Volltextveröffentlichungen (6)

• lexetius.com

  Krankenversicherung - Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung - Entscheidung durch Krankenhausarzt im Rahmen einer medizinischen Prognose

• IWW
• RA Kotz (Volltext/Leitsatz)

  Krankenversicherung - Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung

• Bt-Recht(Abodienst, Leitsatz frei)

  Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung

• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Entscheidung über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung durch Krankenhausarzt

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Besprechungen u.ä.

• IWW (Entscheidungsanmerkung)

  Droht eine stärkere Überprüfung ärztlicherEntscheidungen durch Krankenkassen?

Papierfundstellen

• GesR 2006, 472

Wird zitiert von ... (20)Zitiert selbst (35)

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• BSG, 13.05.2004 - B 3 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vormundschaftsgericht …

  Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Ausgehend von einer konkreten Betrachtungsweise, die von den beteiligten Ärzten, den Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK anzustellen sei, habe zwar der 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) in seinem Urteil vom 13. Mai 2004 (BSGE 92, 300 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2) ausgeführt, es sei stets zu prüfen, welche ambulanten Behandlungsalternativen im Einzelfall konkret zur Verfügung stünden, weil nur so die kontinuierliche medizinische Versorgung eines Versicherten gewährleistet werden könne; der Versicherte müsse zu der in Betracht kommenden ambulanten Behandlungsalternative, die konkret und nachprüfbar zu benennen sei, angehört und es müsse ihm gegenüber ggf ein ablehnender Verwaltungsakt erlassen werden, selbst wenn die Krankenhauspflege erstmalig ohne Verwaltungsakt bewilligt worden sei.

  Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist vielmehr davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl § 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (vgl zuletzt BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 16;… BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt herausgestellt (vgl BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 16;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 60 f;… BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27;… BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

  Es ist vielmehr eine "Gesamtbetrachtung" vorzunehmen, bei der "den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommen" (BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 16).

  Die Entscheidung des Krankenhausarztes sei daher stets aus seiner vorausschauenden Sicht unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände zu beurteilen; die Prognoseentscheidung über die weitere Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung sei nur dann nicht mehr vertretbar, wenn sie im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stehe oder medizinische Standards verletze (zum Ganzen: BSGE 92, 300, 306 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 17 ff;… Urteil vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R - BSGE 94, 139 ff = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558).

  Der erkennende Senat ist in dem zitierten Urteil lediglich der Auffassung gefolgt, dass die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten stets nur mit Blick auf die objektiv tatsächlich in Betracht kommenden Behandlungsalternativen beurteilt werden kann, sodass nur rein theoretisch vorstellbare, besonders günstige Behandlungsmöglichkeiten im ambulanten Bereich dem Anspruch auf (weitere) Krankenhauspflege iS von § 39 SGB V nicht schon entgegenstehen; im Streitfall muss dann vielmehr die Krankenkasse, welche die Notwendigkeit weiterer stationärer Behandlung in Frage stellt, im Einzelfall konkret zur Verfügung stehende Alternativen der Krankenbehandlung aufzeigen, um so die kontinuierliche medizinische Versorgung des Versicherten zu gewährleisten (so zum Ganzen: Senatsurteil vom 16. Februar 2005, aaO, RdNr 15 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats in BSGE 92, 300, 306 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 17 f).

  b) Auch der bisweilen geltend gemachte Gesichtspunkt, der Vorrang der Sichtweise des Krankenhausarztes sei gerechtfertigt, weil der Arzt auch die haftungsrechtliche Verantwortung für sein therapeutisches Vorgehen trage (BSGE 92, 300, 308 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 22 mwN), überzeugt nicht.

• BSG, 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R

  Krankenversicherung - stationäre Krankenhausbehandlung - Versicherte mit schweren …

  Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Wie der Senat wiederholt entschieden hat, kann für die Auslegung des § 39 SGB V im Grundsatz die frühere Rechtsprechung des BSG zu § 184 Abs. 1 Reichsversicherungsordnung weiter herangezogen werden (vgl zuletzt im Einzelnen: Senatsurteil vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R, BSGE 94, 161, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 12, 15 ff mwN).

  Versicherte mit schweren psychiatrischen Leiden haben daher auch Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz erfolgversprechend verwirklicht werden kann, dh wenn es im stationären Rahmen auf das Zusammenwirken eines multiprofessionalen Teams (aus Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal) unter fachärztlicher Leitung ankommt (vgl Senatsurteil vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R, BSGE 94, 161 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 16;… ähnlich Urteil des 3. Senats vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 148 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, jeweils RdNr 21).

  b) Auch wenn das Urteil des Senats vom 16. Februar 2005 (BSGE 94, 161 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4) bei Verkündung des LSG-Urteils noch nicht vorlag, scheidet eine Zurückverweisung der Sache nach § 170 Abs. 2 Satz 2 SGG aus.

  Der erkennende Senat hat schon in seinem Urteil vom 16. Februar 2005 den Einwand für beachtlich gehalten, dass sich solche Zweifel an der Richtigkeit der Einschätzung der Krankenhausärzte über die weitere Notwendigkeit einer komplexen stationären Therapie auf Grund des bisherigen Therapieverlaufs auch aus einer unzureichenden Dokumentation ergeben können; verbleibenden Unklarheiten wäre dann allenfalls - auf entsprechende, hier nicht erkennbare Rügen hin - ggf durch Ermittlungen weiter nachzugehen (BSGE 94, 161, 173 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 26).

  c) Der 1. Senat des BSG ist auch in seinem Urteil vom 16. Februar 2005 (BSGE 94, 161, 165, 173 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 15 und 25) diesen Grundsätzen gefolgt und hat sich der Rechtsprechung des 3. Senats bezogen auf die Behandlung schwerer, zunächst stationär behandelter psychiatrischer Leiden nur in für den vorliegenden Fall unmaßgeblichen Teilen angeschlossen.

  Der erkennende Senat ist in dem zitierten Urteil lediglich der Auffassung gefolgt, dass die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bei psychiatrisch behandlungsbedürftigen Versicherten stets nur mit Blick auf die objektiv tatsächlich in Betracht kommenden Behandlungsalternativen beurteilt werden kann, sodass nur rein theoretisch vorstellbare, besonders günstige Behandlungsmöglichkeiten im ambulanten Bereich dem Anspruch auf (weitere) Krankenhauspflege iS von § 39 SGB V nicht schon entgegenstehen; im Streitfall muss dann vielmehr die Krankenkasse, welche die Notwendigkeit weiterer stationärer Behandlung in Frage stellt, im Einzelfall konkret zur Verfügung stehende Alternativen der Krankenbehandlung aufzeigen, um so die kontinuierliche medizinische Versorgung des Versicherten zu gewährleisten (so zum Ganzen: Senatsurteil vom 16. Februar 2005, aaO, RdNr 15 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des 3. Senats in BSGE 92, 300, 306 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 17 f).

  Dagegen hat es der Senat in seinem Urteil vom 16. Februar 2005 offen gelassen, ob mit dem 3. Senat des BSG für einen krankenversicherungsrechtlichen Leistungsanspruch auf die medizinische Vertretbarkeit der Entscheidung der Krankenhausärzte zur Notwendigkeit weiterer Krankenhausbehandlung abzustellen ist; einschränkend hat er hierzu aber bereits die Unabdingbarkeit des Umstandes betont, dass sich deren Prognose objektiv im Rahmen des den Leistungsanspruch des Versicherten bestimmenden materiellen Rechts bewegt (vgl BSGE 94, 161, 174 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 26).

• BSG, 20.01.2005 - B 3 KR 9/03 R

  Krankenversicherung - Abgrenzung - stationäre Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Versicherte mit schweren psychiatrischen Leiden haben daher auch Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, wenn nur auf diese Weise ein notwendiger komplexer Behandlungsansatz erfolgversprechend verwirklicht werden kann, dh wenn es im stationären Rahmen auf das Zusammenwirken eines multiprofessionalen Teams (aus Diplom-Psychologen, Sozialpädagogen, Ergotherapeuten und Bewegungstherapeuten sowie psychiatrischem Krankenpflegepersonal) unter fachärztlicher Leitung ankommt (…vgl Senatsurteil vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R, BSGE 94, 161 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 4, jeweils RdNr 16; ähnlich Urteil des 3. Senats vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 148 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, jeweils RdNr 21).

  Auch der 3. Senat des BSG geht davon aus, dass bei psychiatrischen Dauererkrankungen manchmal zweifelhaft sein kann, ob die Gesundheitsstörung noch einer Behandlung zugänglich ist, also noch eine Krankheit iS von § 27 SGB V vorliegt, oder ob bereits von einer nicht mehr therapierbaren Dauerschädigung auszugehen ist (Urteil vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 148 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, jeweils RdNr 21; vgl auch Höfler in: Kasseler Kommentar, § 39 SGB V RdNr 20, Stand: Dezember 2004; Schmidt in: H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 2, § 39 SGB V RdNr 174 f mwN Stand: Juni 2004).

  Ein Krankenhaus hat die Pflicht, eine aussagefähige Dokumentation über die Krankenbehandlung zu führen (…BSGE 86, 166, 174 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 9; Urteil des 3. Senats des BSG vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 149 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, jeweils RdNr 22).

  Dass eine sachgemäße Dokumentation der Behandlung durch das Krankenhaus gerade für die Beurteilung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung und ihrer Qualität bedeutsam sein kann, entspricht auch der Auffassung des 3. Senats des BSG (vgl Urteil vom 20. Januar 2005, BSGE 94, 139, 147 = SozR aaO, jeweils RdNr 19, unter Hinweis auf BSGE 86, 166, 170 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 [anders für die Beurteilung der hier irrelevanten Frage, ob eine Rehabilitations- oder eine Akutbehandlung erfolgt war]).

  Die Entscheidung des Krankenhausarztes sei daher stets aus seiner vorausschauenden Sicht unter Zugrundelegung der im Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände zu beurteilen; die Prognoseentscheidung über die weitere Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung sei nur dann nicht mehr vertretbar, wenn sie im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stehe oder medizinische Standards verletze (…zum Ganzen: BSGE 92, 300, 306 ff = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 17 ff; Urteil vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R - BSGE 94, 139 ff = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4; Urteil vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R - GesR 2005, 558).

• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist vielmehr davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl § 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind (…vgl zuletzt BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 16; BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).

  Ein Krankenhaus hat die Pflicht, eine aussagefähige Dokumentation über die Krankenbehandlung zu führen (BSGE 86, 166, 174 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 S 9;… Urteil des 3. Senats des BSG vom 20. Januar 2005 - B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139, 149 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, jeweils RdNr 22).

  Dass eine sachgemäße Dokumentation der Behandlung durch das Krankenhaus gerade für die Beurteilung der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung und ihrer Qualität bedeutsam sein kann, entspricht auch der Auffassung des 3. Senats des BSG (vgl Urteil vom 20. Januar 2005, BSGE 94, 139, 147 = SozR aaO, jeweils RdNr 19, unter Hinweis auf BSGE 86, 166, 170 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1 [anders für die Beurteilung der hier irrelevanten Frage, ob eine Rehabilitations- oder eine Akutbehandlung erfolgt war]).

  Hier hatte die Beklagte aber weder eine unbefristete Kostenübernahmeerklärung abgegeben, die nachträglich nur unter besonderen Voraussetzungen revidierbar wäre (dazu: BSGE 86, 166 ff = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1), noch hat das LSG - ohne dass dagegen Revisionsrügen erhoben worden sind - festgestellt, dass dem Beigeladenen zu 3. (bzw dessen Betreuer) nicht rechtzeitig bekannt gewesen wäre, dass die Beklagte die stationäre Krankenhauspflege bis 28. Februar 1997 befristet hatte bzw dann nur bis zum 11. März 1997 gewährte.

• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 33/84

  Krankenhauspflege - Unterbringung zur Verwahrung - Kostenerstattung

  Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Die Unterbringung des Betroffenen in einer geschlossenen Anstalt mit dem Ziel der Verwahrung, etwa weil er die öffentliche Sicherheit und Ordnung bzw sich selbst oder andere gefährdet, begründet regelmäßig keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 41 ff).

  Auch soziale oder humanitäre Gründe genügen dafür nicht; so schließen bloße (primär nichtärztliche) Maßnahmen mit dem Ziel, eine selbstständigere Lebensführung zu ermöglichen oder die Verwahrlosung des Betroffenen zu verhindern, eine Leistungsgewährung für stationäre Krankenhausbehandlung aus (BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42 f; vgl auch BGH NJW 2000, 3429 = SGb 2001, 756 mit Anm Francke).

  Als solche Mittel hat die Rechtsprechung die apparative Mindestausstattung des Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt herausgestellt (…vgl BSGE 92, 300, 305 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2, jeweils RdNr 16;… BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr. 1;… BSG SozR 3-2500 § 109 Nr. 9 S 60 f;… BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

  Bei der Behandlung eines psychiatrischen Leidens - wie es bei dem Beigeladenen zu 3. vorlag - kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Gerätschaften in den Hintergrund treten und allein schon der Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (so zum Ganzen schon BSG SozR 2200 § 184 Nr. 28 S 42).

• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 27/02 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Verabreichung eines Fertigarzneimittels …

  Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Nichts anderes kann schließlich für das Leistungserbringungsrecht sowie für das Zusammenspiel von Leistungsrecht und Leistungserbringungsrecht im Rahmen der Rechtskonkretisierung und Erfüllung des Behandlungsanspruchs eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung gelten (…vgl zB BSGE 76, 194, 198 f = SozR 3-2500 § 27 Nr. 5 - Remedacen; BSGE 93, 236, 239 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 - Visudyne [Unmaßgeblichkeit der subjektiven Einschätzung des behandelnden Arztes für die Frage, ob eine bestimmte Therapieform im Einzelfall wissenschaftlichen Erkenntnissen iS von § 2 Abs. 1 Satz 3, § 135 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V entspricht]).

  Dass auf die objektive Nachprüfbarkeit von Tatbestandsvoraussetzungen verzichtet und im Sinne der Maßgeblichkeit subjektiver Kriterien auf die bloße "Vertretbarkeit" einer bestimmten Leistungserbringung abgestellt werden kann, stellt demgegenüber eine Ausnahme dar, die stets besonderer Rechtfertigung bedarf (vgl zB bereits BSGE 93, 236, 248 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1 - Visudyne).

  Das beruht darauf, dass ähnlich wie ein in der vertragsärztlichen Versorgung tätiger Arzt auch ein Krankenhausarzt im Zeitpunkt der Behandlung, dh bei Vornahme der von ihm für notwendig gehaltenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (…zur Maßgeblichkeit dieses Zeitpunkts vgl zB BSGE 81, 54, 58 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 13 f;… BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 12 S 56 f; BSGE 93, 236, 243 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1, jeweils RdNr 19;… Senats-Urteil vom 27. September 2005 - B 1 KR 6/04 R - Wobe-Mugos E, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen), die vom geltenden Recht gezogenen Grenzen einhalten muss.

• BSG, 08.11.2005 - B 1 KR 18/04 R

  Krankenversicherung - Gewährung von Krankengeld - …

  Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Sie steht darüber hinaus in Einklang mit der ständigen Rechtsprechung des erkennenden Senats, wonach die Krankenkassen ebenso wie die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit grundsätzlich nicht an die von einem Vertragsarzt vertretene und entsprechend bescheinigte Auffassung darüber gebunden sind, ein Versicherter sei zu einem bestimmten Zeitpunkt arbeitsunfähig gewesen (Senats-Urteile vom 8. November 2005 - B 1 KR 18/04 R - und - B 1 KR 30/04 R, beide zur Veröffentlichung vorgesehen); in diesem Zusammenhang hat der Senat ua die Verpflichtung der Krankenkassen hervorgehoben, ein unklares Leistungsgeschehen nach Maßgabe des § 275 SGB V durch den MDK überprüfen zu lassen (zu diesem Gesichtspunkt bereits Castendiek, RsDE 51 [2002], 32).

  Die verfahrensrechtliche Bedeutung einer ausreichenden Dokumentation ergibt sich daraus, dass über die Leistungsansprüche oft erst im Nachhinein nach Jahren verbindlich entschieden werden kann (im vorliegenden Fall geht es um im Jahr 2006 zu klärende Ansprüche aus der Zeit ab Anfang 1997) und die zeitnahen - schriftlich dokumentierten - Angaben dabei einen größeren Beweiswert haben können als davon abweichende nachträglich abgegebene Erklärungen oder Ergänzungen (zu den Schwierigkeiten bei nachträglicher Feststellung der anspruchsbegründenden Voraussetzungen im Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung vgl zuletzt Urteile des Senats vom 8. November 2005 - B 1 KR 18/04 R - und - B 1 KR 27/04 R, beide zur Veröffentlichung vorgesehen).

• BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

  Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …

  Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Nach der gesetzlichen Konzeption hat vielmehr allein die Krankenkasse darüber zu befinden, ob dem Versicherten auf der Grundlage des geltenden Rechts ein bestimmter Anspruch auf Krankenbehandlung zusteht oder nicht (vgl 1. Senat, BSGE 82, 158, 161 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26 f mwN;… BSGE 89, 34, 39 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 8 S 34 mwN; vgl auch BSG [3. Senat] NJW 1989, 2350 = USK 88157. - Aus der Literatur ebenso zB: Neumann, SGb 2006, 2 bei Fußnote 3;… Steege in: von Wulffen/Krasney, Festschrift 50 Jahre BSG, 2004, S 517, 521, 524; Castendiek, RsDE 51 [2002], 25, 36, 44; Adelt, BKK 2001, 39, 41 f;… aA: 4. Senat, BSGE 73, 271, 281 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 [Arzt als "Beliehener"];… 3. Senat, BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 20 [gesetzliche "Ermächtigung" der Krankenhausärzte, über den Leistungsanspruch des Versicherten zu entscheiden];… weitere Nachweise für abweichende ältere Rechtsprechung bei Steege, aaO, S 519 f in Fußnote 8 ff; Schwerdtfeger, NZS 1998, 49, 50 und 97, 101 [allerdings mit der Einschränkung, dass der maßgebliche rechtliche Rahmen nicht verlassen und Leistungen "jenseits der Bandbreite der 'offenen Wertungen' des § 12 SGB V" nicht erbracht werden dürften]; vgl auch Pilz, NZS 2003, 350, 352 ff).

  In diesem Zusammenhang kann schließlich für die Bejahung eines Leistungsanspruchs des Versicherten außerhalb atypischer Vertrauensschutz-Konstellationen auch nicht entscheidend auf die ärztliche Therapiefreiheit abgestellt werden, weil auch diese Freiheit nur im Rahmen des für die Erbringung der Leistung maßgebenden Rechts besteht (vgl BSGE 82, 158, 161 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5;… vgl Steege, aaO, S 525).

• BSG, 16.11.1984 - 8 RK 33/84

  Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  In gleicher Weise steckt das Gesetz die Systemgrenzen der einzelnen Sozialleistungsbereiche grundsätzlich nach objektiv zu ermittelnden Kriterien ab und nicht schon danach, was zB ein anderer Leistungsträger insoweit für zutreffend gehalten hat (vgl zB § 11 Abs. 4 SGB V, § 13 Abs. 2 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch); dies gilt vorbehaltlich abweichender Spezialregelungen (zB in § 105 Abs. 1 Satz 1 SGB X) auch für die sich dann ergebenden Konsequenzen in Gestalt von Erstattungsansprüchen (vgl insoweit BSG, Urteil vom 16. November 1984 - 8 RK 33/84 - USK 84213).

  Diese Sichtweise stimmt im Wesentlichen mit der Rechtsprechung des 6. Senats (…BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264 f mwN: alleinige Verantwortlichkeit des Versicherungsträgers für die Einhaltung des grundsätzlichen Rahmens des Behandlungsanspruchs) und des 8. Senats des BSG (Urteil vom 16. November 1984 - 8 RK 33/84 - USK 84213: Notwendigkeit der Krankenhauspflege nach objektiven, ggf gerichtlich nachzuprüfenden Maßstäben zu beurteilen) überein.

• BSG, 21.08.1996 - 3 RK 2/96

  Kosten eines stationären Aufenthaltes beim sogenannten Krankenhauswandern von …

  Auszug aus BSG, 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R

  Die Prognose des Krankenhausarztes, dass eine - weitere - psychiatrische Behandlung im Krankenhaus notwendig sei, muss nach Ansicht des 3. Senats des BSG von der Krankenkasse hingenommen werden, sofern sie "vertretbar" ist, weil der Arzt auch die strafrechtliche und zivilrechtliche Verantwortung für seine Entscheidung trage (vgl BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 19 f;… BSGE 89, 104, 108 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

  Nach der gesetzlichen Konzeption hat vielmehr allein die Krankenkasse darüber zu befinden, ob dem Versicherten auf der Grundlage des geltenden Rechts ein bestimmter Anspruch auf Krankenbehandlung zusteht oder nicht (…vgl 1. Senat, BSGE 82, 158, 161 f = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26 f mwN;… BSGE 89, 34, 39 = SozR 3-2500 § 18 Nr. 8 S 34 mwN; vgl auch BSG [3. Senat] NJW 1989, 2350 = USK 88157. - Aus der Literatur ebenso zB: Neumann, SGb 2006, 2 bei Fußnote 3;… Steege in: von Wulffen/Krasney, Festschrift 50 Jahre BSG, 2004, S 517, 521, 524; Castendiek, RsDE 51 [2002], 25, 36, 44; Adelt, BKK 2001, 39, 41 f;… aA: 4. Senat, BSGE 73, 271, 281 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 [Arzt als "Beliehener"]; 3. Senat, BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4 S 20 [gesetzliche "Ermächtigung" der Krankenhausärzte, über den Leistungsanspruch des Versicherten zu entscheiden];… weitere Nachweise für abweichende ältere Rechtsprechung bei Steege, aaO, S 519 f in Fußnote 8 ff; Schwerdtfeger, NZS 1998, 49, 50 und 97, 101 [allerdings mit der Einschränkung, dass der maßgebliche rechtliche Rahmen nicht verlassen und Leistungen "jenseits der Bandbreite der 'offenen Wertungen' des § 12 SGB V" nicht erbracht werden dürften]; vgl auch Pilz, NZS 2003, 350, 352 ff).

• BSG, 12.11.1985 - 3 RK 45/83

  Krankenhauspflege - Notwendigkeit von Krankenhauspflege - Beweisanforderung - …
• BGH, 10.07.1996 - IV ZR 133/95

  Der BGH zur medizinisch notwendigen Heilbehandlung von AIDS
• BSG, 08.11.2005 - B 1 KR 30/04 R

  Krankenversicherung - rückwirkender Anspruch auf Krankengeld bei fehlerhafter …
• BSG, 08.11.2005 - B 1 KR 27/04 R

  Krankenversicherung - Leistungsdauer des Krankengeldes - Dreijahreszeitraum - …
• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - …
• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …
• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …
• BSG, 27.09.2005 - B 1 KR 6/04 R

  Krankenversicherung - Leistungspflicht - Arzneimittel Verkehrsfähigkeit - …
• BSG, 05.07.1995 - 1 RK 6/95

  Leistungspflicht der Krankenkassen bei Drogensubstitution für Heroinabhängige, …
• BSG, 06.10.1999 - B 1 KR 13/97 R

  Keine Kostenübernahme eines Amalgamaustausches wegen unklarer gesundheitlicher …
• BGH, 13.02.2001 - VI ZR 34/00

  Einhaltung des medizinischen Standards
• BSG, 08.02.2000 - B 1 KR 18/99 B

  Kostenerstattung bei fehlerhaften Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und …
• BSG, 09.10.2001 - B 1 KR 26/99 R

  Krankenversicherung - Auslandsbehandlung - Gemeinschaftsrecht - …
• BSG, 18.05.1989 - 6 RKa 10/88

  Überprüfung der Notwendigkeit einer geplanten Zahnersatz-Maßnahmen durch die …
• BSG, 13.10.1992 - 4 RA 24/91

  Fremdrenten - Osteuropa - Revision - Tatsachenfeststellungen - Selbständig …
• BSG, 11.10.1988 - 8 RK 20/87

  Stationäre Krankenhausbehandlung - Bewilligung - Kassenärztliche Verordnung - …
• BSG, 12.12.1979 - 3 RK 13/79

  Krankenhausaufenthalt - Kostenübernahme durch die Krankenkasse - Geeigneter …
• BSG, 10.10.1978 - 3 RK 81/77
• BGH, 09.05.2000 - VI ZR 173/99

  Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
• BSG, 28.01.1999 - B 3 KR 4/98 R

  Krankenversicherung - Umfang der häuslichen Krankenpflege - Zusammenhang zwischen …
• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …
• BSG, 11.04.2002 - B 3 KR 24/01 R

  Revisionsverfahren - gleichzeitige Geltendmachung - Erstattungsanspruch wegen …
• BSG, 21.11.1991 - 3 RK 32/89

  Zulässigkeit der Klage einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger auf …
• BSG, 07.07.2005 - B 3 KR 40/04 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Zahlungsverpflichtung für Behandlungskosten - …
• BSG, 23.04.1996 - 1 RK 20/95

  Krankenhausbehandlung als Sachleistung in der Krankenversicherung

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• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 13/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Anspruch auf Vergütung stationärer …

  Der Anspruch auf Krankenhauspflege setzt weder den Einsatz all dieser Mittel voraus, noch genügt die Erforderlichkeit lediglich eines der Mittel (vgl BSG Beschluss vom 4.4.2006 - B 1 KR 32/04 R - juris RdNr 18;… vgl auch BSGE 94, 139 = SozR 4-2500 § 112 Nr. 4, RdNr 12 mwN;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18).
• BSG, 08.09.2015 - B 1 KR 36/14 R

  Krankenversicherung - rechtlich unselbstständige Eigeneinrichtung einer …

  Sie sind keine Beauftragten der GKV iS des § 299 StGB und erst recht keine Amtsträger iS des § 11 Abs. 1 Nr. 2 Buchst c StGB (…vgl BSG Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 35/13 R - Juris RdNr 29, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 291a Nr. 1 vorgesehen, unter Hinweis auf BGH <Großer Senat> Beschluss vom 29.3.2012 - GSSt 2/11 - BGHSt 57, 202, RdNr 8 ff). Sie übernehmen auch nicht als Beliehene im Subordinationsverhältnis Verwaltungsaufgaben der KKn (vgl BSG Beschluss vom 4.4.2006 - B 1 KR 32/04 R - GesR 2006, 472 RdNr 34 mwN;… BSG Großer Senat BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 28 mwN).
• LSG Sachsen, 30.05.2017 - L 1 KR 244/16

  Keine Kostenübernahme für stationäre Chemotherapie

  Insoweit findet sich auch in der Gesetzesbegründung die Erwägung, dass ambulante Behandlungen "preisgünstig" seien (…BT-Drs. 11/2237, S. 177; vgl. ferner BSG, Beschluss vom 4. April 2006 - B 1 KR 32/04 R - juris Rn. 35: stationäre Behandlungen seien "typischerweise finanziell aufwändiger").

• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2021 - L 16 KR 414/20

  Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung; Erforderlichkeit einer …

  Andere Unterbringungsgründe wie Pflegebedürftigkeit (BSG vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R - juris RdNr 21 - BSGE 94, 161) oder allgemeine soziale, humanitäre oder familiäre Gründe (BSG vom 24. Januar 1990 - 3 RK 7/89 - juris RdNr 10) reichen selbst dann nicht aus, wenn sie auf eine Krankheit zurückzuführen sind (BSG vom 04. April 2006 - B 1 KR 32/04 R - juris RdNr 18).
• SG Rostock, 24.06.2020 - S 17 KR 431/17

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses - …

  Deutlich wurde bislang allenfalls, dass insoweit besondere Prüfpflichten gelten (vgl. BSG, Beschluss vom 04. April 2006 - B 1 KR 32/04 R -, Rn. 35, juris;… vgl. auch Noftz in: Hauck/Noftz, SGB, 07/19, § 39 SGB V, Rn. 106;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 39 SGB V, Rn. 81, juris; etwas zurückhaltender BSG…, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 -, BSGE 99, 111-122, SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, Rn. 29, juris).
• LSG Rheinland-Pfalz, 05.04.2007 - L 5 KR 201/06

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Behandlung mit einem nicht zugelassenen …

  Im Übrigen genüge die Vertretbarkeit einer stationären Behandlung nicht; vielmehr müsse diese notwendig sein (Hinweis auf Vorlagebeschluss des 1. Senats des BSG 4.4.2006 - B 1 KR 32/04 R).

  Ob ein Anspruch des Krankenhauses lediglich bei objektiver Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung besteht (so der 1. Senat des BSG, Beschluss v 4.4.2006 - B 1 KR 32/04 R, juris) oder ob die Beurteilung des Krankenhausarztes nur aus ex-ante-Sicht vertretbar sein muss, um einen Zahlungsanspruch des Krankenhauses zu begründen (so der 3. Senat des BSG, zB 7.7.2005 - B 3 KR 40/04 R), kann vorliegend offen bleiben.

• LSG Sachsen, 17.05.2023 - L 1 KR 238/19

  Krankenversicherung; Abrechnungsverhältnis; begründete Zweifel; …

  Nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V besteht die Verpflichtung der Krankenkasse, ein unklares Leistungsgeschehen durch den MD prüfen zu lassen (vgl. BSG, Beschluss vom 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R - juris Rn. 34 f.), bereits "bei Erbringung" der Leistung und nicht erst im Rahmen der Abrechnungsprüfung (…Bockholdt in: Hauck/Noftz SGB V, § 109 Rn. 185).
• SG Augsburg, 11.07.2006 - S 12 KR 43/06
  im Hinblick auf den Vorlagebeschluss des 1. Senats vom 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R das Verfahren auszusetzen.

  Das Gericht sah keine Veranlassung, das Verfahren im Hinblick auf den Vorlagebeschluss des 1. Senats des BSG vom 04.04.2006 (B 1 KR 32/04 R) auszusetzen.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 31.08.2022 - L 11 KR 556/20

  Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungen in der gesetzlichen …

  Rn. 64 Die Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung ist davon abhängig, dass die Behandlung primär dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl. § 27 Abs. 1 SGB V), und dass gerade bezogen auf zumindest eines dieser Behandlungsziele die besonderen Mittel eines Krankenhauses (apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und jederzeit präsenter bzw. rufbereiter Arzt) erforderlich sind (vgl. BSG, Beschluss vom 4. April 2006 - B 1 KR 32/04 R - juris, Rn. 18; vgl. insgesamt: BSG…, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 13/19 R - juris, Rn. 17ff.;… Wahl in: jurisPK-SGB V, 4. Auflage, § 39 Rn. 69 m.w.N.).
• LSG Nordrhein-Westfalen, 07.11.2024 - L 16 KR 715/22
  Andere Unterbringungsgründe wie Pflegebedürftigkeit (BSG…, Urteil vom 16.02.2005 - B 1 KR 18/03 R -, Rn. 21, juris) oder allgemeine soziale, humanitäre oder familiäre Gründe (BSG…, Urteil vom 17.11.2015 - B 1 KR 20/15 R -, Rn. 11 f., juris;… Urteil vom 24.01.1990 - 3 RK 7/89 -, Rn. 10, juris) reichen selbst dann nicht aus, wenn sie auf eine Krankheit zurückzuführen sind (BSG, Urteil vom 04.04.2006 - B 1 KR 32/04 R -, Rn. 18, juris).
• LSG Sachsen-Anhalt, 30.06.2011 - L 4 KR 1/10
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.08.2006 - L 2 KR 73/04

  Krankenversicherung
• LSG Sachsen-Anhalt, 02.11.2011 - L 4 KR 8/10

  Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung - Prüfpflicht der Krankenkasse - …
• LG Münster, 21.02.2011 - 5 T 861/10

  Opferentschädigungsrente muss bei einer betreuten Person nicht i.R. ihres …
• LSG Schleswig-Holstein, 22.03.2006 - L 5 KR 160/04

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit - Vorausschau des …
• LSG Bayern, 26.06.2006 - L 2 U 264/02

  Folgen einer Unmöglichkeit der Zurücknahme eines rechtswidrigen Verwaltungsakts …
• LSG Bayern, 27.04.2006 - L 4 KR 230/03

  Kostenübernahme für eine vollstationäre Behandlung zur Heilung einer Tuberkulose; …
• LSG Hamburg, 30.08.2006 - L 1 KR 10/06

  Kostenübernahme für eine teilstationäre Behandlung sowie für zwei nachstationäre …
• BSG, 12.03.2007 - B 3 KR 39/06 B
• SG Düsseldorf, 22.08.2007 - S 45 (35,43) SO 196/05

  Sozialhilfe