Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
- Gesetzliche Krankenversicherung -

   Drittes Kapitel - Leistungen der Krankenversicherung (§§ 11 - 68c)   
   Fünfter Abschnitt - Leistungen bei Krankheit (§§ 27 - 52a)   
   Erster Titel - Krankenbehandlung (§§ 27 - 43c)   
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§ 37c Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (https://dejure.org/gesetze/SGB_V/37c.html)
§ 37c Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung -
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§ 37c
Außerklinische Intensivpflege

(1) 1Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben Anspruch auf außerklinische Intensivpflege. 2Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist. 3Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege umfasst die medizinische Behandlungspflege, die zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist, sowie eine Beratung durch die Krankenkasse, insbesondere zur Auswahl des geeigneten Leistungsorts nach Absatz 2. 4Die Leistung bedarf der Verordnung durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt, die oder der für die Versorgung dieser Versicherten besonders qualifiziert ist. 5Die verordnende Vertragsärztin oder der verordnende Vertragsarzt hat das Therapieziel mit dem Versicherten zu erörtern und individuell festzustellen, bei Bedarf unter Einbeziehung palliativmedizinischer Fachkompetenz. 6Bei Versicherten, die beatmet werden oder tracheotomiert sind, sind mit jeder Verordnung einer außerklinischen Intensivpflege das Potenzial zur Reduzierung der Beatmungszeit bis hin zur vollständigen Beatmungsentwöhnung und Dekanülierung sowie die zu deren Umsetzung notwendigen Maßnahmen zu erheben, zu dokumentieren und auf deren Umsetzung hinzuwirken. 7Zur Erhebung und Dokumentation nach Satz 6 sind auch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärztinnen oder Ärzte oder nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser berechtigt; sie nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. 8Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Oktober 2021 jeweils für Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres, für junge Volljährige, bei denen ein Krankheitsbild des Kinder- und Jugendalters weiterbesteht oder ein typisches Krankheitsbild des Kinder- und Jugendalters neu auftritt oder ein dem Kindesalter entsprechender psychomotorischer Entwicklungsstand vorliegt, und für volljährige Versicherte getrennt das Nähere zu Inhalt und Umfang der Leistungen sowie die Anforderungen

1. an den besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege nach Satz 2,
2. an die Zusammenarbeit der an der medizinischen und pflegerischen Versorgung beteiligten ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringer, insbesondere zur Sicherstellung der ärztlichen und pflegerischen Versorgungskontinuität und Versorgungskoordination,
3. an die Verordnung der Leistungen einschließlich des Verfahrens zur Feststellung des Therapieziels nach Satz 5 sowie des Verfahrens zur Erhebung und Dokumentation des Entwöhnungspotenzials bei Versicherten, die beatmet werden oder tracheotomiert sind und
4. an die besondere Qualifikation der Vertragsärztinnen oder Vertragsärzte, die die Leistung verordnen dürfen.

(2) 1Versicherte erhalten außerklinische Intensivpflege

1. in vollstationären Pflegeeinrichtungen, die Leistungen nach § 43 des Elften Buches erbringen,
2. in Einrichtungen im Sinne des § 43a Satz 1 in Verbindung mit § 71 Absatz 4 Nummer 1 des Elften Buches oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a Satz 3 in Verbindung mit § 71 Absatz 4 Nummer 3 des Elften Buches,
3. in einer Wohneinheit im Sinne des § 132l Absatz 5 Nummer 1 oder
4. in ihrem Haushalt oder in ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, in Schulen, Kindergärten und in Werkstätten für behinderte Menschen.

2Berechtigten Wünschen der Versicherten ist zu entsprechen. 3Hierbei ist zu prüfen, ob und wie die medizinische und pflegerische Versorgung am Ort der Leistung nach Satz 1 sichergestellt ist oder durch entsprechende Nachbesserungsmaßnahmen in angemessener Zeit sichergestellt werden kann; dabei sind die persönlichen, familiären und örtlichen Umstände zu berücksichtigen. 4Über die Nachbesserungsmaßnahmen nach Satz 3 schließt die Krankenkasse mit dem Versicherten eine Zielvereinbarung, an der sich nach Maßgabe des individuell festgestellten Bedarfs weitere Leistungsträger zu beteiligen haben. 5Zur Umsetzung der Zielvereinbarung schuldet die Krankenkasse nur Leistungen nach diesem Buch. 6Die Feststellung, ob die Voraussetzungen nach Absatz 1 und den Sätzen 1 bis 3 erfüllt sind, wird durch die Krankenkasse nach persönlicher Begutachtung des Versicherten am Leistungsort durch den Medizinischen Dienst getroffen. 7Die Krankenkasse hat ihre Feststellung jährlich zu überprüfen und hierzu eine persönliche Begutachtung des Medizinischen Dienstes zu veranlassen. 8Liegen der Krankenkasse Anhaltspunkte vor, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 und den Sätzen 1 bis 3 nicht mehr vorliegen, kann sie die Überprüfung nach Satz 7 zu einem früheren Zeitpunkt durchführen. 9Ist die Feststellung nach Satz 6 oder die Überprüfung nach den Sätzen 7 und 8 nicht möglich, weil der oder die Versicherte oder eine andere an den Wohnräumen berechtigte Person sein oder ihr Einverständnis zu der nach den Sätzen 6 bis 8 gebotenen Begutachtung durch den Medizinischen Dienst in den Wohnräumen nicht erteilt hat, so kann in den Fällen, in denen Leistungen der außerklinischen Intensivpflege an einem Leistungsort nach Satz 1 Nummer 3 oder Nummer 4 erbracht oder gewünscht werden, die Leistung an diesem Ort versagt und der oder die Versicherte auf Leistungen an einem Ort im Sinne des Satzes 1 Nummer 1 oder Nummer 2 verwiesen werden.

(3) 1Erfolgt die außerklinische Intensivpflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung, die Leistungen nach § 43 des Elften Buches erbringt, umfasst der Anspruch die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in der Einrichtung unter Anrechnung des Leistungsbetrags nach § 43 des Elften Buches, die betriebsnotwendigen Investitionskosten sowie die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung nach § 87 des Elften Buches. 2Entfällt der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege auf Grund einer Besserung des Gesundheitszustandes, sind die Leistungen nach Satz 1 für sechs Monate weiter zu gewähren, wenn eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des § 15 Absatz 3 Satz 4 Nummer 2 bis 5 des Elften Buches festgestellt ist. 3Die Krankenkassen können in ihrer Satzung bestimmen, dass die Leistungen nach Satz 1 unter den in Satz 2 genannten Voraussetzungen auch über den in Satz 2 genannten Zeitraum hinaus weitergewährt werden.

(4) 1Kann die Krankenkasse keine qualifizierte Pflegefachkraft für die außerklinische Intensivpflege stellen, sind dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Pflegefachkraft in angemessener Höhe zu erstatten. 2Die Möglichkeit der Leistungserbringung im Rahmen eines persönlichen Budgets nach § 2 Absatz 2 Satz 2, § 11 Absatz 1 Nummer 5 des Fünften Buches in Verbindung mit § 29 des Neunten Buches bleibt davon unberührt.

(5) 1Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung an die Krankenkasse den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag, begrenzt auf die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr. 2Versicherte, die außerklinische Intensivpflege an einem Leistungsort nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 erhalten und die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung an die Krankenkasse abweichend von Satz 1 den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertrage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten.

(6) 1Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt über das Bundesministerium für Gesundheit dem Deutschen Bundestag bis Ende des Jahres 2026 einen Bericht über die Erfahrungen mit der Umsetzung des Anspruchs auf außerklinische Intensivpflege vor. 2Darin sind insbesondere aufzuführen:

1. die Entwicklung der Anzahl der Leistungsfälle,
2. Angaben zur Leistungsdauer,
3. Angaben zum Leistungsort einschließlich Angaben zur Berücksichtigung von Wünschen der Versicherten,
4. Angaben zu Widerspruchsverfahren in Bezug auf die Leistungsbewilligung und deren Ergebnis sowie
5. Angaben zu Satzungsleistungen der Krankenkassen nach Absatz 3 Satz 3.
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Vorschrift eingefügt durch das Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz) vom 23.10.2020 (BGBl. I S. 2220), in Kraft getreten am 29.10.2020 Gesetzesbegründung verfügbar

Änderungsübersicht
InkrafttretenÄnderungsgesetzAusfertigungFundstelle
29.10.2020
Änderung
Vorherige Fassung und Synopse über buzer.de (öffnet in neuem Tab)
Änderung
Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz)23.10.2020BGBl. I S. 2220
§ 27Krankenbehandlung § 27aKünstliche Befruchtung § 27bZweitmeinung § 28Ärztliche und zahnärztliche Behandlung § 29Kieferorthopädische Behandlung § 30(weggefallen) § 30a(weggefallen) § 31Arznei-
und Verbandmittel, Verordnungs-
ermächtigung
§ 31aMedikationsplan § 31bReferenzdatenbank für Fertigarzneimittel § 31cBeleihung mit der Aufgabe der Referenzdatenbank für Fertigarzneimittel; Rechts- und Fachaufsicht über die Beliehene § 32Heilmittel § 33Hilfsmittel § 33aDigitale Gesundheits-
anwendungen
§ 34Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel § 35Festbeträge für Arznei- und Verbandmittel § 35aBewertung des Nutzens von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen, Verordnungs-
ermächtigung
§ 35bKosten-Nutzen-
Bewertung von Arzneimitteln
§ 35cZulassungs-
überschreitende Anwendung von Arzneimitteln
§ 36Festbeträge für Hilfsmittel § 37Häusliche Krankenpflege § 37aSoziotherapie § 37bSpezialisierte ambulante Palliativversorgung § 37cAußerklinische Intensivpflege § 38Haushaltshilfe § 39Krankenhaus-
behandlung
§ 39aStationäre und ambulante Hospizleistungen § 39bHospiz- und Palliativberatung durch die Krankenkassen § 39cKurzzeitpflege bei fehlender Pflegebedürftigkeit § 39dFörderung der Koordination in Hospiz- und Palliativnetzwerken durch einen Netzwerkkoordinator § 39eÜbergangspflege im Krankenhaus § 40Leistungen zur medizinischen Rehabilitation § 41Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter § 42Belastungserprobung und Arbeitstherapie § 43Ergänzende Leistungen zur Rehabilitation § 43aNichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen § 43bNichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfach-
behinderungen
§ 43cZahlungsweg

Rechtsprechung zu § 37c SGB V

3 Entscheidungen zu § 37c SGB V in unserer Datenbank:

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Querverweise

Auf § 37c SGB V verweisen folgende Vorschriften:

    Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) 
      Leistungen der Krankenversicherung
        Übersicht über die Leistungen
          § 11 (Leistungsarten)
        Leistungen bei Krankheit
          Krankenbehandlung
            § 37 (Häusliche Krankenpflege)
        Zuzahlungen, Belastungsgrenze
          § 61 (Zuzahlungen)
     
      Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
        Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern
          § 132l (Versorgung mit außerklinischer Intensivpflege, Verordnungsermächtigung)
     
      Medizinischer Dienst
        Aufgaben
          § 275 (Begutachtung und Beratung)
          § 275b (Durchführung und Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege und außerklinischen Intensivpflege durch den Medizinischen Dienst und Verordnungsermächtigung)
     
      Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz
        Informationsgrundlagen
          Informationsgrundlagen der Krankenkassen
            § 293 (Kennzeichen für Leistungsträger und Leistungserbringer)
        Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentransparenz
          Übermittlung von Leistungsdaten
            § 302 (Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer)
     
      Telematikinfrastruktur
        Gesellschaft für Telematik
          Aufgaben, Verfassung und Finanzierung der Gesellschaft für Telematik
            § 312 (Aufträge an die Gesellschaft für Telematik)
        Anwendungen der Telematikinfrastruktur
          Elektronische Patientenakte
            Angebot und Einrichtung der elektronischen Patientenakte
              § 341 (Elektronische Patientenakte)
          Übermittlung ärztlicher Verordnungen
            § 360 (Elektronische Übermittlung und Verarbeitung vertragsärztlicher elektronischer Verordnungen)
        Finanzierung und Kostenerstattung
          § 380 (Finanzierung der den Hebammen, Physiotherapeuten und anderen Heilmittelerbringern, Hilfsmittelerbringern, zahntechnischen Laboren, Erbringern von Soziotherapie nach § 37a sowie weiteren Leistungserbringern entstehenden Ausstattungs- und Betriebskosten)
    Elftes Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) 
      Leistungsberechtigter Personenkreis
        § 17 (Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund; Richtlinien der Pflegekassen)
     
      Leistungen der Pflegeversicherung
        Leistungen
          Leistungen bei häuslicher Pflege
            § 40 (Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen)
     
      Pflegevergütung
        Allgemeine Vorschriften
          § 82 (Finanzierung der Pflegeeinrichtungen)
        Vergütung der stationären Pflegeleistungen
          § 84 (Bemessungsgrundsätze)
     
      Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen
        § 114 (Qualitätsprüfungen)
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