Volltextveröffentlichungen (5)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 13 Abs 3 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB 5, § 28 Abs 1 SGB 5, § 73 Abs 2 SGB 5
  Krankenversicherung - Kostenübernahme - Barthaarnadelepilation - Mann-zu-Frau-Transsexualismus - fehlende Bereitschaft der einzigen leistungserbringenden Vertragsärztin zur Abrechnung einer vertragsärztlichen Leistung - Verletzung der vertragsärztlichen Pflicht - keine ...

• Entscheidungsdatenbank Brandenburg

  § 134 BGB, § 138 BGB, § 54 Abs 3 BMV-Ä, § 2 GOÄ, § 13 Abs 3 SGB 5, § 75 Abs 1 SGB 5, § 95 Abs 3 SGB 5
  Nadelepilation von Barthaaren - Transsexualismus - Einheitlicher Bewertungsmaßstab - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten - vertragsärztliches Systemversagen - Kassenärztliche Vereinigung - Sicherstellungsauftrag - Kostenübernahmeanspruch

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Krankenversicherung - Kostenübernahme - Barthaarnadelepilation - Mann-zu-Frau-Transsexualismus - fehlende Bereitschaft der einzigen leistungserbringenden Vertragsärztin zur Abrechnung einer vertragsärztlichen Leistung - Verletzung der vertragsärztlichen Pflicht - keine ...

• rechtsportal.de

  Krankenversicherung - Kostenübernahme - Barthaarnadelepilation - Mann-zu-Frau-Transsexualismus - fehlende Bereitschaft der einzigen leistungserbringenden Vertragsärztin zur Abrechnung einer vertragsärztlichen Leistung - Verletzung der vertragsärztlichen Pflicht - keine ...

Kurzfassungen/Presse

• datenbank.nwb.de (Leitsatz)

Papierfundstellen

• NZS 2023, 673

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (19)

• BSG, 17.12.2020 - B 1 KR 19/20 R

  Keine Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für die Entfernung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Diese Regelung erfasst über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch die zukünftige Kostenfreistellung bei einer Lücke im Naturalleistungssystem, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, Aktenzeichen B 1 KR 19/20 R, Rn 7, und vom 2. September 2014, Aktenzeichen B 1 KR 3/13 R, Rn 11; sämtliche Rechtsprechung hier und folgend zitiert nach JURIS).

  Ein solches ist unter anderem dann gegeben, wenn der Versicherte keine Vertragsärzte findet, welche die dem Versicherten geschuldete Sachleistungen erbringen können und wollen und auch von Seiten der Krankenkasse kein Vertragsarzt benannt werden kann, der bereit und in der Lage ist, die geschuldete Sachleistung zu erbringen (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34, und vom 18. Dezember 2018, Aktenzeichen B 1 KR 34/17 R, Rn 23).

  Ist dieses der Fall, besteht für den Versicherten die Möglichkeit, eine privatärztliche Leistung in Anspruch zu nehmen mit der Folge, dass die Krankenkassen bei einer rechtmäßigen Honorarvereinbarung und einer ordnungsgemäßen Abrechnung nach der GOÄ die hierdurch entstandenen Kosten in der tatsächlichen Höhe zu erstatten haben, wobei eine Begrenzung auf die "Kassensätze" ausscheidet (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O.).

  Die Krankenkasse hat daher bei einem vertragsärztlichen Systemversagen die durch die Inanspruchnahme eines Privatarztes entstehenden Kosten vorab zu übernehmen und gegebenenfalls unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen, wenn feststeht, dass die Leistung in jedem Fall zu gewähren ist (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 35, und 3. April 2001, Aktenzeichen B 1 KR 40/00 R, Rn 32).

  Will sie Mehrkosten vermeiden, muss sie den Versicherten im Rahmen ihrer Ablehnungsentscheidung auf konkret erreichbare günstigere Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung zur Schließung der Versorgungslücke hinweisen, auf die sich Versicherte im Interesse der Obliegenheit zur Kostenminderung grundsätzlich einlassen müssen (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., …und vom 2. September 2014, a.a.O., Rn 24).

  Bei der Klägerin besteht ein Mann-zu-Frau-Transsexualismus, der zu einem Anspruch auf medizinisch indizierte geschlechtsangleichende Maßnahmen der Krankenbehandlung führen kann (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 8, und 11. September 2012, Aktenzeichen B 1 KR 3/12 R, Rn 10ff).

  Mann-zu-Frau-Transsexuelle können wegen der Augenfälligkeit von Barthaaren deren Entfernung als (vertrags-)ärztliche Behandlung beanspruchen, um den fortbestehenden Leidensdruck, der bei der Klägerin besonders ausgeprägt ist und - wie klägerseitig in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat geschildert - bis zu zeitweiser Suizidalität reicht, weiter zu mildern, wenn nach den konkreten Umständen nur dadurch eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts erreicht werden kann (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O.).

  Es liegt ferner ein vertragsärztliches Systemversagen vor, da die Klägerin nicht in der Lage ist, die ihr nach den zu a) getroffenen Feststellungen zustehende Sachleistung in einer vertragsärztlichen Praxis zu den Bedingungen und Konditionen der gesetzlichen Krankenversicherung zu erlangen; nichtärztliche Dienstleister wie z.B. Kosmetiker dürfen diese Leistung wegen des Arztvorbehalts aus § 15 Abs. 1 SGB V nicht zu Lasten der Beklagten erbringen (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 17 ff.).

  Das Vorliegen eines vertragsärztlichen Systemversagens und die Tatsache, dass die Nadelepilation von Barthaaren Transsexueller in der vertragsärztlichen Praxis eine sehr zeitintensive und gering vergütete Tätigkeit ist, welche deswegen nahezu ausschließlich im Wege der Delegation auf nichtärztliche Behandler vorstellbar ist, hat das Bundessozialgericht im Jahr 2020 bereits im Rahmen eines obiter dictums festgestellt (vgl. Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34).

  Wenn hierbei die zwingenden Vorgaben der GOÄ für eine rechtmäßige und ordnungsgemäße Abrechnung eingehalten werden, ist die Beklagte auch zur Übernahme der hieraus entstehenden Mehrkosten verpflichtet (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34).

  Der Umstand, dass wie im Fall der transsexuellen Klägerin, die nicht an einem krankhaften Haarwuchs in Folge von Endokrinopathie leidet, die Gebührenposition 742 der GOÄ nicht einschlägig und die Nadelepilation daher nur entsprechend § 6 Abs. 2 GOÄ abrechenbar ist, steht einer Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ nicht entgegen (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 36f.).

  Erweist sich somit in Fällen der vorliegenden Art eine auf § 2 GOÄ basierende Honorarvereinbarung nicht per se als sittenwidrig, können sich gleichwohl aus § 138 BGB oder aus Standesrecht Grenzen bei der Vergütungshöhe ergeben (Bundessozialgericht, Urteil vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 36, m.w.N.).

• BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 3/13 R

  Krankenversicherung - Anspruch eines Allergikers auf Versorgung mit …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Diese Regelung erfasst über den ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch hinaus auch die zukünftige Kostenfreistellung bei einer Lücke im Naturalleistungssystem, die verhindert, dass Versicherte sich die begehrte Leistung im üblichen Weg der Naturalleistung verschaffen können (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, Aktenzeichen B 1 KR 19/20 R, Rn 7, und vom 2. September 2014, Aktenzeichen B 1 KR 3/13 R, Rn 11; sämtliche Rechtsprechung hier und folgend zitiert nach JURIS).

  Der Anspruch sichert, dass Versicherte ihren Individualanspruch trotz der Mängel im System der Leistungserbringung verwirklichen können (vgl. BSG, Urteil vom 2. September 2014, Aktenzeichen B 1 KR 3/13 R, Rn 14).

  Will sie Mehrkosten vermeiden, muss sie den Versicherten im Rahmen ihrer Ablehnungsentscheidung auf konkret erreichbare günstigere Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung zur Schließung der Versorgungslücke hinweisen, auf die sich Versicherte im Interesse der Obliegenheit zur Kostenminderung grundsätzlich einlassen müssen (…vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., und vom 2. September 2014, a.a.O., Rn 24).

  An einer Verurteilung der Beklagten zu einer sachleistungsersetzenden Kostenfreistellung (hierzu Bundessozialgericht, Urteil vom 2. September 2014 - B 1 KR 3/13 R -, Rn 14) hat sich der Senat gehindert gesehen, weil er es im vorliegenden Fall für möglich hält, dass Kosten nicht nur durch eine vertragliche Vereinbarung zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 4) oder einem anderen leistungsbereiten, approbierten Arzt entstehen können - dann wäre ein Kostenfreistellungsanspruch sachgerecht -, sondern auch dadurch, dass die vertragliche Vereinbarung zwischen der Beklagten und der Beigeladenen 4) oder einem anderen leistungsbereiten, approbierten Arzt als Vertrag zugunsten Dritter (§§ 328 ff. BGB) zustande kommt.

• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Bei der Klägerin besteht ein Mann-zu-Frau-Transsexualismus, der zu einem Anspruch auf medizinisch indizierte geschlechtsangleichende Maßnahmen der Krankenbehandlung führen kann (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 8, und 11. September 2012, Aktenzeichen B 1 KR 3/12 R, Rn 10ff).

  Dabei ist vor allem die Zielsetzung der Behandlung zu berücksichtigen, den Körper dem empfundenen Geschlecht dann anzunähern, wenn ein entsprechend ausgeprägter Leidensdruck der Betroffenen besteht, um ihn durch die äußerliche Geschlechtsangleichung zu lindern (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 11. September 2012, a.a.O., Rn 22).

  Der Anspruch auf geschlechtsangleichende Maßnahmen ist aber auf einen Zustand begrenzt, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 11. September 2012, a.a.O.).

 
• BSG, 18.12.2018 - B 1 KR 34/17 R

  Krankenversicherung - Anspruch auf Nagelspangenkorrektur nur als …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Ein solches ist unter anderem dann gegeben, wenn der Versicherte keine Vertragsärzte findet, welche die dem Versicherten geschuldete Sachleistungen erbringen können und wollen und auch von Seiten der Krankenkasse kein Vertragsarzt benannt werden kann, der bereit und in der Lage ist, die geschuldete Sachleistung zu erbringen (…vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 34, und vom 18. Dezember 2018, Aktenzeichen B 1 KR 34/17 R, Rn 23).

  Diese Regelungen greifen auch in Fällen vertragsärztlichen Leistungsversagens (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Dezember 2018, a.a.O., Rn 25; vgl. auch Bundessozialgericht, Urteil vom 30. November 2016, Aktenzeichen B 6 KA 38/15 R, Rn 54, m.w.N.), zumal eine Untätigkeit der Kassenärztlichen Vereinigung in Fällen vertragsärztlichen Systemversagens eine "erhebliche Verletzung des Sicherstellungsauftrags" (§ 54 Abs. 3 Satz 2 BMV-Ä) darstellen dürfte (…a.A. wohl BeckOK-SozR/Scholz, § 54 BMV-Ä, Rn 8).

• BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 38/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Praxisschließung - Druck auf Krankenkassen und …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Es handelt sich insoweit um unterschiedliche Rechtskreise, wie sie in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts für andere Bereiche der gesetzlichen Krankenversicherung in der Vergangenheit schon anerkannt wurden (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 5. Mai 2010, Aktenzeichen B 6 KA 5/09 R, Rn 44, vom 17. September 2008,Aktenzeichen B 6 KA 48/07 R, Rn 30, vom 30. November 2016, Aktenzeichen B 6 KA 38/15 R, Rn 45, vom 15. Juni 2016, Aktenzeichen B 6 KA 27/15 R, Rn 44, und vom 28. Oktober 2015, Aktenzeichen B 6 KA 15/15 R, Rn 11).

  Diese Regelungen greifen auch in Fällen vertragsärztlichen Leistungsversagens (Bundessozialgericht…, Urteil vom 18. Dezember 2018, a.a.O., Rn 25; vgl. auch Bundessozialgericht, Urteil vom 30. November 2016, Aktenzeichen B 6 KA 38/15 R, Rn 54, m.w.N.), zumal eine Untätigkeit der Kassenärztlichen Vereinigung in Fällen vertragsärztlichen Systemversagens eine "erhebliche Verletzung des Sicherstellungsauftrags" (§ 54 Abs. 3 Satz 2 BMV-Ä) darstellen dürfte (…a.A. wohl BeckOK-SozR/Scholz, § 54 BMV-Ä, Rn 8).

• BSG, 26.03.2020 - B 3 KR 9/19 R

  Krankenversicherung - Anspruch auf Krankengeld ab dem Folgetag nach dem bis zum …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Entsprechende Versäumnisse sind den Krankenkassen als maßgeblichen Mitakteuren im Bewertungsausschuss (vgl. näher § 87 Abs. 3 SGB V) und Anspruchsgegnerinnen der Behandlungsansprüche Versicherter zuzurechnen (vgl. zur ähnlich gelagerten Situation bei der rückwirkenden Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit: Bundessozialgericht, Urteil vom 26. März 2020, Aktenzeichen B 3 KR 9/19 R, Rn 27f.).
• BSG, 03.04.2001 - B 1 KR 40/00 R

  Gesetzliche Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - intrazytoplasmatische …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Die Krankenkasse hat daher bei einem vertragsärztlichen Systemversagen die durch die Inanspruchnahme eines Privatarztes entstehenden Kosten vorab zu übernehmen und gegebenenfalls unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen, wenn feststeht, dass die Leistung in jedem Fall zu gewähren ist (vgl. Bundessozialgericht, Urteile vom 17. Dezember 2020, a.a.O., Rn 35, und 3. April 2001, Aktenzeichen B 1 KR 40/00 R, Rn 32).
• BSG, 17.03.2009 - B 14 AS 34/07 R

  Arbeitslosengeld II - Abzweigung - Vorliegen eines Unterhaltstitels - keine …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Von der Auferlegung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen hat der Senat in entsprechender Anwendung der Norm des § 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung abgesehen, da diese keine Anträge gestellt und damit auch kein Kostenrisiko getragen haben (vgl. Bundessozialgericht, Urteil vom 17. März 2009, Aktenzeichen B 14 AS 34/07 R, Rn 23).
• LSG Bayern, 12.05.2005 - L 4 KR 118/03

  Schadensersatz nach den Grundsätzen der positiven Vertragsverletzung (pVV) ; …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Angesichts dessen kann dahinstehen, ob der Beklagten auf der Basis weiterer Rechtsgrundlagen - erwogen werden könnte etwa eine positive Forderungsverletzung (zur Anwendbarkeit dieses in § 280 BGB kodifizierten Rechtsinstituts im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Januar 2012, Aktenzeichen L 4 R 1296/11, Rn 24; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 12. Mai 2005, Aktenzeichen L 4 KR 118/03; jeweils m.w.N.; Sozialgericht Duisburg, Urteil vom 30. Mai 2007, Aktenzeichen S 9 (7) KR 15/06;… Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, § 43 (Stand: Dezember 2016), Rn 40; Wilhelm, VSSR 2005, 469 ff.; Seegmüller, NZS 1996, 408 ff.) - sonstige Ersatzansprüche zustehen könnten.
• LSG Baden-Württemberg, 27.01.2012 - L 4 R 1296/11

  Krankenversicherung - Kostenerstattung für eine stationäre Krankenhausbehandlung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 22.09.2022 - L 4 KR 454/19

  Angesichts dessen kann dahinstehen, ob der Beklagten auf der Basis weiterer Rechtsgrundlagen - erwogen werden könnte etwa eine positive Forderungsverletzung (zur Anwendbarkeit dieses in § 280 BGB kodifizierten Rechtsinstituts im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung: Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 27. Januar 2012, Aktenzeichen L 4 R 1296/11, Rn 24; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 12. Mai 2005, Aktenzeichen L 4 KR 118/03; jeweils m.w.N.; Sozialgericht Duisburg, Urteil vom 30. Mai 2007, Aktenzeichen S 9 (7) KR 15/06;… Noftz in: Hauck/Noftz, SGB V, § 43 (Stand: Dezember 2016), Rn 40; Wilhelm, VSSR 2005, 469 ff.; Seegmüller, NZS 1996, 408 ff.) - sonstige Ersatzansprüche zustehen könnten.
• SG Duisburg, 30.05.2007 - S 9 (7) KR 15/06

  Krankenversicherung
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …
• BSG, 17.02.2016 - B 6 KA 3/15 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelregress - patientenbezogenes …
• BSG, 28.03.2000 - B 1 KR 11/98 R

  Erlaubnisvorbehalt bei neuartiger Arzneitherapie, Umfang der gerichtlichen …
• BSG, 17.12.2019 - B 1 KR 18/19 R

  Krankenversicherung - Heilmittelversorgung - podologische Therapie - Anspruch auf …
• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 15/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Richtgrößenregress - Reduzierung der …
• BSG, 15.06.2016 - B 6 KA 27/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung …
• BSG, 17.09.2008 - B 6 KA 48/07 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Vergütung der Behandlungskosten für Patienten von …
• BSG, 21.03.2005 - B 1 KR 16/04 B

  Voraussetzung für Leistungsgewährung für neue Untersuchungs- und …