Rechtsprechung
   BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R   

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https://dejure.org/2012,26067
BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R (https://dejure.org/2012,26067)
BSG, Entscheidung vom 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R (https://dejure.org/2012,26067)
BSG, Entscheidung vom 11. September 2012 - B 1 KR 3/12 R (https://dejure.org/2012,26067)
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Volltextveröffentlichungen (12)

  • Sozialgerichtsbarkeit.de

    Krankenversicherung

  • lexetius.com

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde Operation bei Transsexualität - keine Beschränkung auf zugelassene Leistungserbringer - Zulässigkeit des Hinweises auf angemessene Selbstbeschaffung durch die Krankenkasse

  • openjur.de
     
  • rechtsprechung-im-internet.de

    § 44 SGB 1, § 2 Abs 1 S 3 SGB 5, § 2 Abs 4 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5 vom 19.06.2001
    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde Operation bei Transsexualität - keine Beschränkung auf zugelassene Leistungserbringer - Zulässigkeit des Hinweises auf angemessene Selbstbeschaffung durch die Krankenkasse - Ausmaß des Anspruchs ...

  • IWW
  • JLaw (App) | www.prinz.law PDF
  • medcontroller.de
  • rewis.io

    Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde Operation bei Transsexualität - keine Beschränkung auf zugelassene Leistungserbringer - Zulässigkeit des Hinweises auf angemessene Selbstbeschaffung durch die Krankenkasse - Ausmaß des Anspruchs ...

  • ra.de
  • rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

    Kostenerstattungsanspruch für eine brustvergrößernde Operation bei Transsexualität in der gesetzlichen Krankenversicherung

  • datenbank.nwb.de
  • juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse (5)

  • Bundessozialgericht (Terminbericht)

    Gesetzliche Krankenversicherung

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Ab in die Privatklinik

  • aerztezeitung.de (Pressemeldung)

    Zu kleiner Busen - Kassen müssen Brust-Op Transsexueller bezahlen

  • juraforum.de (Kurzinformation)

    Mindestens Körbchengröße A für Mann-zu-Frau-Transsexuelle

  • 123recht.net (Pressemeldung)

    Gericht stärkt Anspruch Transsexueller auf Brustvergrößerung // Anrecht auf mindestens Körbchengröße A

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Verfahrensgang

Papierfundstellen

  • BSGE 111, 289
 
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Wird zitiert von ... (133)Neu Zitiert selbst (18)

  • BVerfG, 11.01.2011 - 1 BvR 3295/07

    Lebenspartnerschaft von Transsexuellen

    Auszug aus BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
    Transsexuelle leben in dem irreversiblen und dauerhaften Bewusstsein, dem Geschlecht anzugehören, dem sie aufgrund ihrer äußeren körperlichen Geschlechtsmerkmale zum Zeitpunkt der Geburt nicht zugeordnet wurden (vgl BVerfGE 128, 109 = NJW 2011, 909, RdNr 34 mwN).

    Für die Diagnose entscheidend ist die Stabilität des transsexuellen Wunsches, der vollständigen psychischen Identifikation mit dem anderen, dem eigenen Körper widersprechenden Geschlecht (vgl BVerfGE 128, 109 = NJW 2011, 909, RdNr 35 unter Hinweis auf Becker/Berner/Dannecker/Richter-Appelt, Zf Sexualforschung 2001, S 258, 260;… Pichlo, in: Groß/Neuschaefer-Grube/Steinmetzer, Transsexualität und Intersexualität, Medizinische, ethische, soziale und juristische Aspekte, 2008, S 121).

    Der Gesetzgeber hat bereits durch Schaffung des Gesetzes über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen (TSG) vom 10.9.1980 (BGBl I 1654; zuletzt geändert durch Beschluss des BVerfG vom 11.1.2011 - 1 BvR 3295/07 - BGBl I 224 = BVerfGE 128, 109 = NJW 2011, 909) bestätigt, dass der Befund des Transsexualismus eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt (…BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 RdNr 17).

    Für erforderlich werden individuelle therapeutische Lösungen erachtet, die von einem Leben im anderen Geschlecht ohne somatische Maßnahmen über hormonelle Behandlungen bis hin zur weitgehenden operativen Geschlechtsangleichung reichen können (vgl BVerfGE 128, 109 = NJW 2011, 909, RdNr 36 unter Hinweis auf Pichlo, in Groß/Neuschaefer-Grube/Steinmetzer, Transsexualität und Intersexualität, Medizinische, ethische, soziale und juristische Aspekte, 2008, 119, 122; Rauchfleisch, Transsexualität - Transidentität, 2006, 17;… Becker, in: Kockott/Fahrner, Sexualstörungen, 2004, 153, 180, 181).

    Der erkennende Senat führt seine Rechtsprechung im Kern trotz der Entscheidung des BVerfG fort, § 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG mit Art. 2 Abs. 1 und Art. 2 Abs. 2 iVm Art. 1 Abs. 1 GG für nicht vereinbar und bis zum Inkrafttreten einer gesetzlichen Neuregelung für nicht anwendbar zu erklären (vgl BVerfGE 128, 109 = NJW 2011, 909).

    Es ist danach unzumutbar, von einem Transsexuellen zu verlangen, dass er sich derartigen risikoreichen, mit möglicherweise dauerhaften gesundheitlichen Schädigungen und Beeinträchtigungen verbundenen Operationen unterzieht, wenn sie medizinisch nicht indiziert sind, um damit die Ernsthaftigkeit und Dauerhaftigkeit seiner Transsexualität unter Beweis zu stellen und die personenstandsrechtliche Anerkennung im empfundenen Geschlecht zu erhalten (BVerfGE 128, 109, 131 f = NJW 2011, 909, RdNr 70).

    Unverändert kann bei Transsexuellen eine Operation zur Herbeiführung einer deutlichen Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eine gebotene medizinische Maßnahme sein (BVerfGE 128, 109, 132 = NJW 2011, 909, RdNr 66; vgl auch zur Gesetzesentwicklung des TSG und § 116b Abs. 1 S 2 Nr. 2 Buchst i SGB V idF des GKV-VStG unten, II. 1.b).

    Denn neuere wissenschaftliche Erkenntnisse stützen die Relativierung des Operationswunsches in seiner Bedeutung für Diagnose und Therapie Transsexueller (vgl BVerfGE 128, 109 = NJW 2011, 909, RdNr 35 mwN).

  • BSG, 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R

    Krankenversicherung - sachleistungsersetzende Kostenerstattung nach …

    Auszug aus BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
    Verschaffen sich Versicherte, denen ihre Krankenkasse rechtswidrig Leistungen verwehrt, entsprechende Leistungen selbst, sind sie hierbei mit Blick auf ihren Kostenerstattungsanspruch nicht prinzipiell auf zugelassene Leistungserbringer beschränkt (Abgrenzung zu BSG vom 24.9.1996 - 1 RK 33/95 = BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 - Brustverkleinerung - und Fortentwicklung von BSG vom 15.12.2008 - B 1 KR 2/08 R = SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 - Magenband).

    Der Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind (vgl zum Ganzen: BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 25;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 233 ff): Bestehen eines Primärleistungs(Naturalleistungs-)anspruchs des Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die KK, Selbstbeschaffung der entsprechenden Leistung durch den Versicherten, Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung.

    Grundsätzlich muss die selbst beschaffte Leistung zu demselben Leistungstyp gehören und auf gleicher Indikationsstellung bei im Wesentlichen unveränderten Verhältnissen beruhen wie die zuvor abgelehnte Leistung (BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 28).

    Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vorneherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 25 ff - Magenband) .

    Insbesondere hatte sich die Klägerin nicht - unabhängig davon, wie eine Entscheidung der Beklagten ausfiel - von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer festgelegt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 29 mwN - Magenband;… BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 24 - UAE;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 260 f).

  • BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R

    Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - …

    Auszug aus BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
    Die ständige Rechtsprechung des für diese Frage allein zuständigen erkennenden Senats verneint grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst werden (…vgl zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 RdNr 13 - Zisidentität; BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 16;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 5;… BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f, jeweils mwN).

    Maßgeblich sind vielmehr objektive Kriterien, nämlich der allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse (§ 2 Abs. 1 S 3, § 28 Abs. 1 S 1 SGB V;… vgl zur Gesetz- und Verfassungsmäßigkeit BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12, RdNr 23 mwN) und - bei der Frage, ob eine Entstellung besteht - der objektive Zustand einer körperlichen Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit, dass sie die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft gefährdet (BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14 LS und RdNr 13 f).

    Eine Entstellung begründet einen Anspruch auf Krankenbehandlung wegen einer körperlichen, nicht psychischen Krankheit (vgl zum Ganzen grundlegend BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 13 f mwN).

    Die Grenzziehung vermeidet es, transsexuellen Versicherten einen umfassenden leistungsrechtlichen Zugang zu kosmetischen Operationen zu eröffnen, der nicht transsexuellen Versicherten von vornherein versperrt ist (vgl dazu zB BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 13 mwN).

     
  • BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R

    Krankenversicherung - Kostenerstattung - sozialrechtlicher Herstellungsanspruch - …

    Auszug aus BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
    Die Auslegung eines Antrags hat sich danach zu richten, was als Leistung möglich ist, wenn jeder verständige Antragsteller mutmaßlich seinen Antrag bei entsprechender Beratung angepasst hätte und keine Gründe für anderes Verhalten vorliegen (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 12 ff - UAE).

    Die Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs bestimmt sich auch insoweit maßgeblich nach der konkreten Lücke im Leistungssystem, die er zu schließen hat (vgl hierzu BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 18, 23 mwN - UAE).

    Insbesondere hatte sich die Klägerin nicht - unabhängig davon, wie eine Entscheidung der Beklagten ausfiel - von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung bei einem nicht zugelassenen Leistungserbringer festgelegt (…vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 29 mwN - Magenband; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 24 - UAE;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 260 f).

    bb) Die geltend gemachten Zinsen sind als notwendige Beschaffungskosten Teil der Kostenerstattung (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 29 - UAE).

  • BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

    Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - …

    Auszug aus BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
    Der Gesetzgeber hat bereits durch Schaffung des Gesetzes über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen (TSG) vom 10.9.1980 (BGBl I 1654; zuletzt geändert durch Beschluss des BVerfG vom 11.1.2011 - 1 BvR 3295/07 - BGBl I 224 = BVerfGE 128, 109 = NJW 2011, 909) bestätigt, dass der Befund des Transsexualismus eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt (BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 11;… BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 RdNr 17).

    Die ständige Rechtsprechung des für diese Frage allein zuständigen erkennenden Senats verneint grundsätzlich eine Behandlungsbedürftigkeit psychischer Krankheiten mittels angestrebter körperlicher Eingriffe, wenn diese Maßnahmen nicht durch körperliche Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand veranlasst werden (…vgl zB BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 RdNr 13 - Zisidentität;… BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 16; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 5;… BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 29 f, jeweils mwN).

    Die Einräumung von Ansprüchen für transsexuelle Versicherte führen unverändert nicht dazu, Betroffenen Anspruch auf jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer optimalen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild und ohne Einhaltung der durch das Recht der GKV vorgegebenen allgemeinen Grenzen einzuräumen (…vgl schon bisher BSG SozR 4-2500 § 27 Nr. 20 RdNr 15 - Zisidentität; BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 11).

  • BGH, 12.03.2003 - IV ZR 278/01

    Zur Erstattungsfähigkeit von Pauschalvergütungen reiner Privatkliniken in der …

    Auszug aus BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
    Eine solche aufgrund einer Konzession nach § 30 Abs. 1 Gewerbeordnung betriebene Privatkrankenanstalt - wie die H. ist in ihrer Preisgestaltung - in den Grenzen der §§ 134, 138 BGB - grundsätzlich frei (vgl BGH Beschluss vom 21.4.2011 - III ZR 114/10 - RdNr 5, GesR 2011, 492 = MedR 2011, 801; vgl auch BGHZ 154, 154, 158).

    Die Vergütungen nicht förderungsfähiger Privatkrankenanstalten wie der H., die kein Vertragskrankenhaus sind (§ 108 Nr. 3 SGB V), sind mit den Entgelten zu vergleichen, die andere Privatkliniken für vergleichbare Krankenhausleistungen nach einem entsprechenden Abrechnungsmodus verlangen (vgl zum Ganzen BGHZ 154, 154, 159 ff).

  • BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

    Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

    Auszug aus BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
    Verschaffen sich Versicherte, denen ihre Krankenkasse rechtswidrig Leistungen verwehrt, entsprechende Leistungen selbst, sind sie hierbei mit Blick auf ihren Kostenerstattungsanspruch nicht prinzipiell auf zugelassene Leistungserbringer beschränkt (Abgrenzung zu BSG vom 24.9.1996 - 1 RK 33/95 = BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 - Brustverkleinerung - und Fortentwicklung von BSG vom 15.12.2008 - B 1 KR 2/08 R = SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 - Magenband).

    Bei rechtswidriger Ablehnung stationärer Behandlung wegen angeblich fehlender medizinischer Notwendigkeit sind die Aufwendungen für die Inanspruchnahme eines nicht zugelassenen Krankenhauses nicht nur - wie es die Entscheidung des erkennenden Senats vom 24.9.1996 (1 RK 33/95 - BSGE 79, 125, 128 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S 53 - Brustverkleinerung) nahelegen könnte - erstattungsfähig, wenn ein Vertragskrankenhaus mangels ausreichender Informationsmöglichkeiten des Versicherten nicht erreichbar gewesen ist.

  • BGH, 24.03.1988 - III ZR 30/87

    Sittenwidrigkeit eines Ratenkreditvertrages

    Auszug aus BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
    Beide Tatbestände erfordern objektiv ein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung (vgl zB BGHZ 104, 102, 104 mwN; BGHZ 128, 255, 257).
  • BGH, 11.01.1995 - VIII ZR 82/94

    Sittenwidrigkeit von Finanzierungsleasingverträgen

    Auszug aus BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
    Beide Tatbestände erfordern objektiv ein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung (vgl zB BGHZ 104, 102, 104 mwN; BGHZ 128, 255, 257).
  • BGH, 12.11.2009 - III ZR 110/09

    Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte als Grundlage für die Vereinbarungen …

    Auszug aus BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 3/12 R
    Der Anwendungsbereich der GOÄ (vgl dazu auch BGHZ 183, 143) ist dagegen nicht eröffnet, weil nicht nur "berufliche Leistungen der Ärzte" Vertragsgegenstand sind, wenn der Patient - wie hier die Klägerin - weitergehend einen umfassenden, sog totalen Krankenhausaufnahmevertrag ohne Arztzusatzvertrag mit dem Träger des Krankenhauses geschlossen hat (…vgl Hermanns/Filler/Roscher, GOÄ Komm, 4. Aufl 2010, § 1 S 17 f;… Quaas in ders/Zuck, Medizinrecht, 2. Aufl 2008, § 13 RdNr 41 ff; Spickhoff in ders, Medizinrecht, 2011, § 1 GOÄ RdNr 6).
  • BGH, 21.04.2011 - III ZR 114/10

    Krankenhausentgeltrecht: Anwendbarkeit auf eine von dem Träger eines …

  • BSG, 10.08.1995 - 11 RAr 91/94

    Auseinandersetzung mit Entscheidungsgründen des SG , Ersatz des Zinsschadens bei …

  • BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

    Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …

  • BSG, 07.11.2006 - B 1 KR 24/06 R

    Krankenversicherung - verfassungskonforme Auslegung leistungsrechtlicher …

  • BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 25/06 R

    Krankenversicherung - ambulante Behandlung im Krankenhaus ohne Empfehlung des …

  • BVerfG, 11.10.1978 - 1 BvR 16/72

    Transsexuelle I

  • LSG Baden-Württemberg, 25.01.2012 - L 5 KR 375/10

    Krankenversicherung - operative Eingriffe bei Transsexualismus - Anspruch auf …

  • RG, 20.09.1907 - III 59/07

    Erfüllungsanspruch des Prinzipals gegen den Handlungsgehilfen

  • BSG, 11.07.2017 - B 1 KR 1/17 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Leistung in einer Privatklinik - …

    Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33 mwN).

    Die Klägerin hatte nämlich weder einen umfassenden, sog totalen Krankenhausaufnahmevertrag ohne Arztzusatzvertrag mit dem Träger des Krankenhauses geschlossen noch ging es um eine Vereinbarung zwischen Krankenhausträger und Arzt über dessen Zuziehung im Rahmen allgemeiner Krankenhausleistungen, sondern um der Klägerin geschuldete ärztliche Leistungen (vgl dazu zB BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 38 mwN; BGHZ 183, 143).

    Sie werden aufgrund einer Konzession nach § 30 Abs. 1 Gewerbeordnung als Privatkrankenanstalt betrieben und sind in ihrer Preisgestaltung - in den Grenzen der §§ 134, 138 BGB - grundsätzlich frei (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23 RdNr 39 ff; BGH Beschluss vom 21.4.2011 - III ZR 114/10 - RdNr 5, GesR 2011, 492 = MedR 2011, 801; vgl auch BGHZ 154, 154, 158).

  • BSG, 02.09.2014 - B 1 KR 11/13 R

    Krankenversicherung - augenärztliche Behandlung - Erkrankung an altersbedingter …

    Die Reichweite des Kostenerstattungsanspruchs bestimmt sich auch insoweit maßgeblich nach der konkreten Lücke im Leistungssystem, die er zu schließen hat (…vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, RdNr 18, 23 mwN - UAE; BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33;… E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand: 1.1.2013, § 13 SGB V RdNr 274 mwN) .

    Will eine KK durch die konkrete Wahl des privatärztlichen Leistungserbringers entstehende Mehrkosten vermeiden, weil zB nicht die Grenzen des gesetzlichen Preisrechts der GOÄ eingreifen, kann sie allerdings nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats die Versicherten im Rahmen ihrer die Leistungen ablehnenden Entscheidung auf konkrete günstige Möglichkeiten angemessener Selbstbeschaffung hinweisen (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 34) .

    Denn darauf hatte er Anspruch, wie oben dargelegt (vgl nochmals BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33) .

    Vorbehaltlich eines anders lautenden Bundesgesetzes verpflichtet § 1 Abs. 1 GOÄ alle Ärzte, die Vergütungen für ihre beruflichen Leistungen nach der GOÄ zu berechnen (…vgl hierzu zB BSG SozR 4-2500 § 116b Nr. 1 RdNr 20; zum Anwendungsbereich auch BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 37 ff) .

  • BSG, 11.09.2018 - B 1 KR 1/18 R

    Krankenversicherung - fiktiv genehmigte Krankenbehandlung - rechtswidrige …

    Die selbst beschaffte Leistung muss grundsätzlich zu demselben Leistungstyp gehören und auf gleicher Indikationsstellung bei im Wesentlichen unveränderten Verhältnissen beruhen wie die zuvor abgelehnte Leistung (BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 32;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 28; vgl auch BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 25 = KHE 2017/78) .

    Sie müssen sich nur eine der vorenthaltenen Naturalleistung entsprechende Leistung verschaffen, dies aber von vornherein privatärztlich außerhalb des Leistungssystems (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33 mwN sowie zur Genehmigungsfiktion BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 24; BSG Urteil vom 26.9.2017 - B 1 KR 6/17 R - Juris RdNr 25 = KHE 2017/78) .

    In diesem Fall ziehen die Bestimmungen für privatärztliche Leistungen und nicht diejenigen für das Naturalleistungssystem die Grenzen für die Verschaffung einer entsprechenden Leistung (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33;… vgl auch BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 20 RdNr 31-32;… vgl zur Einhaltung der formellen Voraussetzungen der Regelung der Gebührenordnung für Ärzte bei einer Beschaffung in Deutschland: BSGE 117, 10 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 32, RdNr 27 mwN;… BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 37 RdNr 34 zur Genehmigungsfiktion) .

    Nach der Rspr des erkennenden Senats im Zusammenhang mit einer aufgrund rechtswidriger Leistungsablehnung in einer deutschen Privatklinik selbstbeschafften Mamma-Augmentationsplastik fehlt ein innerer Grund, den Kreis der nach ärztlichem Berufsrecht und sonstigem Recht für die Selbstverschaffung der notwendigen entsprechenden privatärztlichen Leistung zulässigen Leistungserbringer einzuschränken (vgl BSGE 111, 289 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 23, RdNr 33).

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