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Verfahrensgang

• SG Düsseldorf - S 33 KR 2552/21
• LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24 KH

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• BSG, 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Auslegung der Kodierrichtlinien und des …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24

  Dieser tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236, Rn. 9) und setzt bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse unter anderem voraus, dass der Berechtigte Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - a.a.O., Rn. 33).

  Die Verbindlichkeit der in den FPV und den DKR angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in das vertraglich vereinbarte Fallpauschalensystem und insbesondere in dessen Kern, den Grouper, einbezogen sind (BSG…, Urteil vom 19. Juni 2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 10, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 19. Dezember 2017 - B 1 KR 19/17 R - BSGE 125, 91, Rn. 31; BSG…, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 21/14 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 46, Rn. 13; BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 26/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 3, Rn. 12; BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 24).

  Rn. 44 (a) Dies folgt aus einer eng am Wortlaut und ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang orientierten Auslegung des OPS 2018 (st. Rspr., vgl. etwa BSG…, Urteil vom 14. November 2024 - B 1 KR 29/23 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 29, Rn. 16; BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 27).

  Sie dürfen nicht analog angewandt werden (vgl. BSG…, Urteil vom 20. März 2024 - B 1 KR 41/22 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 26, Rn. 12; BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 27).

  Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (st. Rspr.; vgl. etwa BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 27; BSG…, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 8, Rn. 21; BSG…, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 21, Rn. 16).

  Nicht aber die Definitionshandbücher, sondern allein die zertifizierten Grouper mit ihrem jeweiligen Rechenprogramm sind verbindlich vereinbart und entfalten normative Wirkung (BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 21).

• BSG, 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütungsstreitigkeit - Normvertrag - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24

  Insoweit ist keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich (vgl. BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5, Rn. 8; BSG…, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr. 1, Rn. 9; BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1, Rn. 9).

  Sie setzt voraus, dass sowohl die Hauptforderung (Passivforderung) als auch die Gegenforderung (Aktivforderung) - wenn auch im Wege der Auslegung (§ 133 BGB) - hinreichend konkret bezeichnet werden (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - a.a.O., Rn. 16).

  In diesem Fall bleibt kein Zweifel an der Höhe und Identität der zur Aufrechnung gestellten Erstattungsforderung (vgl. dazu BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - a.a.O., Rn. 19).

  § 10 PrüfvV 2016 schließt im Anwendungsbereich der PrüfvV nach Rang, dem Regelungssystem und dem Regelungszweck Aufrechnungsverbote aus, die in Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbart sind (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - a.a.O., Rn. 26 f.; BSG…, Urteil vom 11. Mai 2023 - B 1 KR 14/22 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 9, Rn. 18 ff.; zur Vorgängerregelung § 9 PrüfvV 2014).

• BSG, 14.11.2024 - B 1 KR 29/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung einer diagnostischen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24

  Rn. 44 (a) Dies folgt aus einer eng am Wortlaut und ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang orientierten Auslegung des OPS 2018 (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 14. November 2024 - B 1 KR 29/23 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 29, Rn. 16; BSG…, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 27).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (st. Rspr., vgl. etwa BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1, Rn. 12 ff.; BSG…, Urteil vom 12. Dezember 2023 - B 1 KR 1/23 R - a.a.O., Rn. 16; BSG, Urteil vom 14. November 2024 - B 1 KR 29/23 R - a.a.O., Rn. 17).

  Erst wenn ein Begriff weder an der einschlägigen Stelle des OPS definiert ist oder sich aus sonstigen Regelungen Rückschlüsse auf ein normativ determiniertes Begriffsverständnis ziehen lassen, sind medizinische Begriffe zunächst nach einem einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauch zu verstehen und erst in einer letzten Stufe, wenn sich auch daraus keine eindeutigen Erkenntnisse ergeben, nach einem allgemeinsprachlichen Begriffskern (vgl. BSG, Urteil vom 14. November 2024 - B 1 KR 29/23 R - a.a.O., Rn. 18 m.w.N.).

• BSG, 12.12.2023 - B 1 KR 1/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Diagnosecode des systematischen …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24

  Rn. 26 Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die richtige Klageart gewählt; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten von Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 12. Dezember 2023 - B 1 KR 1/23 R - SozR 4-2500 § 112 Nr. 10, Rn. 12;… BSG, Urteil vom Urteil vom 29. Juni 2023 - B 1 KR 20/22 R - SozR 4-1500 § 65d Nr. 1, Rn. 15).

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (st. Rspr., vgl. etwa BSG…, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1, Rn. 12 ff.; BSG, Urteil vom 12. Dezember 2023 - B 1 KR 1/23 R - a.a.O., Rn. 16; BSG…, Urteil vom 14. November 2024 - B 1 KR 29/23 R - a.a.O., Rn. 17).

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24

  Rn. 29 2. Der Vergütungsanspruch aus diesen Behandlungsfällen ist jedoch dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten I. analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) i.V.m. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V die Aufrechnung erklärt hat (vgl. BSG…, Urteil vom 8. Oktober 2019 - B 1 KR 2/19 R - SozR 4-5562 § 6 Nr. 3, Rn. 9; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - BSGE 119, 150, Rn. 33 m.w.N.).

  Dieser tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB (vgl. BSG…, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236, Rn. 9) und setzt bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse unter anderem voraus, dass der Berechtigte Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R - a.a.O., Rn. 33).

• BSG, 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R

  Krankenversicherung - Aufrechnung - Erstattungsforderungen - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24

  Insoweit ist keine nähere Prüfung durch den Senat erforderlich (vgl. BSG…, Urteil vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 34/13 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 5, Rn. 8; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr. 1, Rn. 9; BSG…, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R - BSGE 129, 1, Rn. 9).

  Für den Fall nicht eindeutiger Erklärungen des Aufrechnenden schafft die Verweisung des § 396 Abs. 1 Satz 2 BGB auf § 366 BGB eine Erleichterung, die die Wirksamkeit der Aufrechnungserklärung sichert (BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R - a.a.O., Rn. 12).

• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24

  Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (st. Rspr.; vgl. etwa BSG…, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 27; BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 8, Rn. 21; BSG…, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 21, Rn. 16).
• BSG, 20.01.2021 - B 1 KR 31/20 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Bestätigung der Abrechnung durch MDK …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24

  Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (st. Rspr.; vgl. etwa BSG…, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 27; BSG, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 8, Rn. 21; BSG…, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 21, Rn. 16).
• BSG, 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - OPS 2016 Nr 8-98f …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24

  Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt (st. Rspr.; vgl. etwa BSG…, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R - a.a.O., Rn. 27; BSG…, Urteil vom 20. Januar 2021 - B 1 KR 31/20 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 8, Rn. 21; BSG, Urteil vom 16. August 2021 - B 1 KR 11/21 R - SozR 4-5562 § 9 Nr. 21, Rn. 16).
• BSG, 13.11.2012 - B 1 KR 14/12 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Bauchspeicheldrüsentransplantation - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 11.03.2026 - L 11 KR 653/24

  Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Urteil vom 13. November 2012 - B 1 KR 14/12 R - SozR 4-2500 § 301 Nr. 1, Rn. 12 ff.; BSG…, Urteil vom 12. Dezember 2023 - B 1 KR 1/23 R - a.a.O., Rn. 16; BSG…, Urteil vom 14. November 2024 - B 1 KR 29/23 R - a.a.O., Rn. 17).
• BSG, 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 20.03.2024 - B 1 KR 41/22 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung eines Dekubitus (ICD-10-GM …
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen
• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …
• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 21/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …
• BSG, 19.06.2018 - B 1 KR 39/17 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Voraussetzungen der Kodierung der …
• BSG, 28.08.2024 - B 1 KR 33/23 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Erstattungsanspruch der Krankenkasse …
• BSG, 08.10.2019 - B 1 KR 2/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - stationäre Behandlung weder entsprechend dem …
• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …
• BSG, 22.06.2022 - B 1 KR 31/21 R

  (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - Aortenklappenstenose …
• BSG, 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R

  Krankenhaus - Vergütung im Fallpauschalensystem nur für erforderliche stationäre …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 26/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung für geriatrische frührehabilitative …
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 33/12 R

  Krankenversicherung - Vergütung von Krankenhausleistungen nach dem DRG-System - …
• BSG, 08.09.2009 - B 1 KR 11/09 R

  Krankenhausträger - Geltendmachung einer weiteren Vergütung gegenüber …
• BSG, 16.07.2020 - B 1 KR 22/19 R

  Krankenversicherung - Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 34/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - unzutreffende Kodierung einer Neben- als …
• BSG, 11.05.2023 - B 1 KR 14/22 R

  (Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Aufrechnung mit einem …
• BSG, 29.06.2023 - B 1 KR 20/22 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Syndikusrechtsanwalt, der für eine Behörde …

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