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  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Berufsausübungsgemeinschaft - MKG-Chirurgen - Prüfgremium - Zulässigkeit eines gewichteten Vergleichswertes der Arztgruppen "MKG-Chirurgen" und "Zahnärzte" -Offenlegung der Abrechnungsdaten aus einem Bezirk einer anderen ...

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  § 106 Abs 2 S 1 Nr 2 S 4 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106 Abs 3 S 7 SGB 5 vom 21.12.1992, § 106 Abs 3 S 4 SGB 5, § 106a Abs 2 S 2 Halbs 2 SGB 5 vom 16.07.2015, § 35 Abs 1 SGB 10
  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Berufsausübungsgemeinschaft - MKG-Chirurgen - Prüfgremium - Zulässigkeit eines gewichteten Vergleichswertes der Arztgruppen "MKG-Chirurgen" und "Zahnärzte" -Offenlegung der Abrechnungsdaten aus einem Bezirk einer anderen ...

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  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

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  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Berufsausübungsgemeinschaft - MKG-Chirurgen - Prüfgremium - Offenlegung der Abrechnungsdaten aus einem Bezirk einer anderen Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung gegenüber geprüftem Arzt

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Kurzfassungen/Presse (2)

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  In den drei Revisionsverfahren (

  Vertrags(zahn)arztrecht

• Bundessozialgericht (Terminbericht)

  BAG B. ./. Berufungsausschuss für Ärzte in Schleswig-Holstein, 7 Beigeladene

  Vertrags(zahn)arztrecht

Wird zitiert von ... (33)Zitiert selbst (98)

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• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Darin liegt ein erheblicher Begründungsmangel iS des § 35 Abs. 1 SGB X (…vgl allgemein zu den Begründungsanforderungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte: BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 = juris RdNr 22; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61;… BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch unten RdNr 52).

  Schon nach dem Wortlaut der Regelung muss grundsätzlich zunächst die Unwirtschaftlichkeit feststehen - einschließlich der Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten (…vgl zu einer ähnlichen Konstellation bei der Prüfung nach Richtgrößen BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R - BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 48, RdNr 75, 77 bei einer Überschreitung des individuellen Richtgrößenvolumens bei Heilmitteln, vgl dort auch aaO RdNr 78 ff zur Notwendigkeit der förmlichen Feststellung vorangegangener Überschreitungen; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 65 zu einem Regress wegen Überschreitung der Arzneimittelrichtgrößen).

  Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw Verordnungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (…BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 80/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35;… BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38;… BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 55).

  Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (…BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36;… BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14), nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (…BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 57; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 14).

  Rn. 52 e) Der Beklagte hat seine Ablehnung von Praxisbesonderheit schließlich auch nicht unzureichend begründet iS des § 35 Abs. 1 SGB X. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (…BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 mwN; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61;… BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28).

  Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (…vgl BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 - BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128 f;… BSG Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11); jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (…BSG Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13;… BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11; BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 61;… siehe schon BSG Urteil vom 18.6.1997 - 6 RKa 52/96 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 227; vgl auch BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 18).

  Erforderlich sind insbesondere Ausführungen dazu, ob und ggf in welchem Umfang der Mehraufwand auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen ist (vgl BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 61 ff unter Hinweis auf BSG Urteil vom 18.6.1997 - 6 RKa 52/96 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 224).

  Die Prüfgremien haben sich - als Korrektiv der ihnen eingeräumten Beurteilungsspielräume - mit substantiierten Darlegungen des Arztes im Einzelnen auseinanderzusetzen (vgl BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 67;… BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch bereits oben RdNr 28).

• BSG, 27.04.2005 - B 6 KA 39/04 R

  Vertragsarzt - Abrechnung und Erbringung von allgemeinen Beratungsleistungen bei …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Rn. 23 Dem steht - anders als die Klägerin meint - nicht entgegen, dass nach der Rechtsprechung des Senats auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe dann nicht verzichtet werden kann, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vorneherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind, insbesondere wenn ein erheblich unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität kein Arzt bzw - innerhalb größerer Gruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe nicht mehr repräsentative Ärzte abgerechnet haben (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 6 = juris RdNr 12 mwN;… vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14 = juris RdNr 25; BSG Beschluss vom 28.9.2005 - B 6 KA 27/05 B - juris RdNr 12).

  Methodisch ist die Berücksichtigung von Zahlen aus anderen K(Z)ÄV-Bezirken bei der Zusammenstellung einer Vergleichsgruppe - auch ohne ausdrückliche gesetzliche Grundlage - nicht zu beanstanden, soweit die Behandlung nicht durch besondere Gegebenheiten im Bereich der jeweiligen K(Z)ÄV bestimmt wird (vgl BSG Urteil vom 19.11.1985 - 6 RKa 13/84 - USK 85215 = juris RdNr 18; BSG Urteil vom 1.10.1990 - 6 RKa 32/89 - USK 90102 = juris RdNr 18; vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 15 = juris RdNr 21;… offengelassen von BSG Urteil vom 8.4.1992 - 6 RKa 27/90 - BSGE 70, 246, 253 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 10 S 51 = juris RdNr 36; vgl auch Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand 11/17, § 106 RdNr 335).

  Angesichts der erheblichen Anzahl von Mischpraxen in den Bezirken der thüringischen und saarländischen KZÄVen und deren Bedeutung für die Bildung der gewichteten Vergleichswerte kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Beklagte ohne den fraglichen Verfahrensfehler ebenso entschieden hätte (vgl zu diesem Aspekt BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 12 = juris RdNr 18;… Schütze in ders, SGB X, 9. Aufl 2020, § 42 RdNr 12 mwN;… vgl auch Leopold in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, 2. Aufl <Stand 1.12.2017>, § 42 RdNr 53).

  Die im engen Zusammenhang mit einer "echten" Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgende Honorarberichtigung bleibt jedoch Teil der Wirtschaftlichkeitsprüfung; Rechtsgrundlage ist daher nicht § 106a Abs. 2 SGB V in der ab 1.1.2004 geltenden Fassung des GMG (im Folgenden: aF; jetzt § 106d Abs. 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V; vgl etwa auch BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19, welches von der Befugnis, Abrechnungs- oder Verordnungskorrekturen geringeren Umfangs "im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit zu erledigen" spricht).

  Honoraranforderungen für fehlerhaft abgerechnete Leistungen, zB für ohne die erforderliche Genehmigung bzw überhaupt nicht erbrachte Leistungen, sind unberechtigt und bedürfen keiner Prüfung auf ihre Wirtschaftlichkeit (BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 14 = juris RdNr 20).

  Vielfach zeigt erst eine nähere Untersuchung der Abrechnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass bestimmte, ggf extreme Überschreitungen des Vergleichsgruppendurchschnitts hinsichtlich einzelner Leistungssparten oder - besonders deutlich - hinsichtlich einzelner Gebührenpositionen auf einen Fehlansatz zurückgehen (vgl BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19).

  In dieser Situation hält der Senat die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (…sog Annexkompetenz oder Randzuständigkeit, vgl hierzu BSG Urteil vom 20.9.1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163 = juris RdNr 15; BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19;… BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 19;… BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 12, 17;… BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 52).

  Für eine Wahlfeststellung zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung (vgl hierzu BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 = juris RdNr 23;… ähnlich BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 206 f = juris RdNr 24) besteht in diesem Fall kein Anlass (vgl auch SG Marburg Urteile vom 5.12.2018 - S 12 KA 127/18 - juris RdNr 54 aE und S 12 KA 201/18 - juris RdNr 65 aE).

• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Praxisbesonderheiten sind anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungs- bzw Verordnungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (…BSG Urteil vom 22.6.2005 - B 6 KA 80/03 R - SozR 4-2500 § 87 Nr. 10 RdNr 35;… BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 55).

  Regelmäßig nicht zielführend ist der Hinweis auf schwere und kostenintensive Erkrankungen, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (…BSG Urteil vom 23.3.2011 - B 6 KA 9/10 R - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2 RdNr 38; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14).

  Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (…BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14), nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (…BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 57; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 14).

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände wie Praxisbesonderheiten nach der ständigen Rechtsprechung des Senats dem Arzt (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 18;… BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 53 RdNr 33, jeweils mwN).

  Die Prüfgremien sind zu Ermittlungen von Amts wegen nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (…BSG Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17, 43 und - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 18, jeweils mwN; BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 16;… BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 RdNr 14).

  Weder die Pflegebedürftigkeit noch die spezielle Wohnsituation lassen ohne Weiteres auf erhöhte Kosten schließen (BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 17).

• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298;… BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15;… BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17).

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (…stRspr, s dazu zB BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 = juris RdNr 21;… BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14; BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17;… BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 14).

  So ist hier verfahren worden und der Beklagte berücksichtigt damit bereits bei der Ermittlung der Vergleichsbasis den besonderen Zuschnitt der Klägerin und nimmt insofern schon hier eine ergänzende medizinisch-intellektuelle Prüfung vor (vgl zu diesem Aspekt BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 26).

  Die Prüfgremien sind zu Ermittlungen von Amts wegen nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (BSG Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17, 43 und - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 18, jeweils mwN;… BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 16;… BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 RdNr 14).

  Es ist Angelegenheit der geprüften Praxis, die zur Begründung ihres Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie sich auf für sie günstige Tatsachen berufen will, die allein ihr bekannt sind oder nur durch ihre Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40 mwN).

  Das gilt vor allem, wenn sich der Arzt auf für ihn günstige Tatsachen berufen will, die allein ihm bekannt sind oder nur unter seiner Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 40;… BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 41/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 46 RdNr 22).

• BSG, 08.05.1996 - 6 RKa 45/95

  Wirtschaftlichkeitsprüfung bei einem sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Die Voraussetzungen für eine notwendige Beiladung gemäß § 75 Abs. 2 SGG sind insoweit nicht gegeben (vgl BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 201 = juris RdNr 12;… anders bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung bei Verstoß gegen das Splittingverbot vgl BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 16/15 R - SozR 4-5532 Allg Nr. 2 RdNr 16; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 17/15 R - juris RdNr 16 = USK 2016-85;… zur notwendigen Beiladung als von Amts wegen - und damit auch im Rahmen einer Sprungrevision - zu berücksichtigender Verfahrensmangel vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 161 RdNr 10b, § 163 RdNr 5b;… B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, aaO, § 75 RdNr 13a).

  Der Senat hat es bisher bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer hohen Homogenität und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung im Regelfall nicht als erforderlich angesehen, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden (…BSG Urteil vom 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 - BSGE 62, 24, 28 f = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 160 f; BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f;… zuletzt BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 17).

  Lediglich für die sowohl zur vertragszahnärztlichen als auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen MKG-Chirurgen ist die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe als Grundlage der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Leistungen für zumindest sachgerecht gehalten worden (…BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299 = juris RdNr 20; vgl auch BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f = juris RdNr 16 zur Prüfung von Einzelleistungen;… verneinend für die Zusatzbezeichnung Oralchirurgie BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 16 ff).

  Jedoch musste die Klägerin - trotz fachkundiger Vertretung - ohne einen Hinweis des Beklagten nicht mit der durchaus unüblichen und - angesichts der Anzahl der MKG-Chirurgen-Praxen in Hessen (zur Größe der Vergleichsgruppe vgl etwa BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204: 58 MKG-Chirurgen als ausreichend angesehen bei Prüfung von Einzelleistungen) - letztlich auch nicht erforderlichen Einbeziehung von Abrechnungswerten aus anderen Bundesländern rechnen.

  Entscheidend ist dabei das tatsächliche Abrechnungsverhalten der MKG-Chirurgen (vgl bereits BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 204 f = juris RdNr 21), weswegen es auf spätere Honorarberichtigungen wegen Verstoßes gegen das Splittingverbot nicht ankommt.

  Für eine Wahlfeststellung zwischen unzutreffender gebührenordnungsmäßiger Abrechnung und unwirtschaftlicher Behandlung (…vgl hierzu BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 28.10.1992 - 6 RKa 3/92 - BSGE 71, 194, 200 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 15 S 92 = juris RdNr 23; ähnlich BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 206 f = juris RdNr 24) besteht in diesem Fall kein Anlass (vgl auch SG Marburg Urteile vom 5.12.2018 - S 12 KA 127/18 - juris RdNr 54 aE und S 12 KA 201/18 - juris RdNr 65 aE).

• BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Einzelleistungsvergleich - eingehende …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (…stRspr, s dazu zB BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 = juris RdNr 21;… BSG Urteil vom 27.6.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr. 1 RdNr 19;… BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 14).

  Darin liegt ein erheblicher Begründungsmangel iS des § 35 Abs. 1 SGB X (…vgl allgemein zu den Begründungsanforderungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte: BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 = juris RdNr 22;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch unten RdNr 52).

  Rn. 52 e) Der Beklagte hat seine Ablehnung von Praxisbesonderheit schließlich auch nicht unzureichend begründet iS des § 35 Abs. 1 SGB X. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (…BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 mwN;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28).

  Die Prüfgremien haben sich - als Korrektiv der ihnen eingeräumten Beurteilungsspielräume - mit substantiierten Darlegungen des Arztes im Einzelnen auseinanderzusetzen (…vgl BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 67; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch bereits oben RdNr 28).

  Rn. 55 Mit der Festsetzung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf einen Überschreitungsgrad von 40 % oberhalb des Durchschnitts der gewichteten Vergleichsgruppe hat der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum (…BSG Urteil vom 15.3.1995 - 6 RKa 37/93 - BSGE 76, 53, 58 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 26 S 149 = juris RdNr 25 mwN;… BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42; BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 23) nicht überschritten.

• BSG, 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurg - …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298;… BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15;… BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17).

  Lediglich für die sowohl zur vertragszahnärztlichen als auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen MKG-Chirurgen ist die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe als Grundlage der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Leistungen für zumindest sachgerecht gehalten worden (BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 299 = juris RdNr 20;… vgl auch BSG Urteil vom 8.5.1996 - 6 RKa 45/95 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 36 S 202 f = juris RdNr 16 zur Prüfung von Einzelleistungen;… verneinend für die Zusatzbezeichnung Oralchirurgie BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 12 RdNr 16 ff).

  Von diesem Beurteilungsspielraum ist auch die Entscheidung umfasst, ob der Vergleichsprüfung die Gesamtfallwerte oder nur der Aufwand in einzelnen Leistungssparten oder bei bestimmten Einzelleistungen zugrunde gelegt werden (BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300;… BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 16 mwN).

  Der Senat hat entschieden, dass daher im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vertragszahnärztlicher Prüfgremien im Regelfall auch die vertragsärztlichen Abrechnungswerte einzubeziehen sind, dass sich allgemeine Aussagen zu der Frage, in welcher Weise und in welchem Ausmaß dieser Umstand im Rahmen einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit zu berücksichtigen ist, aber kaum treffen lassen (BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 300 = juris RdNr 22).

  Auch wenn es grundsätzlich Sache der Prüfgremien ist, die erforderlichen Unterlagen bei der KÄV beizuziehen, bleibt das Unterlassen des Beklagten hier folgenlos, da es sich nicht zu Lasten der Klägerin ausgewirkt hat (vgl aber zur umgekehrten Konstellation: BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 302 = juris RdNr 25).

• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

  Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (…stRspr, vgl zB BSG Urteil vom 27.6.2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54 S 298; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14, 15;… BSG Urteil vom 16.7.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 19, RdNr 14;… BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35 RdNr 17).

  Rn. 23 Dem steht - anders als die Klägerin meint - nicht entgegen, dass nach der Rechtsprechung des Senats auf die Bildung einer besonderen, engeren Vergleichsgruppe dann nicht verzichtet werden kann, wenn die jeweils maßgebenden Leistungsbedingungen so verschieden sind, dass von einem statistischen Vergleich von vorneherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind, insbesondere wenn ein erheblich unterschiedliches individuelles Abrechnungsverhalten in der Vergleichsgruppe nur noch rein rechnerisch zu einem statistisch-mathematischen Mittelwert führt, den in der Realität kein Arzt bzw - innerhalb größerer Gruppen - nur einzelne, für die Gesamtgruppe nicht mehr repräsentative Ärzte abgerechnet haben (…BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 6 = juris RdNr 12 mwN; vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 14 = juris RdNr 25; BSG Beschluss vom 28.9.2005 - B 6 KA 27/05 B - juris RdNr 12).

  Darin liegt ein erheblicher Begründungsmangel iS des § 35 Abs. 1 SGB X (vgl allgemein zu den Begründungsanforderungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte: BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 = juris RdNr 22;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61;… BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28, jeweils mwN; vgl auch unten RdNr 52).

  Rn. 52 e) Der Beklagte hat seine Ablehnung von Praxisbesonderheit schließlich auch nicht unzureichend begründet iS des § 35 Abs. 1 SGB X. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11 mwN;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 58, 61;… BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 28).

  Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (…vgl BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 18/92 - BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 23 S 128 f;… BSG Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11); jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (…BSG Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 32/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr 13; BSG Urteil vom 16.7.2003 - B 6 KA 14/02 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 2 RdNr 11;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 61;… siehe schon BSG Urteil vom 18.6.1997 - 6 RKa 52/96 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 41 S 227; vgl auch BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 18).

• BSG, 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R

  Hemmung der vierjährigen Ausschlussfrist für den Erlass von …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Rn. 56 5. Der Ablauf der vierjährigen Ausschlussfrist (…vgl dazu BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 28 RdNr 28 f; BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 12;… grundlegend für die Wirtschaftlichkeitsprüfung BSG Urteil vom 16.6.1993 - 14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 S 111 f = juris RdNr 30 ff) stand der Entscheidung des Beklagten nicht entgegen.

  In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass die nach § 45 Abs. 2 SGB I für die Verjährung sinngemäß geltenden Vorschriften des BGB auch für die Hemmung der Ausschlussfrist im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung entsprechend heranzuziehen sind (vgl zB BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 14) und mit dem TSVG vom 6.5.2019 (BGBl I 646) ist dies in § 106 Abs. 3 Satz 3 letzter Halbsatz SGB V ausdrücklich klargestellt worden (…vgl BSG Urteil vom 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R - juris RdNr 32, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, Sprechstundenbedarf).

  In dieser Situation hält der Senat die Prüfgremien für berechtigt, sachlich-rechnerische Richtigstellungen vorzunehmen, wenn diese neben der eigentlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung von untergeordneter Bedeutung sind (…sog Annexkompetenz oder Randzuständigkeit, vgl hierzu BSG Urteil vom 20.9.1995 - 6 RKa 56/94 - SozR 3-2500 § 106 Nr. 29 S 163 = juris RdNr 15;… BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 39/04 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 10 RdNr 13 = juris RdNr 19; BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 19;… BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 12, 17;… BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 52).

  Ergeben sich im umgekehrten Fall der Abrechnungsprüfung durch die K(Z)ÄV (siehe § 106a Abs. 2 SGB V aF; jetzt § 106d Abs. 2 Satz 1 1. Halbsatz SGB V) oder im Rahmen der von den Krankenkassen durchzuführenden Plausibilitätsprüfung der Abrechnungen (§ 106a Abs. 3 SGB V aF; jetzt § 106d Abs. 3 SGB V) Anhaltspunkte dafür, dass die der Prüfung unterzogenen Leistungen in einem unwirtschaftlichen Ausmaß erbracht worden sind, haben K(Z)ÄV bzw Krankenkassen die Einleitung eines Verfahrens der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 SGB V zu veranlassen (vgl § 5 Abs. 3 bzw § 10 Abs. 4 der Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen nach § 106a Abs. 6 SGB V zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen nach § 106a Abs. 2 und 3 SGB V vom 30.1.2008 mWv 1.7.2008; vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 6.9.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 15, RdNr 19;… vgl auch BSG Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R - SozR 4-2500 § 106a Nr. 3 RdNr 17).

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R

  Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36;… BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14), nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 57; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 14).

  Der Arzt ist seit jeher verpflichtet, die bei der Behandlung eines Patienten gemachten Feststellungen und durchgeführten Behandlungsmaßnahmen zu dokumentieren (für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung siehe etwa § 5 <Aufzeichnungen> Bundesmantelvertrag-Zahnärzte, Stand 1.3.2008; zur Aufzeichnungspflicht der Leistungserbringer vgl § 294, § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V; zur allgemeinen Dokumentationspflicht von Behandlern siehe auch § 10 Abs. 1 <Muster->Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte und nunmehr auch § 630f BGB idF des Gesetzes zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013, BGBl I 277 mWv 26.2.2013;… vgl BSG Urteil vom 7.2.2007 - B 6 KA 11/06 R - SozR 4-2500 § 95c Nr. 2 RdNr 23; vgl auch BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 35;… BSG Urteile vom 28.9.2016 - B 6 KA 44/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 55 RdNr 32 und - B 6 KA 43/15 R - USK 2016-77 = juris RdNr 35).

  Die Festlegungen können je nach Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (BSG Urteil vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34 RdNr 41-42 mwN unter Hinweis auf BSG Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 33 RdNr 13 mwN und BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50 mwN).

  Insbesondere im homogenen zahnärztlichen Bereich hat der Senat seit jeher eine Grenze von 40 % für die Bestimmung des offensichtlichen Missverhältnisses gebilligt (…BSG Beschluss vom 19.7.2006 - B 6 KA 59/05 B - juris RdNr 13 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 - BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr. 48 S 162; vgl auch BSG Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 60/97 R - USK 98181 = juris RdNr 23; BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 50).

• BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Arzneimittelverordnung - Beurteilung nach den …
• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …
• BSG, 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Verpflichtung der Prüfgremien zur Aufklärung der …
• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 41/13 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - eingeschränkte Einzelfallprüfung mit Hochrechnung - …
• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 18/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - …
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …
• BSG, 02.06.1987 - 6 RKa 23/86

  Kostenvergleich - Kassenarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Honoraranforderung
• BSG, 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung im vertragszahnärztlichen Bereich - keine …
• BSG, 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - kostenmäßige …
• BSG, 11.12.2019 - B 6 KA 23/18 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zuständigkeit - Gremien der …
• BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für …
• BSG, 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Hemmung des Laufs der …
• BSG, 28.09.2016 - B 6 KA 43/15 R

  Angelegenheiten der Vertragsärzte; Angelegenheiten des Vertragsarztrechts
• BSG, 18.06.1997 - 6 RKa 52/96

  Bestimmung der Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis in der …
• BSG, 15.03.1995 - 6 RKa 37/93

  Prüfung der Wirtschaftlichkeit ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen …
• BSG, 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R

  Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine gesonderte …
• BSG, 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen …
• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …
• BSG, 04.05.2016 - B 6 KA 16/15 R

  Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung - MKG-Chirurg - Rechtmäßigkeit des …
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• BSG, 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R

  Arzneimittelregress - Geltung der vierjährigen Ausschlussfrist - kein "sonstiger …
• BSG, 17.02.2016 - B 6 KA 6/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Ermächtigung Sozialpädiatrischer Zentren - …
• BSG, 30.10.2019 - B 6 KA 9/18 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
• BVerwG, 24.09.2009 - 7 C 2.09

  Emissionshandel; Emissionsberechtigung; Zuteilung; Zuteilungsbescheide; …
• BSG, 02.12.1992 - 6 RKa 33/90

  Reformatio in peius - Zulässigkeit - Widerspruchsführer - Krankenhausarzt - …
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Aufhebung eines angefochtenen Verwaltungsakts und …
• BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 1/19 R

  Vertragszahnärztliche Versorgung - zahnärztliches Medizinisches …
• BSG, 15.05.2019 - B 6 KA 63/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Kassenärztliche …
• BSG, 02.04.2014 - B 6 KA 20/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - ermächtigte Hochschulambulanz keine …
• BSG, 11.02.2015 - B 6 KA 19/14 R

  Vertrags[zahn]arzt - Honorarkürzung wegen fehlendem Fortbildungsnachweis - …
• BSG, 21.05.2003 - B 6 KA 32/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Ausübung des …
• BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Regelleistungsvolumen - Voraussetzung für …
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 13/18 R

  Vertragsärztliche Vergütung - Abschlagszahlungen (hier: für Teilnahme an …
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 45/02 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Prüfung der Wirtschaftlichkeit bei …
• BSG, 13.02.2019 - B 6 KA 56/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Durchführung und Abrechnung der …
• BSG, 24.01.2018 - B 6 KA 48/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berufsausübungsgemeinschaft - Festlegung der …
• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 38/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beschwerdeausschuss - …
• BSG, 29.06.2011 - B 6 KA 20/10 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilung - einfache Beiladung der …
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R

  Vertragspsychotherapeutische Versorgung - Plausibilitätsprüfung - Prüfzeit für …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 62/04 R

  Keine Kostenerstattung der Rechtsverteidigung eines (Zahn-) Arztes als Konkurrent …
• BSG, 17.03.2016 - B 6 KA 60/15 B

  Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Streichung von …
• BSG, 16.05.2018 - B 6 KA 16/17 R

  Vertragsärztliche Versorgung - einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche …
• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses wegen …
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 18/92

  Vertragsarzt - Honorarkürzungsbescheid - Behandlungsweise
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung …
• BSG, 27.06.2012 - B 6 KA 37/11 R

  Kassen (zahn) ärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - Rechtmäßigkeit …
• BSG, 16.06.1993 - 14a/6 RKa 37/91

  KZÄV - Wirtschaftlichkeit - Verjährung - Honorarkürzung
• BSG, 11.09.2019 - B 6 KA 22/18 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
• BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 27/11 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Verordnungsregress - keine Hemmung der …
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 3/92

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Schätzung - Unwirtschaftlicher …
• BSG, 09.06.1999 - B 6 KA 21/98 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - statistische Prüfmethode - Vergleich mit eigenen …
• BSG, 20.09.1995 - 6 RKa 56/94

  Festsetzung von Schadenersatzansprüchen wegen unzulässiger Arzneiverordnungen …
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 10/19 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Honorarverteilung - Voraussetzungen für die …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 17/00 B

  Rechtliches Gehör eines Vertragsarztes bei Nichtanordnung des persönlichen …
• BSG, 07.02.2007 - B 6 KA 11/06 R

  Vertragspsychotherapeutische Versorgung - approbierter psychologischer …
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 14/93

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Behandlungsweise eines …
• BSG, 08.06.1982 - 6 RKa 12/80

  Unwirtschaftliche Behandlungsweise; Anfechtung der Hornorarkürzung; …
• BSG, 13.10.2010 - B 6 KA 32/09 R

  Vertragszahnärztliche Vergütung - Degressionsregelung - keine Sonderregelung für …
• BSG, 25.03.2015 - B 6 KA 48/14 B

  Sozialgerichtliches Verfahren - Rechtsmittelbefugnis einer Krankenkasse wie auch …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …
• SG Marburg, 05.12.2018 - S 12 KA 127/18

  Vertragsarztrecht
• SG Marburg, 05.12.2018 - S 12 KA 201/18

  Vertragsarztrecht
• BSG, 09.03.1994 - 6 RKa 17/92

  Anforderungen an die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen - Gerichtliche …
• BSG, 21.10.1998 - B 6 KA 60/97 R

  Kassenzahnärztliche Vereinigung - Honorarverteilungsmaßstab - individuelle …
• BSG, 20.09.1988 - 6 RKa 22/87

  Entscheidungsgrundlage - Prüfinstanz - Aussageverweigerung eines Kassenarztes - …
• BSG, 19.07.2006 - B 6 KA 59/05 B

  Besorgnis der Befangenheit bei der Mitwirkung eines Mitglieds des …
• SG Marburg, 18.11.2015 - S 12 KA 275/14

  Vertragsarztrecht
• BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 33/19 B

  Kürzung von vertragsärztlichem Honorar nach einer statistischen Vergleichsprüfung …
• BSG, 12.02.2020 - B 6 KA 34/19 B

  Parallelentscheidung zu BSG , Beschl. v. 12.02.2020 B 6 KA 33/19 B
• VG Kassel, 16.05.2012 - 1 K 648/11

  Beihilfe für Arztbrief
• SG Marburg, 27.11.2013 - S 12 KA 228/13

  Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - MKG-Chirurg - konservierend …
• VG Düsseldorf, 24.03.2003 - 26 K 3900/02

  Beihilfefähigkeit von ärztlichen Heilbehandlungen; Angemessenheit von …
• BSG, 08.08.1975 - 6 RKa 14/74

  Gebührenordnung für Ärzte - Krankheitsbericht - Mehrmalige Untersuchung - Ende …
• BSG, 27.04.1982 - 6 RKa 4/79
• VG Würzburg, 06.06.2018 - W 1 K 17.680

  Verordnung der häuslichen Krankenpflege und Medikamentenplan nicht beihilfefähig
• BSG, 08.04.1992 - 6 RKa 27/90

  Besetzung des Gerichts in Streitverfahren aufgrund von …
• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …
• BSG, 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine Bildung engerer Vergleichsgruppen bei Arzt mit …
• BSG, 23.02.2005 - B 6 KA 72/03 R

  Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Anwendung der repräsentativen …
• BSG, 30.11.2016 - B 6 KA 17/15 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Abrechnungsprüfung - Absetzung aller …
• BSG, 22.05.1984 - 6 RKa 21/82
• BSG, 28.09.2005 - B 6 KA 27/05 B

  Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Vertragsarztrecht, Abrechenbarkeit der …
• BSG, 19.11.1985 - 6 RKa 13/84
• BSG, 01.10.1990 - 6 RKa 32/89

  Verordnungsweise
• BSG, 23.05.1984 - 6 RKa 17/82
• BSG, 03.07.1974 - 6 RKa 29/73
• BSG, 28.04.1975 - 6 RKa 3/74

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• LSG Baden-Württemberg, 23.11.2021 - L 5 KA 3451/18
  Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris m.w.N.).

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris m.w.N.).

  Die vierjährige Ausschlussfrist für die Festsetzung eines Regresses wurde mit Erlass des die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließenden Bescheids der Prüfungsstelle vom 13.04.2016 ebenfalls gewahrt (zur Ausschlussfrist BSG, Urteil vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - BSG Urteil vom 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris; zur Fristwahrung durch den Bescheid der Prüfungsstelle s. BSG…, Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R -, in juris, Rn. 23).

  Dies hält sich im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums (zum gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, z.B. BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - BSG, Urteil vom 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

  Das BSG hat es bisher bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer Homogenität und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung im Regelfall nicht als erforderlich angesehen, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden (BSG, Urteil vom 02.06.1987 - 6 RKa 23/86 -, in juris; auch für Oralchirurgen BSG, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R -, in juris; anders nur im Fall von Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen BSG, Urteil vom 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R -, in juris; vgl. auch BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris; BSG, Beschluss vom 10.12.2020 - B 6 KA 25/20 B -, in juris).

  Eine vorgängige Beratung ist dementsprechend nicht erforderlich, wenn - wie vorliegend - dem Arzt ein Mehraufwand im Ausmaß eines sog. offensichtlichen Missverhältnisses anzulasten ist (BSG, Urteil vom 18.08.2010 - B 6 KA 14/09 R - BSG, Urteil vom 14.05.2014 - B 6 KA 13/13 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

  Voraussetzung einer Honorarkürzung ist nicht, dass in einem früheren Quartal ein unwirtschaftliches Verhalten festgestellt wurde (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris).

  Es obliegt dem geprüften Arzt, etwaige Besonderheiten seiner Praxis darzulegen (vgl. BSG…, Beschluss vom 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B -, in juris, Rn. 13 m.w.N.; BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris).

  Allein aus der erhöhten Abrechnung entsprechender Leistungen kann nicht auf ein von der Vergleichsgruppe abweichendes Patientenklientel geschlossen werden (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - beide in juris).

  Es ist Angelegenheit der geprüften Praxis, die zur Begründung ihres Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie sich auf für sie günstige Tatsachen berufen will, die allein ihr bekannt sind oder nur durch ihre Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - beide in juris).

  Im homogenen zahnärztlichen Bereich hat das BSG seit jeher sogar eine Grenze von 40 % für die Bestimmung des offensichtlichen Missverhältnisses gebilligt (BSG, Beschluss vom 19.07.2006 - B 6 KA 59/05 B - BSG, Urteil vom 21.10.1998 - B 6 KA 60/97 R - BSG Urteil vom 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

  Wenn das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten eines Arztes in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht und diesen in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit und es bedarf keines einzelfallbezogenen Nachweises der Unwirtschaftlichkeit, um eine Kürzung vorzunehmen (BSG, Urteil vom 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R - BSG, Urteil vom 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

  Sind Dokumentationen nicht aussagekräftig, genügt ein Arzt allein mit deren Vorlage nicht seinen Darlegungsobliegenheiten (BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris).

• LSG Baden-Württemberg, 17.05.2023 - L 5 KA 856/20

  Vertragszahnärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Zulässigkeit der …

  Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris m.w.N.).

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris m.w.N.).

  Rn. 41 Die vierjährige Ausschlussfrist für die Festsetzung eines Regresses wurde mit Erlass des die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließenden Bescheids der Prüfungsstelle vom 01.12.2014 ebenfalls gewahrt (zur Ausschlussfrist BSG, Urteil vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - BSG Urteil vom 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris; zur Fristwahrung durch den Bescheid der Prüfungsstelle s. BSG…, Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R -, in juris, Rn. 23).

  Dies hält sich im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums (zum gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, z.B. BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - BSG, Urteil vom 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

  Rn. 44 Es ist auch nicht zu beanstanden, dass die Prüfmethode des Beklagten auf den arithmetischen Mittelwert abstellt und nicht die statistische Methode der Gaußschen Normalverteilung zur Anwendung bringt (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris, Rn. 24).

  Das BSG hat es bisher bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer Homogenität und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung im Regelfall nicht als erforderlich angesehen, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden (BSG, Urteil vom 02.06.1987 - 6 RKa 23/86 -, in juris; auch für Oralchirurgen BSG, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R -, in juris; anders nur im Fall von Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen BSG, Urteil vom 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R -, in juris; vgl. auch BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris; BSG, Beschluss vom 10.12.2020 - B 6 KA 25/20 B -, in juris).

  Es obliegt dem geprüften Arzt, etwaige Besonderheiten seiner Praxis darzulegen (vgl. BSG…, Beschluss vom 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B -, in juris, Rn. 13 m.w.N.; BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris).

  Allein aus der erhöhten Abrechnung entsprechender Leistungen (Füllungsleistungen, Zahnhalsfüllungen, Mehr-Cp-Behandlungen) kann nicht auf ein von der Vergleichsgruppe abweichendes Patientenklientel geschlossen werden (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - beide in juris).

  Es ist Angelegenheit der geprüften Praxis, die zur Begründung ihres Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie sich auf für sie günstige Tatsachen berufen will, die allein ihr bekannt sind oder nur durch ihre Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - beide in juris).

  Rn. 62 Wenn das Behandlungsverhalten eines Arztes - wie vorliegend - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht und diesen in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit und es bedarf keines einzelfallbezogenen Nachweises der Unwirtschaftlichkeit, um eine Kürzung vorzunehmen (BSG, Urteil vom 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R - BSG, Urteil vom 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

• LSG Baden-Württemberg, 17.05.2023 - L 5 KA 857/20
  Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris m.w.N.).

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, vgl. z.B. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris m.w.N.).

  Die vierjährige Ausschlussfrist für die Festsetzung eines Regresses wurde mit Erlass des die Wirtschaftlichkeitsprüfung abschließenden Bescheids der Prüfungsstelle vom 01.12.2014 ebenfalls gewahrt (zur Ausschlussfrist BSG, Urteil vom 05.05.2010 - B 6 KA 5/09 R - BSG Urteil vom 06.09.2006 - B 6 KA 40/05 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris; zur Fristwahrung durch den Bescheid der Prüfungsstelle s. BSG…, Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R -, in juris, Rn. 23).

  Dies hält sich im Rahmen des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums (zum gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, z.B. BSG, Urteil vom 19.10.2011 - B 6 KA 38/10 R - BSG, Urteil vom 28.09.2016 - B 6 KA 44/15 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

  Es ist auch nicht zu beanstanden, dass die Prüfmethode des Beklagten auf den arithmetischen Mittelwert abstellt und nicht die statistische Methode der Gaußschen Normalverteilung zur Anwendung bringt (vgl. BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris, Rn. 24).

  Das BSG hat es bisher bei der Gruppe der Zahnärzte wegen ihrer Homogenität und der Herausnahme eines großen Teils der zahnärztlichen Leistungen aus der (nachträglichen) Wirtschaftlichkeitsprüfung im Regelfall nicht als erforderlich angesehen, für die Prüfung nach Durchschnittswerten Untergruppen mit bestimmten Behandlungsschwerpunkten zu bilden (BSG, Urteil vom 02.06.1987 - 6 RKa 23/86 -, in juris; auch für Oralchirurgen BSG, Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 4/05 R -, in juris; anders nur im Fall von Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen BSG, Urteil vom 27.06.2001 - B 6 KA 43/00 R -, in juris; vgl. auch BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris; BSG, Beschluss vom 10.12.2020 - B 6 KA 25/20 B -, in juris).

  Es obliegt dem geprüften Arzt, etwaige Besonderheiten seiner Praxis darzulegen (vgl. BSG…, Beschluss vom 25.01.2017 - B 6 KA 22/16 B -, in juris, Rn. 13 m.w.N.; BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R -, in juris).

  Allein aus der erhöhten Abrechnung entsprechender Leistungen (Füllungsleistungen, Zahnhalsfüllungen, Mehr-Cp-Behandlungen) kann nicht auf ein von der Vergleichsgruppe abweichendes Patientenklientel geschlossen werden (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011 - B 6 KA 17/10 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - beide in juris).

  Es ist Angelegenheit der geprüften Praxis, die zur Begründung ihres Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und zu belegen, vor allem, wenn sie sich auf für sie günstige Tatsachen berufen will, die allein ihr bekannt sind oder nur durch ihre Mithilfe aufgeklärt werden können (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - beide in juris).

  Wenn das Behandlungsverhalten eines Arztes - wie vorliegend - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht und diesen in einem Ausmaß überschreitet, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und in Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit und es bedarf keines einzelfallbezogenen Nachweises der Unwirtschaftlichkeit, um eine Kürzung vorzunehmen (BSG, Urteil vom 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R - BSG, Urteil vom 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R - BSG, Urteil vom 13.05.2020 - B 6 KA 25/19 R - alle in juris).

• BSG, 06.07.2022 - B 5 R 21/21 R

  Anforderungen an die Begründung der in einem Bescheid über die Gewährung einer …

  Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 42 Satz 1 SGB X sind dann regelmäßig nicht erfüllt, weil sich zumeist nicht sicher ausschließen lässt, dass der formelle Fehler sich auf das Entscheidungsergebnis ausgewirkt hat (…vgl etwa BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 7/08 R - SozR 4-1300 § 63 Nr. 9 RdNr 30 f; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 28).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 10.04.2024 - L 11 KA 36/20

  Honorarkürzungen eines Fachzahnarztes im Wege der Wirtschaftlichkeitsprüfung für …

  Im Hinblick auf den dem Beklagten eingeräumten Beurteilungsspielraum und sowie das auf Rechtsfolgenseite bestehenden Ermessen erfasst jedoch die durch den Kläger erhobene Anfechtungs- und Verpflichtungsklage im Wege der Neubescheidungsklage sein hier mögliches Rechtsschutzziel umfänglich (vgl. auch BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63, Rn. 11, 16).

  Grundsätzlich steht den Prüfgremien bei der Auswahl der Prüfmethode ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63, Rn.19, 32).

  Sofern atypische Praxisumstände des zu prüfenden Zahnarztes vorliegen oder geltend gemacht werden, steht den Prüfgremien ein Entscheidungsspielraum hinsichtlich der Beurteilung zu, ab welchem Ausmaß atypischer Praxisumstände sie eine engere Vergleichsgruppe bilden oder Praxisbesonderheiten annehmen und diese sachgerecht quantifizieren (BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2005 - B 6 KA 4/05 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 12, Rn. 16; BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63, Rn. 21).

  Rn. 59 Lediglich für die sowohl zur vertragszahnärztlichen als auch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen MKG-Chirurgen ist die Bildung einer verfeinerten Vergleichsgruppe als Grundlage der Prüfung der Wirtschaftlichkeit der zahnärztlichen Leistungen für zumindest sachgerecht gehalten worden (BSG…, Urteil vom 27. Juni 2001 - B 6 KA 43/00 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 54, Rn. 20; BSG…, Urteil vom 8. Mai 1996 - a.a.O., Rn. 16 zur Prüfung von Einzelleistungen; verneinend für die Zusatzbezeichnung Oralchirurgie BSG…, Urteil vom 14. Dezember 2005 - a.a.O., Rn.16 ff; BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - a.a.O., Rn. 22).

  Die Prüfgremien sind zu Ermittlungen von Amts wegen nur hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet, die typischerweise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig sind (…BSG, Urteile vom 21. März 2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 35, Rn 17, 43 und - B 6 KA 18/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 34, Rn. 18, jeweils m.w.N.; BSG…, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41, Rn. 16; BSG…, Urteil vom 14. Mai 2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44, Rn. 14; BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - a.a.O., Rn. 43).

  Dies gilt vor allem dann, wenn - wie dies zunehmend geschieht - etwaige anzuerkennende Praxisbesonderheiten des Arztes - sowie eventuelle kompensatorische Einsparungen - schon vorab herausgerechnet werden (…Ulrich a.a.O. § 106a Rn. 81 m.w.N.; BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - a.a.O., Rn. 54 f.).

  Die Festlegungen können je nach Art der Vergleichsprüfung und dem Maß der Homogenität demnach auf Überschreitungen ab 30 % bis 60 % erfolgen (BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - a.a.O., Rn. 55).

  Rn. 98 Vorliegend hat der Beklagte die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis auf eine Überschreitung von +100% festgelegt (vgl. BSG, Urteil vom 13. Mai 2020 - a.a.O., Rn. 55 zu 40%+x).

• BSG, 01.04.2026 - B 6 KA 4/25 R

  Kann ein in einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) tätiger Vertragsarzt im …

  Rn. 11 Der - den alleinigen Streitgegenstand des Verfahrens bildende (…vgl BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 279 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194 f = juris RdNr 12; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 16) - Bescheid des Beklagten über eine Gesamthonorarrückforderung iHv 1127, 32 Euro wegen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise des Klägers in den Quartalen 2/2015 und 3/2015 ist rechtmäßig.

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, s dazu zB BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 = juris RdNr 21;… BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 14; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 19).

  Rn. 30 aa) In seinem Urteil vom 13.5.2020 (B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63; vgl auch die weiteren Urteile vom 13.5.2020 - B 6 KA 2/19 R und B 6 KA 3/19 R - jeweils juris) hat der Senat die Wirtschaftlichkeitsprüfung einer aus einem MKG-Chirurgen und Zahnärzten bestehenden BAG für Quartale ab 4/2012 anhand eines entsprechend der BAG mit Vertretern der Arztgruppe (einschließlich der angestellten Ärzte) gewichteten Vergleichswerts gebilligt, soweit sichergestellt ist, dass die herangezogenen praxisbezogenen Abrechnungswerte der jeweiligen Arztgruppe nicht auch Werte von Mischpraxen enthalten (B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 20 ff).

  Der Senat hat in seiner Entscheidung aber zugleich betont, dass er es zwar für rechtlich unbedenklich hält, die Werte der an einer BAG beteiligten Arztgruppen entsprechend der individuellen personellen Situation der zu prüfenden BAG zu gewichten und miteinander zu kombinieren, allerdings ein solches Vorgehen nicht für zwingend hält (vgl BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 25).

  Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (…BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36;… BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 43), nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (…BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 57; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 14).

  Insbesondere ist nach der Rechtsprechung des Senats eine vorgängige Beratung gemäß § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V (hier noch idF des Gesundheits-Reformgesetzes <GRG> vom 20.12.1988, BGBl I 2477; jetzt § 106 Abs. 3 Satz 6 SGB V idF des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes <GVWG> vom 11.7.2021, BGBl I Nr. 44 S 2754) dann nicht erforderlich, wenn - wie vorliegend - dem Arzt ein Mehraufwand im Ausmaß eines sog offensichtlichen Missverhältnisses anzulasten ist (…BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 280 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 195 ff = juris RdNr 14 ff mwN;… BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 45;… BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 RdNr 22; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 34).

• BSG, 01.04.2026 - B 6 KA 5/25 R

  Honorarkürzungen einer Gemeinschaftspraxis aufgrund von …

  Rn. 11 Der - den alleinigen Streitgegenstand des Verfahrens bildende (…vgl BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 279 f = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 194 f = juris RdNr 12; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 16) - Bescheid des Beklagten über eine Gesamthonorarrückforderung iHv 2136, 22 Euro wegen einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise der Klägerin in den Quartalen 4/2014 bis 3/2015 ist rechtmäßig.

  Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so hat dies die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit (…stRspr, s dazu zB BSG Urteil vom 11.12.2002 - B 6 KA 1/02 R - SozR 3-2500 § 106 Nr. 57 S 319 = juris RdNr 21;… BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 56 RdNr 14; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 19).

  Rn. 30 aa) In seinem Urteil vom 13.5.2020 (B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63; vgl auch die weiteren Urteile vom 13.5.2020 - B 6 KA 2/19 R und B 6 KA 3/19 R - jeweils juris) hat der Senat die Wirtschaftlichkeitsprüfung einer aus einem MKG-Chirurgen und Zahnärzten bestehenden BAG für Quartale ab 4/2012 anhand eines entsprechend der BAG mit Vertretern der Arztgruppe (einschließlich der angestellten Ärzte) gewichteten Vergleichswerts gebilligt, soweit sichergestellt ist, dass die herangezogenen praxisbezogenen Abrechnungswerte der jeweiligen Arztgruppe nicht auch Werte von Mischpraxen enthalten (B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 20 ff).

  Der Senat hat in seiner Entscheidung aber zugleich betont, dass er es zwar für rechtlich unbedenklich hält, die Werte der an einer BAG beteiligten Arztgruppen entsprechend der individuellen personellen Situation der zu prüfenden BAG zu gewichten und miteinander zu kombinieren, allerdings ein solches Vorgehen nicht für zwingend hält (vgl BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 25).

  Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (…BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36;… BSG Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 40/12 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 RdNr 14; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 43), nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (…BSG Urteil vom 2.11.2005 - B 6 KA 63/04 R - BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr. 11, RdNr 36;… BSG Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 RdNr 57; BSG Beschluss vom 25.1.2017 - B 6 KA 22/16 B - juris RdNr 14).

  Insbesondere ist nach der Rechtsprechung des Senats eine vorgängige Beratung gemäß § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V (hier noch idF des Gesundheits-Reformgesetzes <GRG> vom 20.12.1988, BGBl I 2477; jetzt § 106 Abs. 3 Satz 6 SGB V idF des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes <GVWG> vom 11.7.2021, BGBl I Nr. 44 S 2754) dann nicht erforderlich, wenn - wie vorliegend - dem Arzt ein Mehraufwand im Ausmaß eines sog offensichtlichen Missverhältnisses anzulasten ist (…BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 40/95 - BSGE 78, 278, 280 ff = SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 S 195 ff = juris RdNr 14 ff mwN;… BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 29 RdNr 45;… BSG Urteil vom 14.5.2014 - B 6 KA 13/13 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 44 RdNr 22; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 34).

• BSG, 06.07.2022 - B 5 R 22/21 R

  Anspruch auf Erstattung von Kosten des Vorverfahrens Keine Beeinflussung der …

  Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 42 Satz 1 SGB X sind dann regelmäßig nicht erfüllt, weil sich zumeist nicht sicher ausschließen lässt, dass der formelle Fehler sich auf das Entscheidungsergebnis ausgewirkt hat (…vgl etwa BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 7/08 R - SozR 4-1300 § 63 Nr. 9 RdNr 30 f; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 28).
• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 3/19 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Soweit die Klägerin für frühere Quartale Unterlagen eingereicht hat, sind diese gerade nicht geeignet, eine Praxisbesonderheit wegen der Betreuung von Heimpatienten zu belegen (vgl BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - juris RdNr 44 ff, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

  Auch hier hat die Klägerin keine Unterlagen konkret zum Quartal 4/2013 vorgelegt, sodass sich der Beklagte nur auf die ihm aus früheren Prüfungen bekannten Angaben stützen konnte, die nicht geeignet waren, eine Praxisbesonderheit zu belegen (vgl erneut BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - juris RdNr 49, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

• BSG, 06.07.2022 - B 5 R 39/21 R

  Anspruch auf Erstattung von Kosten des Vorverfahrens Keine Beeinflussung der …

  Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 42 Satz 1 SGB X sind dann regelmäßig nicht erfüllt, weil sich zumeist nicht sicher ausschließen lässt, dass der formelle Fehler sich auf das Entscheidungsergebnis ausgewirkt hat (…vgl etwa BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 7/08 R - SozR 4-1300 § 63 Nr. 9 RdNr 30 f; BSG Urteil vom 13.5.2020 - B 6 KA 25/19 R - SozR 4-2500 § 106 Nr. 63 RdNr 28).
• BSG, 29.06.2022 - B 6 KA 14/21 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Unwirtschaftlichkeit …
• BSG, 26.03.2025 - B 6 KA 2/24 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Rahmenvorgaben nach § …
• LSG Berlin-Brandenburg, 24.09.2021 - L 28 KR 329/20

  Krankenversicherung - AMNOG-Verfahren - Nutzenbewertungsverfahren für im …
• LSG Hessen, 26.02.2025 - L 4 KA 27/23

  Zur Verteidigung des Arztes gegen Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit von …
• BSG, 06.04.2022 - B 6 KA 6/21 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung einer …
• BSG, 24.07.2024 - B 6 KA 21/23 B

  Vertragszahnärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Praxisbesonderheit …
• LSG Schleswig-Holstein, 27.08.2024 - L 4 KA 7/22

  Vertragsärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Haus-/Fachärztliche …
• BSG, 24.07.2024 - B 6 KA 22/23 B

  Honorarkürzungen wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise bei …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 22.03.2023 - L 3 R 918/22

  Verhängung von Verschuldenskosten im sozialgerichtlichen Verfahren …
• BSG, 26.03.2025 - B 6 KA 6/24 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Regress bei "sonstigen Schäden" - …
• LSG Schleswig-Holstein, 27.08.2024 - L 4 KA 8/22
• BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 13/20 B

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Vorrang der sachlich-rechnerischen Richtigstellung - …
• BSG, 05.06.2024 - B 6 KA 8/23 B

  Vertragsärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - …
• LSG Schleswig-Holstein, 21.11.2023 - L 4 KA 5/22

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - keine wiederkehrende …
• BSG, 30.09.2020 - B 6 KA 12/20 B

  Richtigstellung einer vertragszahnärztlichen Honorarabrechnung
• BSG, 05.06.2024 - B 6 KA 9/23 B

  Rechtmäßigkeit einer eingeschränkten Einzelfallprüfung der …
• LSG Bayern, 21.10.2024 - L 12 KA 16/23

  Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung, Terminsverlegungsantrag, …
• LSG Nordrhein-Westfalen, 27.04.2022 - L 11 KA 61/18

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen Rechtmäßigkeit der Zuweisung arzt- und …
• LSG Baden-Württemberg, 23.11.2021 - L 5 KA 846/19

  Vertragsärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - …
• LSG Baden-Württemberg, 12.11.2014 - L 5 KR 245/14
• BSG, 26.01.2022 - B 6 KA 17/21 B

  Regress wegen der Überschreitung eines Richtgrößenvolumens für …
• LSG Baden-Württemberg, 26.11.2025 - L 5 KA 2116/24

  Vertragsärztliche Vergütung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - …
• LSG Baden-Württemberg, 30.03.2022 - L 5 KA 2708/20