verfahren

  • BSG, 17.12.1985 - 12 RK 30/83

    Rentenversicherungsbeitrag - Feststellung der Beitragspflicht - Beitragshöhe - …

  • BSG, 05.09.2006 - B 7a AL 66/05 R

    Arbeitslosenhilfe - Besonderheiten des Bemessungsentgelts - Herabbemessung aus in …

  • BSG, 29.04.1976 - 3 RK 66/75

    Beitragspflicht zur Krankenversicherung und Rentenversicherung für Aushilfskräfte …

  • BVerfG, 23.03.2012 - 1 BvR 3023/11

    Erfolglose Verfassungsbeschwerde gegen Maßnahmen zur Aufarbeitung und …

  • BSG, 17.04.2013 - B 9 SB 6/12 R

    Schwerbehindertenrecht - Grad der Behinderung - Feststellungsbescheid - …

  • BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  • BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  • BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R

    Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung weder entsprechend dem …

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

    Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

  • BSG, 17.02.2004 - B 1 KR 4/02 R

    Krankenversicherung - Mitwirkungspflicht - Versagung - Versagensbescheid - …

  • BSG, 20.03.2013 - B 6 KA 27/12 R

    Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verordnungsregress - Zusage oder Erklärung an …

  • BSG, 13.12.2005 - B 1 KR 21/04 R

    Ermittlung von generellen Tatsachen durch Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auf …

  • BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 53/05 B

    Zulassung von Arzneimitteln, gerichtliche Überprüfung, Kostenerstattung durch die …

  • BSG, 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R

    Krankenhausbehandlung - Verbindlichkeit einer Kostenübernahmeerklärung - mit …

  • BVerwG, 14.06.2001 - 5 C 21.00

    Verwaltungsprozessrecht, gesetzlicher Parteiwechsel bei gesetzlich angeordneter …

  • LSG Baden-Württemberg, 27.04.2021 - L 11 KR 3323/19

    Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - stationäre Liposuktion - Anspruch …

  • BSG, 19.10.2023 - B 1 KR 16/22 R

    Krankenversicherung - Diagnose und Behandlung eines durch Geschlechtsinkongruenz …

    Dabei sind Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die GKV gegeneinander abzuwägen (…vgl zB BSG vom 6.10.1999 - B 1 KR 13/97 R - BSGE 85, 56, 60 = SozR 3-2500 § 28 Nr. 4 S 18 = juris RdNr 20;… BSG vom 19.2.2003 - B 1 KR 1/02 R - BSGE 90, 289, 291 = SozR 4-2500 § 137c Nr. 1 RdNr 6 = juris RdNr 12; zuletzt BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 39, RdNr 20).
  • LSG Hessen, 24.08.2023 - L 8 KR 453/21
    Zu vorliegenden Problematik habe zwischenzeitlich das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 22. Juni 2022 (B 1 KR 19/21 R) eine grundsätzliche Entscheidung getroffen.

    Daran änderte auch die jüngste Rechtsprechung des BSG vom 22. Juni 2022 (Az. B 1 KR 19/21 R) nichts.

    Dieses Risiko ist mangels einer normativ-organisatorischen Absicherung von Leistungsablehnungen gegenüber allen nach § 108 SGB V in Frage kommenden Krankenhäusern allein dem Versicherungsverhältnis ohne Auswirkung auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses im Abrechnungsverhältnis zuzuordnen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R -, juris Rn. 11 f. m.w.N.).

    Die Erforderlichkeit ist im Streitfall von den Gerichten nach dem im Behandlungszeitpunkt objektiv verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes voll überprüfbar (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022, a.a.O. Rn. 19).

    Es kommt hierbei insbesondere auf die Erfolgsaussichten der nicht-invasiven Therapieoptionen, die voraussichtliche Dauer bis zu einem spürbaren Erfolg, das Ausmaß der bereits bestehenden Folge- und Begleiterkrankungen der Adipositas und die dadurch bedingte Dringlichkeit der Gewichtsreduktion an (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022, a.a.O. Rn. 20 - 22).

    Hiervon hängt auch der Vergütungsanspruch des Krankenhauses ab (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022, a.a.O. Rn. 24).

    Hierzu war sie grundsätzlich auch nicht verpflichtet; sie kann auch ohne Durchführung eines Prüfverfahrens unter Einbeziehung des MDK die fehlende Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung dem Vergütungsanspruch entgegenhalten und darauf gestützt die Vergütung verweigern (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022, a.a.O. Rn. 26 f., 31).

    Die Erhebung und Verwertung derjenigen Daten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den MDK beim Krankenhaus hätten erhoben werden können, ist dem Gericht dann allerdings verwehrt (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022, a.a.O. Rn. 32).

    Insoweit besteht für das Krankenhaus ein Recht zur Verweigerung der an sich nach § 103 Satz 1 Halbsatz 2 SGG gebotenen Mitwirkung zur Aufklärung des Sachverhalts (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022, a.a.O. Rn. 34).

    Dies folgt aus den dazu entwickelten allgemeinen prozessualen Voraussetzungen unter Beachtung des Zwecks des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022, a.a.O. Rn. 36).

    Bleiben jedoch relevante Tatsachen für die von der Krankenkasse erhobenen Einwände unaufklärbar, gehen verbleibende Zweifel zu ihren Lasten (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022, a.a.O. Rn. 39).

    Hierzu hat sich das BSG in seinem Urteil vom 22. Juni 2022 (B 1 KR 19/21 R, juris Rn. 16) einem obiter dictum wie folgt geäußert: "Der Senat neigt … der Auffassung zu, dass die Krankenkasse sich mit Blick auf § 44 SGB X auch gegenüber dem bösgläubigen Krankenhaus dann nicht auf die formelle Bestandskraft der Leistungsablehnung berufen kann, wenn im Vergütungsrechtsstreit die Erforderlichkeit der Behandlung nach umfassender Prüfung des Sachverhalts festgestellt wird.

  • BSG, 12.06.2025 - B 1 KR 8/24 R

    Handelt es sich bei der Regelung des § 8 Satz 3 und 4 der …

    Rn. 21 b) Trifft die KK keine abschließende Entscheidung oder trifft sie diese erst nach Ablauf der Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV 2014, ist ihre Stellung insofern dieselbe, als hätte sie ein Prüfverfahren nicht fristgerecht eingeleitet (vgl dazu BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 39, RdNr 33;… BSG vom 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 10 RdNr 31 f).

    Rn. 27 Hierzu hat der Senat bereits entschieden, dass einer KK auch bei Nichtdurchführung des Prüfverfahrens ihre Einwände gegen die Vergütungsforderung des Krankenhauses nicht abgeschnitten sind und das Gericht nach § 103 SGG zur Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts verpflichtet ist (BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 39, RdNr 33).

    Dazu gehören etwa Daten aus einem im Versichertenverhältnis durchgeführten Verwaltungsverfahren (vgl BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - aaO), Daten aus der ersten und zweiten Stufe der Abrechnungsprüfung oder Daten aus sonstigen, ihr rechtmäßig zugänglichen Quellen wie dem Krankenhausplan zum Umfang des Versorgungsauftrages.

    Rn. 28 3. Soweit der Senat bisher die Vorlage von Unterlagen auf jegliche gerichtliche Anforderung ohne Erklärung eines Vorbehalts durch das Krankenhaus als freiwillig angesehen hat (BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 39, RdNr 34), hält er daran nicht in vollem Umfang fest.

    Der in den Verantwortungsbereich der Beklagten fallende Abschluss des Prüfverfahrens ohne Mitteilung einer abschließenden Entscheidung mit dem daraus folgenden "Verfall" der im Prüfverfahren erhobenen Daten und erlangten Erkenntnisse erfordert jedoch eine Beweislastumkehr zugunsten des Krankenhauses (vgl für den Fall der Nichteinleitung des Prüfverfahrens BSG vom 22.6.2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172 = SozR 4-2500 § 275 Nr. 39, RdNr 37 f mwN;… BSG 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 10 RdNr 32).

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